文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8(6)：-.
作者：王博方1汪学艳1冯泽东1白琪1马延龄1王丹1刘小龙1李汛2陈昊3
作者单位：兰州大学第二临床医学院1；医院普通外科2；医院肿瘤外科 消化系统肿瘤重点实验室3
随着医疗技术的发展，胆管结石的治疗由最初的外科手术治疗，已逐渐被内镜技术所取代，ERCP成为治疗胆管结石的首要治疗方式。然而，由于胆管巨大结石的特殊性，传统的内镜或外科手术无法一次性对胆管巨大结石进行处理，笔者总结了胆管巨大结石治疗的各种处理方式，为患者的个性化治疗提供思路。
一、胆管巨大结石的定义
对于胆管巨大结石，国内外学者到目前为止并无统一的定义，文献中以结石直径≥1.2cm、1.5cm、2.0cm、3.0cm定义胆管巨大结石，但以直径≥1.5cm的结石定义为胆管巨大结石的文献报道为著。研究者发现胆总管结石直径1.5cm的患者，采用内镜十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）加上网篮取石基本可以解决问题，但结石直径≥1.5cm的患者，需借助其他辅助方法碎石后再取出，因此研究者将超声、上腹部CT或MRCP等影像学检查提示胆管结石较大，ERCP造影确定结石直径≥1.5cm定义为胆管巨大结石。还有学者采用多因素的方法，将直径≥1.5cm的结石且经EST仍不能取出的结石归类为胆管巨大结石。
二、内镜处理
1.EST：自年Kawai等首先采用EST治疗胆总管结石，大大提高了胆管结石的清除率。针对小结石，通过ERCP网篮即可取出结石，当结石的直径增大时，需要采用EST，通常1.2cm的结石行EST后容易取出，在取石过程中，随着乳头括约肌切口的增大，并发症发生率可能升高，取石的失败率就会增加。EST后可能出现结石嵌顿、胰腺炎、胆道出血和胆管炎等并发症。尽管随着结石的增大，结石一次取尽的成功率越低，但EST的应用已成为治疗胆管结石简便、有效的方法，总体上减少了外科手术治疗。
2.内镜机械碎石术（endoscopicmechanicallithotripsy，EML）：EST的应用增加了巨大结石经内镜取出的可能性，但随着结石的增大，单纯EST仍难以取出巨大结石或出现取石网篮嵌顿的危险，并发症和取石失败率随之增加，存在较多的局限性。对于直径≥1.5cm的胆管巨大结石，单纯使用普通取石网篮难以取出，EML的应用可使内镜下取出巨大结石得以实现，并且设备简单，疗效确切，EST联合EML取石成功率可达90%以上，且术后胆道疾病复发率仅为12%。EML常见并发症有出血、穿孔、急性胰腺炎、化脓性胆管炎及结石嵌顿等。
3.内镜下十二指肠乳头大球囊扩张术（endoscopicpapillarylargeballoondilation，EPLBD）：内镜下十二肠乳头球囊扩张术（endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD）是采用直径≤10mm的球囊扩张十二指肠乳头，既能保留乳头功能，又很少发生出血、穿孔等并发症，但仅用于胆管小结石。年，Ersoz等首先报道了采用EPLBD治疗胆管巨大结石患者，与EPBD不同的是，EPLBD采用的是15～20mm的大球囊，它可以更充分地扩张乳头开口，因此适用于较大结石的取石术。EST联合EPLBD术中，用球囊扩张术结合针刀切开，球囊扩张后，网篮取石，如结石大嵌顿于乳头部，可补作针刀切开，此方法可有效控制切开方向和深度，避免造成穿孔，是治疗胆总管结石安全有效的方法，特别适用于巨大结石的治疗。在胆管巨大结石患者中，EPLBD可以降低因乳头切开所导致的严重出血、穿孔、术后胰腺炎等并发症的发生率。Oh和Kim研究发现，EPLBD在胆管巨大结石患者中取石成功率、并发症发生率等方面均与EST、EPLBD联合EST等术式相当，但其操作相对更简单、操作次数更少。Stefanidis等研究报道，与EML联合EST相比，EPLBD联合EST的并发症发生率更低。胆总管巨大结石伴胆管显著扩张的患者应用EPLBD效果最好。而穿孔是EPLBD最严重的并发症，伴有胆总管末端狭窄的患者易发生穿孔，因此EPLBD不适用于该疾病的患者。
4.经口胆道子母镜或SpyGlass直视系统下激光碎石或液电碎石：子母镜是经口胆道镜（peroralcholedochofiberscope，POCS）的一种，又称为十二指肠镜辅助的胆胰管镜（duodenoscope-asistedcholangio-pancreatoscopy，DACP）。在胆道子母镜系统中，包括十二指肠镜（称作“母镜”）和专用的胆道镜（称作“子镜”），子镜可以通过母镜的活检孔引导至胆管内，通过子镜在胆道内进行碎石处理。传统的胆道子母镜需要两位内镜医师来操作，目前应用中仍有一些不足之处：（1）子镜视野狭小难以窥及全貌，外套蛇管易损伤。（2）只有上、下两个角度，方向调节受限。（3）子镜工作孔道较细，碎石导线进入后注水较困难。（4）缺乏子镜用取石网篮,清除肝内Ⅱ、Ⅲ级以上胆管结石仍较因难。庞勇等研究中亦是因为此原因导致右肝管嵌顿结石合并肝内胆管结石未能取净。随着技术的更新，美国波士顿公司开发的Spyglass直视观察系统具备4个方向的操作，同时拥有独立的冲洗管道，单人即可操作。
对于胆管巨大结石的处理，机械碎石是碎石的其中一种方法，但当机械碎石无法取出结石后，此时就需要采用激光碎石术（laserlithotripsy，LL）和液电碎石术（electrohydrauliclithotripsy，EHL）。而LL和EHL两种碎石术均需在胆道镜介导下进行。在胆道镜直视下操作LL可以避免对十二指肠壁的损伤。应用LL虽然效果较好，但使用不当时仍会出现胆道出血和胆漏等严重并发症。Hochberger等报道中，LL对胆管结石的清除率在64%～97%，部分患者需要多次碎石，但多数患者的胆管结石可一次碎石清除。它是采用双极探头在液体介质中放电来使结石破碎，从而达到碎石的目的。EHL的适应证包括胆管手术后残余结石、T管残余结石、胆道镜下胆管巨大结石、嵌顿的胆管结石、难以通过取石网篮套住的结石等。Farrell等报道对机械碎石失败的病例采用子母镜EHL，成功率为%。Hixson等报道经口EHL的成功率为77%～%，且并发症少。Arya等研究中EHL最终的结石清除率为90%。出血、胆管炎是EHL常见的并发症。LL和EHL均提高了胆管巨大结石的清除率。LL的优点是探头细，容易通过内镜的孔道，但探头更容易损坏，设备较贵。EHL设备相对便宜，但其产生的结石碎片往往更大，更容易出现胆管损伤。总之，子母镜利用LL或EHL治疗胆管巨大结石是一种安全有效的办法，已成为许多医疗中心碎石治疗的重要手段。
5.体外震波碎石（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）联合内镜取石：ESWL适用于EST后网篮及球囊取石失败的巨大胆总管结石患者、EST取石术后复发的胆总管结石患者、单发及初发的胆总管结石患者再次进行内镜治疗前。影响ESWL成功的因素为结石体积和结石构成成分。ESWL同样适用于解剖结构变异或紊乱的患者，如毕Ⅱ式胃大部分切除术后、Roux-en-Y术后的患者，这类患者的十二指肠乳头在内镜下难以找到，而ESWL较其他方法更适用于患者。ESWL的副作用主要为少量胆道出血、胆管炎、皮下淤血、心律失常、胆管阻塞以及胰腺炎，肺损伤、脾脏破裂、肾周血肿、肠穿孔等也可能出现。
6.内镜下鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）：对于胆管巨大结石，通过内镜的各种方式或患者基础状态差，不能取出巨大结石，或多发性结石、合并肝内外胆管结石、碎石较多不能一次取尽者，取石存在一定的风险。此时可行ENBD，在引流胆汁的同时还可使结石变小，有利于后续再次内镜取石，提高内镜治疗的成功率。
7.内镜下逆行胆管支架置入引流术（endoscopicretrogradebiliarystentplacementdrainage，ERBD）：随着人口老龄化，高龄患者各器官系统的功能下降，合并其他疾病，当胆总管结石伴梗阻发生时，此类患者一般情况较差，不能耐受手术、常规内镜下取石治疗及长时间取石操作，内科保守治疗效果欠佳的情况下，此时可采用ERBD，此方法通过支架的置入建立一个临时通道达到缓解症状、消除*疸的目的，且支架可在体内留置一段时间，较ENBD提高了患者生活质量。但支架在3～6个月易发生堵塞，支架置入后3个月支架堵塞发生率约30%，6个月后约70%。此时需重置新的内支架或设法使支架再通。何正在等认为，1次放置2根塑料支架的效果优于单根塑料支架，双支架还可利用支架间的缝隙起到大于双倍的引流作用。ERBD与ENBD同样不能完全解决结石存在的问题，只能缓解梗阻性*疸症状。当胆管巨大结石引起的急性化脓性胆管炎时，ERBD和ENBD均可起到解除梗阻、减轻症状的作用，为后续治疗赢得时间。然而，周利民等研究显示两者的后续治疗有很大的差别，ERBD可通过支架管研磨作用和胆汁的冲刷作用影响结石大小，其总的结石缩小率70%，但ENBD对结石大小的影响则缺少相关报道。无论是ENBD还是ERBD，均应该在患者纠正心肺功能或治疗基础疾病后，尽可尝试取石，以达到根治。
三、胆道镜取石
胆道镜是治疗肝内胆管结石有效的方法，但在遇到胆管内巨大结石或嵌顿结石、胆管狭窄、胆石太大、胆管过度弯曲等时，取石常常是困难的。胆道镜需联合其他方法以提高取石成功率。笔者比较不同取石方法的优劣势：
（1）活检钳碎石法最早应用于胆道镜取石中的碎石，但碎石速度太慢。
（2）微爆破碎石法效果虽好，但因爆破所用“炸药”的运输和贮存的限制，不能推广。
（3）LL对于胆道黏膜无损伤，碎石速度快，疗效好。但LL对设备要求较高，费用昂贵。
（4）EHL优点在于输出功率大，碎石效果确切，碎石时间短。EHL常有发热、胆道出血及腹泻等并发症。
（5）等离子碎石法碎石原理与EHL大致相同，碎石效果肯定，且安全易行，无严重并发症。
以上方法在术中采用胆道镜取石，当术后复发胆道结石且T管未拔除时，可采用术后胆道镜，避免二次手术，在T管引流8周后进行，拔出T管，经T管窦道插入胆道镜进行胆道取石，如一次不能取尽，冲洗胆道后，经窦道置入原型号T管，1～2周后再次取石。胆道镜的应用虽能解决胆管巨大结石的问题，但其手术时间长，术后并发症多，随着内镜技术的发展，其应用正逐渐减少。
四、手术治疗
当部分胆管巨大结石患者因其解剖变异，或病情急迫的情况下，内镜治疗时失败或无法采用内镜治疗时，为了患者能及时治疗，此时需手术治疗。手术治疗包括许多手术组合方式和不同的术式，微创时代很多人会选择采用腹腔镜手术，相比于开腹手术，腹腔镜手术术中出血量少，患者输血需求低，术后并发风险低，术后住院时间短，术后肠功能恢复时间短，但术中结石清除率、最终结石清除率、结石复发率两者差异无统计学意义。在腹腔镜与开腹胆总管取石一期缝合的临床比较中，腹腔镜手术具有术中出血少、术后首次下床活动时间早、术后疼痛轻、住院时间短、住院费用少等优势。
在腹腔镜手术下，一期缝合患者手术时间、术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复时间、引流管留置时间、胆汁引流量等指标均优于T管引流，总并发症发生率低于T管引流。此外，有报道显示腹腔镜经胆囊管取石手术时间、住院时间、住院费用、胆漏发生率、胆管狭窄发生率均优于腹腔镜联合胆总管切开取石。虽然通过内镜治疗胆管巨大结石越来越多，但手术治疗依然是外科医师的一把利剑。
五、中西医结合治疗
当胆管巨大结石或铸型结石，无法采用ERCP等碎石，患者及家属不愿意手术或患者条件不适于手术时，可采用其他方式，如经过鼻胆管注入中药溶解胆管巨大结石，待结石变小后，再次采用ERCP取石。中医应用排石汤，可使巨大的胆管结石排出，但因排石汤的利胆效应，可出现嵌顿，胆管内压增高可能导致胆道出血等并发症发生。
六、总结
胆管巨大结石处理方法较多，应遵循一定流程和个体化原则（图1）。如一次未能取尽者应放置鼻胆管引流，解除梗阻同时控制胆道感染，减轻胆道扩张，使胆道结石位置相对固定，不易在胆管内浮动，再行内镜治疗时可提高取石的成功率。而对于网篮套石、碎石困难的巨大结石，先行EST、EML、EPLBD、LL、EHL减小结石体积，再进行网篮取石。对于无法耐受长时间操作的老年患者和伴发病较多的患者，应把ENBD、ERBD作为初步治疗的选择。对于复杂、多发、巨大胆总管结石应联合应用内镜、外科手术、中医等方法，积极处理，以期成功碎石、取石。
来源：中华肝脏外科手术学
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