导读
最难能可贵的是，在此案中法官主动质询，对案件进行分析、判决，判决时对整个案件分析。来源：医脉通作者：刘严本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。本案件篇幅较长，鉴定结论出具后患方、医方不认可，鉴定专家出庭接受质询，法官发函质询鉴定专家，医方申请专家辅助人出庭作证。最难能可贵的是，在此案中法官主动质询，对案件进行分析、判决，判决时对整个案件分析。最终，法官霸气推翻50%责任比例的鉴定结论，以5%责任比例判决。虽然庭审过程涉及内容特别多，但希望各位脉友能耐着性子看完，必定有些收获。案件回顾老年患者齐某，男性，于年9月13日因主诉“呕血2小时”医院急诊科就诊，行胃镜检查发现十二指肠球部球后多发溃疡，其中球前壁一个深大溃疡，中央见白苔，血凝块覆盖。球后较深溃疡，可见血管断端。钛夹夹闭。手术顺利，术后安返病房。入院诊断：消化道出血；失血性休克；腹痛：慢性胰腺炎？肺部感染？后患者在急诊科进行留观。9月15日，患者血色素有继续下降趋势，但胃管中无鲜血引流和黑便。外科会诊认为无急诊手术指征，前期重症胰腺炎，局部粘连重，手术不作首选止血方案。介入科会诊认为增强CT扫描未见造影剂外渗，暂无介入手术指征。9月28日，患者一般情况可，未诉特殊不适，1/3饭量。同患者及家属沟通病情，告知其逗留风险，建议入专科进一步治疗。下午患者坐轮椅就诊普内科门诊时突发意识丧失，头后仰，双眼向左凝视，伴尿失禁，无肢体抽搐、流涎等，测血压70/？mmHg，急送回留观，途中神志转清，呼之可应，症状持续1-2min。9月29日，下午患者突发意识丧失，患者家属诉有短暂颈部及四肢僵直，1分钟后僵直消失，伴尿失禁。考虑再次大出血可能，快速转急诊抢救室进一步补液，抑酸，积极抗休克治疗。BP59/41mmHg，HRbpm……?查体：E4V1M2，颈强直，双侧瞳孔4.5mm，对光反射迟钝……
?请消化科、内镜室会诊协助诊治。?向患者家属交待病情：患者病重，病情不稳定，有大出血止血困难、危及生命危险。?外科会诊：1.患者生命体征不稳定，一般情况尚差，急诊风险较高，死亡率高，术后预后极差，与家属充分交代预后。2.请消化内镜中心评估急诊胃镜指征，介入科会诊评估DSA指征。3.禁食水。4.外科随诊。?消化内科会诊：请示消化内镜医师：1.目前上消化道出血，休克，意识障碍，血压进行性下降，为内镜检查禁忌。2.需气管插管保护气道，纠正休克，维持生命体征稳定后，再考虑胃镜检查。3.内镜检查有出现心血管事件，不稳定再发出血风险，向家属充分交代风险……?介入科口头会诊：患者目前病情危重，生命体征不稳定，暂无介入指征。患者病情危重，血压不稳定，病情十分危重，予以机械通气，保证氧供，补液，血管活性药物使用，止血，输血等处理。期间反复与家属沟通，并告知病情危重，随时有心跳停止可能，家属表示理解。家属签字拒绝心外按压。积极稳定循环，止血，纠正贫血等处理。9月30日，患者心率、血压不能维持，患者临床死亡。患方认为，患者在9月29日突然病情加重，家属马上呼叫医生但医生置之不理，没有及时去看病人，且来的值班医生不会救治，耽误了患者宝贵的救治机会，造成患者死亡。要求医方赔偿医疗费.83元，住院伙食补助费元，误工费.2元，护理费.2元，营养费元，交通费元，住宿费元，死亡赔偿金元，丧葬费2元，亲属因奔丧产生的误工费元，亲属因奔丧产生的交通费元，鉴定费元，精神损害抚慰金元（共计约元）。图源：摄图网案件审理过程中，法院委托司法鉴定中心对本案进行了鉴定。鉴定中心出具鉴定意见，认为：（一）医方诊疗行为是否存在过错1.关于诊断及治疗（1）患者因“呕血2小时”于年9月13日入医方急诊科治疗，医方根据患者现病史、既往史、体格检查、辅助检查以及内镜检查、治疗情况，入院诊断“消化道出血、失血休克”成立，给予监护、吸氧、禁食水等对症治疗，告知风险后，急诊给予内镜止血治疗，符合消化道出血的急诊处理原则，医方不存在过错。（2）根据消化道出血的急诊处理原则，病情稳定后应针对病因治疗，防止再出血。本例系十二指肠球后巨大溃疡侵及血管导致的大出血。十二指肠球后溃疡，常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器，常并发大出血，年龄在50岁以上者，出血很难自止，内科治疗效果差，外科手术切除溃疡灶为防止再出血的最可靠措施。患者9月13日经内镜止血及对症治疗后，病情稳定，应给予外科手术治疗。医方未针对病因治疗，防止再出血，存在过错。（3）患者年9月29日再次出血并很快失血性休克，会诊认为内镜、介入治疗存在禁忌，但外科会诊意见认为急诊手术风险极高，应与家属充分交待预后，医方未与家属沟通行急诊外科手术治疗，存在过错。（4）审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，医方存在病历书写不规范之过错。2.关于死亡原因患者死亡后未进行尸体检验，故未取得确切的死亡原因，根据其就医相关病历材料病情的记载，分析（推断）认为：患者死亡原因符合十二指肠球部巨大溃疡再次大出血致失血性休克而死亡。（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小患者损害后果为死亡。本例患者数月前发生过“重型胰腺炎”，CT见局部组织结构不清晰，手术难度较高，早期手术也存在术后发生吻合口瘘、胰瘘等危及生命的并发症并最终死亡的风险，自身基础疾病的严重性和复杂性以及相应的诊疗风险也是影响患者最终结局的因素之一。但医方在患者病情稳定后，未针对病因治疗，防止再出血，使患者丧失了避免再次出血的机会；二次发生大出血以后未按照普外科意见进行处置，也使患者丧失了得到救治的机会。最终作出鉴定意见认为：医方在对患者的诊疗过程中存在过错。该过错使患者未能得到及时的必要的治疗，与患者最终的死亡之间存在一定因果关系，综合医方的过错、资质和该疾病特点以及自身因素等分析认为，因果关系原因力大小为同等。医方对鉴定意见不予认可，鉴定人出庭接受质询，并进行如下答复：1.一般溃疡保守治疗是可以治好的，但有一部分涉及多发大溃疡的，保守治疗效果不好，后期会选择切除，相关理论依据详见《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（年，南昌）》（以下简称《南昌指南》）和《协和急诊抢救手册》，故医方应在缓解期对患者进行手术。2.急诊科规定的留观期是1-7天，如果当时医方告知患者没有床位，住不进去院，患者坚持则由患者承担后果；医院称和患者沟通过择期手术但患者拒绝，病历中未见记录；医院的级别因素。法官就质询中所提到的相关问题，向鉴定中心发函，要求进一步对如下问题进行解释：1.患者在第一次大出血后进入病情稳定期，医方对患者进行抗溃疡药物治疗是否属于“针对病因治疗”？2.对消化道出血稳定期患者予以手术切除病灶，在临床实践中是否普遍？医院中应用概率多大？3.9月29日患者出现第二次大出血时，根据病历记载的患者体征，此时进行外科手术风险是高是低？鉴定中心向法院回函，答复称：1.抗溃疡药物治疗是针对十二指肠溃疡等治疗。本例十二指肠球部溃疡已侵袭血管，大出血的病因是被侵袭破坏的血管，预防被侵袭破坏的血管再次大出血才是本案的关键。疾病发展的不同阶段，主要病因也会发生变化。2.十二指肠球部溃疡大出血稳定期，预防再次出血等治疗可行介入或外科治疗，根据送鉴病历记载，介入科会诊认为没有介入指征，故该患者外科手术治疗是唯一可选方案，不是普遍不普遍和应用概率的问题。同时患者当时“稳定期”是有外科手术指征的。3.根据病历记载，外科会诊意见认为手术风险极高，死亡率高，预后极差。所以十二指肠球部溃疡大出血稳定期及时行针对病因治疗是关键。质询后，医方提交证据：1.《内科学》（人民卫生出版社年3月第8版），其中“消化道出血”一章记载：“非曲张静脉出血……止血措施主要有……（4）手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。”2.《外科学》（人民卫生出版社年3月第8版），其中“胃十二指肠疾病”一章记载：“胃十二指肠溃疡大出血……5.手术治疗约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。手术治疗的指征：①经积极非手术治疗无效者。②出血速度快，短期内出现休克症状者。③高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小。④地处偏远，无血库或血源者。⑤经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者。3.《急诊科诊疗常规》（人民卫生出版社年3月第2版），其中“消化系统急诊”一章记载：消化道大出血急诊手术治疗适用于：①内镜不能控制的动脉出血；②24小时内输血超过ml，经其他内科治疗不能控制的出血；③患者年龄超过50岁，有动脉硬化的动脉出血者；④恶性肿瘤大出血者。住院指征：1.经积极治疗仍有活动性出血者。2.病因不明者。3.多次反复出血，需进一步治疗者。4.《协和内科住院医师手册（第二版）》（中国协和医科大学出版社出版，年5月第二版），其中“静脉曲张性上消化道出血”部分记载“有创治疗：首选内镜，其他包括三腔两囊管、急诊TIPS、手术”。医方提交非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理：年欧洲胃肠道内镜协会指南介绍（以下简称欧洲指南），其中记载：“1.ESGE推荐对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者给予大剂量PPI治疗……（强烈推荐，高证据级别）……3.ESCG推荐对初次内镜止血成功者，若临床有证据表明再次出血可重复内镜检查，必要时内镜下止血治疗。第二次内镜下止血失败者，应考虑TAE或手术治疗。（强烈推荐，高证据级别）”。5.《急诊非静脉曲张性上消化道出血诊治——老问题，新观念，新指南，新解读》，其中记载：“根据我国具体情况，指南建议对于低危溃疡患者，可采用常规剂量PPI治疗……而对内镜止血后的高危患者……建议静脉给予大剂量PPI72h，并可适当延长疗程……”。6.《南昌指南》（中华内科杂志年2月第55卷第2期），其中记载“活动性出血的判断：判断出血有无停止对决定治疗措施极有帮助，若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足，提示出血停止”“手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗”。同时医方申请专家辅助人出庭作证。两位专家辅助人庭审证言如下：1.针对消化道出血患者，首先应以内镜处理为主，在内镜处理效果不明显后再考虑介入治疗和手术治疗。内镜治疗已经止血的情况下，二次出血是概率事件，没有指南规定此时是否需要实施外科手术及实施外科手术的时间，医院不能实施预防性手术。2.对患者实施手术需要同时考虑患者是否需要手术以及患者是否能够耐受手术两个方面的因素。在患者自身患有较重自身性疾病、营养不良等的情况下，外科手术的风险会远远高于内镜治疗。3.医生对患者的病情及治疗方案应当告知患者及家属，但没有规定必须书面告知，只有在患者及家属同意手术的情况下才会签署手术知情同意书。最终法院在判决书中指出：1.患方主张的医方开始抢救时间较晚，未及时进行气管插管、呼吸机辅助呼吸等抢救措施导致抢救不及时、不到位的过错均系患方自身分析、感悟，无事实及医学专业依据，故而患方相关的主张法院不予采信。其次病历书写不严谨与患者死亡之间无因果关系，非侵权责任法意义上的过错。对患方的该项主张法院不予支持。2.依据病历显示，患者9月13日进行内镜止血手术及其它的对症治疗至9月28日，患者未存在呕血、黑便，心率、血压等较为平稳，血色素有所升高。上述症状均可确认患者“病情稳定”，而不存活动性出血。这里注意到9月28日病程记录显示，患者当天1/3饭量，未诉特殊不适，并与患者家属沟通建议转入专科进一步治疗。但上午在就诊内科时突发意识丧失，在送回留观过程中神智转清，呼之可应，状态持续1-2分钟。9月29日病历记载，患者于17:23分突发意识丧失。两次意识丧失间隔24小时有余，如果28日的意识丧失即因为再次大出血所致，不可能在事后的24小时的时间至再次意识丧失中间无任何大出血的体征状态。故在29日17:23分患者意识丧失之前患者的病情确处于稳定状态，不存在“活动性出血”的情形。同时“活动性出血”与“急性出血”非同一医学概念，鉴定意见认为此时需要针对病应进行治疗即针对病灶进行外科手术治疗的判断依据是《南昌指南》中的针对“急性”出血的处置方法，系专业理论适用错误，故法院对鉴定报告中过错（2）的结论不予采信。3.年9月29日晚发生第二次大出血时具有手术指征，不存在手术禁忌症。虽然患者在大出血后迅速休克，查体“颈强直，双侧瞳孔4.5mm，对光反射迟钝”，此时行外科手术风险极高，死亡率高，预后极差。但上述情况下是否实施手术，选择权在患者家属。医方未提供证据证明其就手术的相关问题与患者家属进行了沟通并履行了告知义务，责任在医方。在此强调指出，手术及其危险、死亡率极高等等，不等同于不存在生存的机会，作为医者不能放弃哪怕是一丝一毫的生命存活的救助机会。唯一的特例是患者方坚持自行放弃。就医疗的“人文关怀”的实现，不仅仅是对患者本人，对生存机率很小的患者的家属亦存在“人文关怀”，这亦是构建和谐医患关系的基础人文理念之一。为此从强化医疗机构综合社会责任的角度，法院判定就医方存在的告知义务瑕疵的过错承担一定责任。故鉴定机构关于过错（3）的结论法院予以采信。4.根据鉴定意见，综合考虑患者的病情发展过程、手术难度、生存率等因素，法院认为患者的死亡结果主要原因应为其自身疾病转归所致，医方亦认可承担5%轻微责任，法院认为并无不妥。判决医方赔偿患方各项损失5万余元（精神损害抚慰金1万元），并承担鉴定费及专家出庭费用0元。老刘评案这一病例在临床上并不罕见，病情进展、结局基本上大同小异，其中的风险巨大。对于此案，老刘想说两个问题。1.急诊科处理专科患者，相关专科都不要该怎么办？消化道大出血患者的治疗可采取保守治疗、内镜治疗、介入治疗、外科手术治疗几种方式，涉及科室包括消化内科、介入科、普外科等多个专科。但对于一个老年、基础疾病较多、一般状态差、病情危重或复杂的消化道大出血患者，不论用哪种治疗方式，风险都是高的，预后都是差的，因此各科室都是非常“谨慎”的。于是，最终患者会一直滞留在急诊科，急诊科医生是无奈的，因为只有急诊科不能拒收、推诿患者。还有一种患者也在急诊常见，就是多发伤的患者，涉及多个专科，处理起来异常麻烦。有专家举例说，患者多发伤从每个专科看来可能都不见得需要紧急处理，观察来观察去，最终患者死亡了。急诊的MDT也倡导很多年了，但是在实际工作中到底执行得怎么样？患者是否都得到了快速、有效的救治？是不是能让患者最大获益？急诊医生遇到的难题是否得到了解决？医院见仁见智，老刘只能默默地心疼着医院的急诊科医生，真是太不容易了。该如何做？急诊科医生不能进行专科操作，专科不收的患者如果不能转出去只能“砸”在手里，除了及时“反复”请会诊、药物治疗、生命支持、积极抢救、上报领导、好好写病历、频繁告知病情并签字为证以外，也想不出还有什么可以做的了。2.医疗诉讼中要据理力争，不要放弃希望。医疗损害责任纠纷案件，法官多数会按照鉴定机构给出的鉴定意见判决。因为，大部分法官不懂医学，可能对于鉴定机构给出的鉴定意见不能充分领会。并且，鉴定机构一旦给出鉴定结论，无论如何质询、提出异议，鉴定机构都不会推翻自己的鉴定结论。本案中，医方不愧医院，在案件审理中充分发扬了“不抛弃、不放弃”的精神。当鉴定中心给出了同等责任（责任程度40%~60%，通常法院按照50%判决）的结论后，医方积极准备鉴定专家质询，向法庭提交各种支持自己论点的证据文献，请专家辅助人（一般为专业领域权威专家）出庭作证，为法官之后的判决提供了充足的证据。当然，负责审判这起案件的法官是某民事庭的庭长，对于审判医疗案件经验非常丰富。想必类似的案件算是判了很多了，如何衡量是非对错、公平正义，都有着自己的尺度。当面对医疗纠纷，希望每位医生都能积极地去看待，一方面全面分析诊疗过程，差缺补漏、总结经验；另一方面，收集有利于医方的证据，努力说服鉴定专家、法官。愤怒、抱怨、沮丧、推卸责任不能解决任何问题。如何解决医院急诊科面临的复杂问题？如何纠正急诊科处于的劣势地位？任重而道远……案件来自于北京法院审判信息网