午夜，一片寂静，窗外偶尔传来一两声汽车疾驰而过的呼啸声，忙碌的人们已沉浸在各自甜美的梦乡中。
这几天比较忙，病人多，事情杂，白天几乎没有休息的时间，晚上有时也加班到很晚。上床的时候感觉已是心力交瘁，一沾枕头就沉沉睡去。
正在睡梦中找不着南北的时候，刺耳的手机铃声突然响起。
我下意识地翻身起床，抓过手机一看，是一个老朋友的号码，我潜意识感觉到有紧要事情发生，睡意先自消了一半。
朋友很了解我的生活习惯。他知道，作为一个外科医生，工作是多么的繁忙，压力是多么的巨大，每天都满负荷地运转，还时不时的加班，体力和精力消耗大，休息时间就显得特别地宝贵。他知道我手机全天候开机，但他从来不会在休息时间打电话骚扰我。（打扰别人的休息形同谋杀，别再做残害医生的帮凶！）
今天这个时间点打电话过来，肯定不会是半夜失眠找人闲聊。
我按了接听键，电话那头立刻传来朋友焦急的声音，“我一个朋友刚刚把牙签吞进了肚子，医院赶，怎么办？是不是要做手术？要做手术我想你来做！”
朋友说话的语速很快，连珠炮般，听得出很着急，很紧张。
我一听有人把牙签吞进了肚子，昏沉的头脑像洗了把冷水脸陡然清醒过来，职业的敏感性让我意识到问题的严重性。
我想起曾经在网络上看到过一则类似的新闻。
有一年轻女子，喝饮料时不慎将一根牙签一起喝了下去，之后肚子一直隐隐作痛。一月后，医院就诊，医生进行CT检查，发现牙签已经穿透小肠刺入腹壁，于是不得不施行手术才将牙签取出。
01
牙签，俗称“剔牙棒”，英文称Toothpick，一端或两端削尖，长约5-6厘米不等，通常由木签、竹签制成，高档一点的也有使用象牙或鱼骨制成。牙签的用途，有人用来做装饰，有人用来做收藏，但更多的是被用来剔牙缝，或叼在嘴里装酷，或放在饮料中做标记。
消化道是一条起自口腔，终至肛门的肌性管道，中间依次经过咽喉、食道、胃、十二指肠、空肠、回肠、回盲瓣、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠。十二指肠、空肠、回肠合称小肠；盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠合称大肠。
小肠长约4-6米不等，直径自近及远逐渐变细，十二指肠直径3-4厘米，空肠2-3厘米，回肠1.5-2.5厘米，有食糜通过时肠管可适当扩张，但除非梗阻情况，一般不会超过4-5厘米；没有内容物时，肠腔多呈虚合状态。
自口腔至肛门，消化道有几个相对狭窄的部位，咽喉、贲门、幽门、回盲瓣、肛门，起限制内容物过快速通过，和阻止内容物反流的作用。
02
牙签自口腔和着食物或饮料顺着食道通过贲门进入胃后，一般会在胃腔内随食物作短暂停留。因为胃分泌的消化液对竹签或木签基本没有作用，所以在消化过程中，食物可以被降解，但牙签还是完好无损。而且，在食物消化的过程中，牙签也随着不停地翻转运动。
幸运一点的，牙签的尖端扎入胃壁，牙签就固定了下来。因为胃壁肌层厚，除非牙签的尖端特别地锐利，扎得很深，一般不会一下子引起穿孔，只会在局部形成慢性的炎症，出现持续的隐痛不适和消化不良症状；就像皮肤扎入木屑或篾片等异物一样，不会引起很大的问题，但会导致反反复复、经久不愈的疼痛不适。
更不幸的，牙签在不停地翻转运动中，有那么一刻突然“天地作美”、“人品爆发”，姿势凑巧，牙签的长轴顺着食物流一下子通过幽门，向肠腔更细、肠壁更薄的小肠进发。
由于牙签的长度远远超过小肠的直径，加之小肠多呈曲折回转状态，牙签要想顺利通过这长达数米的幽深管道几乎不可能。即使侥幸能到达小肠末端，也万难通过回盲瓣的阻碍。
于是，几乎不可避免地，牙签的尖端在小肠蠕动波收缩挤压下，扎进菲薄的小肠壁，越扎越深，然后穿透，引起肠穿孔。
在这个过程中，随着扎入的深度越来越深，患者的症状越来越严重，当出现肠穿孔的时候，手术就不可避免。
03
如果说有什么防治牙签造成损伤的妙招，最好的办法就是，剔牙缝的时候不要把牙签当成口香糖反复咀嚼把玩，喝水饮酒的时候看清杯中物不要急于一饮而尽。
经久玩火必将引起自焚，不良习惯终将让你买单。
牙签虽小，但一旦入肚，引起的事儿绝对不小。
如果说牙签入肚后，想尽可能的降低损害，最佳的处置办法就是，趁牙签还在胃里停留的时候，赶紧做胃镜检查，在胃镜直视下，通过抓钳，把它取出来。
千万不能催吐！
人们在误食异物后，第一反应就是伸手抠进咽喉，诱发呕吐反应，希望把吃进去的东西，通过呕吐的方式吐出来。
这种做法对误食某些液体或表面光滑的物体可能不失为一种应急的举措，但是对棱角锐利或尖端锋利的物体万万使不得。因为在呕吐的过程中，在肌肉强大的痉挛性收缩作用下，异物的棱角或尖端会划破消化道粘膜甚至刺穿食管壁导致不可收拾的大出血等紧急状况发生。
对于一个失误来说，避免失误诱发悲剧的最好办法就是，阻止下一个失误的发生。
已经误吞了牙签，而这个牙签又不可能通过作呕从原路吐出或通过排泄从肛门排出，控制损害的第一要务是尽快行胃镜检查。
04
意识到事态的严重和状况的紧急，我叮嘱朋友看住患者，千万不能让他喝水吃东西，一是避免食物入胃后把牙签推得更远，二是防止做胃镜时恶心呕吐引起返流误吸。
同时，我立马打电话给内镜室医生联系做胃镜。
时值午夜，内镜值班医生正在酣睡。我再三向对方致歉，抱歉打扰了对方的休息，紧接着表明半夜打电话的来意。
从内镜医生语气的变化可以听出，他的睡意已经被我介绍的病情赶得一干二净。
没得说，救人如救火。内镜医生同我的意见不谋而合，急诊做胃镜，他马上着手准备。同时，他又跟我提了一个要求。
05
胃镜检查属于侵入性操作，尤其是镜身通过咽喉时会引起极大的不适，很多病人会有呕吐反应，甚至下意识的扭动和反抗行为。这种自主、不自主的抵抗动作会增加检查的难度，并可能导致并发症的发生。
为了减轻病人的不适，增加检查的配合效果，临床上有一种“无痛胃镜”的技术，即先通过静脉给予一定剂量的短效麻醉剂，帮助患者迅速进入镇静、睡眠状态，在毫无知觉中完成胃镜检查，在检查完毕后迅速苏醒。
但无痛胃镜有些检查禁忌，比如镇静或麻醉药物过敏者，不能使用相应的药物，使用其他麻醉剂的风险也加大；比如胃潴留或饱胀胃，胃内容物较多，在麻醉状态下，一旦有恶心呕吐反应，极易导致呼吸道的返流误吸。
内镜医生提议，要通过胃镜取牙签可以，但是患者要镇静麻醉。因为夹取异物是精细操作，如果患者配合不好，在抓取的时候，在取出的过程中，异物的尖端极易刺穿胃壁食管壁，导致意外情况的发生。
而，要镇静麻醉做无痛胃镜，就必须麻醉医生在场。
救人要紧，也管不了会不会影响对方的休息。我立马拨通了麻醉科值班医生的电话请求帮忙，值班医师跟我也熟，他一口应承，没问题。
听到对方爽快的应答，一阵感激涌上心头，暗自庆幸幸好平时为人处世低调和气、乐善好施，与医院各科室的同事都有一定交情。有求于人的时候，对方也乐于伸手帮忙。
虽然，医院各科室的当班值班医生，遇到紧急情况时都有救助的职责，但是，到达及不及时、心情乐不乐意、态度友不友好，多少会有些差别。
人都是感情动物，你平时与人为善，对人谦和，人家也会投桃报李，友善相待。你平时对人恶语相向，总是一副苦瓜脸，有求他人的时候，对方可能也会冷眼相对，把苦瓜脸甩还给你。
06
有了内镜医生、麻醉医生的倾情相助，主要急救人员已经到位，抢救能否成功，很大程度上要取决于病的因素，或者说“命”的因素，就看病人运气好不好了。
运气好，牙签还留在胃腔，可以通过胃镜一举取出，化险为夷；运气不好，牙签进入小肠，胃镜够不着的话，多半就需要诉诸手术，大动干戈了。
为了应对胃镜取出失败或是出现并发症的万一情况，我又联系了急诊科值班医生，叮嘱对方给患者做一些基本的检查和术前评估，以防一旦需要中转手术时不会手忙脚乱。
几个电话下来，我睡意已无，干脆起来坐在沙发上，一边等待朋友的消息，一边在思考下一步的应对。
07
我在想，如果万一需要手术，我该怎么办？
对方是我朋友的朋友，也即是我的朋友，我不仅要保证手术的绝对成功，还要保证手术的绝对质量，要最小的创伤，最低的花费，最少的并发症，最快速的恢复。如果搞砸了，不但辜负朋友的信任，也难有颜面再去面对朋友和朋友的朋友。
但是，取牙签的手术不像取其他异物的手术。最大的问题，就是牙签的定位问题。
牙签，通常是竹签或木签，X片上不显影；超声扫描也不显示；CT检查可能可以发现，但是如果扫描层面过宽，或者牙签刚好位于扫描层面的间隙，也可能会遗漏。而且，即使CT能够发现，也只能提供一个大致的参考，因为小肠是游离移动的，术前看到是位于左上腹，因为体位变动的原因，或者由于小肠蠕动，很可能会游移到右下腹。
如果是牙签扎到小肠壁还好一点，可以通过一节一节肠管慢慢地探查发现，看到肠壁针尖样的局限性隆起就可以找到，然后开个小口就可以把它取出。
如果牙签没有扎到肠壁，还位于肠腔内，那么就需要通过一段一段小肠慢慢地梳理、仔细地触摸来定位。如果患者肠壁厚，或者牙签过细，手感可能就不会那么的明显，这个过程可能就比较长，甚至到最后，都不能非常明显地触摸清楚。
08
如果小肠里的牙签找不到怎么办？有可能是还位于小肠里，只是隔着肠壁摸不清楚；也有可能是已经通过回盲瓣，进入结肠。
如果牙签确实已经通过小肠进入结肠，因为结肠的肠腔远远粗于小肠，理论上牙签自然排出的几率就增加很多，那还用不用通过手术去取？
但是，如果不通过手术取，让其随着粪便自然排出，会不会又在肛门口卡住？临床上见过太多的例子，好多鸡骨、鱼刺、枣核通过了小肠、结肠，在就要排出前却卡在了肛门口，扎在直肠壁上，引起反复的大便出血甚至肛瘘。
当然，既然已经上了手术台打开了肚子，就要争取最大可能的解决问题。手术中遗留的可能性越多，恢复中的不确定性也就越大，手术后的隐患也就会越多。消除不确定性、杜绝隐忧后患最好的办法就是揪出罪魁祸首，找到牙签，修补创伤。
触摸不清楚，那就切开肠壁进入肠腔看。
当然，不是把肠管全部剖开看，而是在肠壁上开个小口，用肠镜伸进去看，看到后再用抓钳把它取出，或者直接在牙签所在的位置切个小口把它取出。但是，这样做费时费力，而且在术中切开肠壁，行肠镜检查定然会增加腹腔污染的机会……
09
正当我在脑海中预设各种情况、预演各种场景时，手机收到一个短信，是朋友发来的，胃镜检查成功，牙签取出！
我顿时如释重负，长长嘘了一口气，警报解除，后半夜终于可以睡个好觉！
感谢内镜医生、感谢麻醉医生、感谢急诊医生，你们出色的表现挽救了我朋友的健康，也解除了我身上的包袱！向你们致敬！
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备注：基于真实故事改编。谨以此文献给长期合作的内镜室、麻醉科、急诊科、以及相关科室人员！
Dr春哥愿每个生命都被温柔以待！