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TUhjnbcbe - 2021/9/7 15:38:00
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中国工程院李兆申院士说过:ERCP是所有内镜技术中最难的技术,是内镜技术“皇冠上的明珠”。ERCP的并发症不可能不发生,水平再高也不能%,所有教授都不敢说手术不发生并发症,我国ERCP并发症的发生率是7.92%,ERCP需要医生有自我奉献和自我牺牲的精神,只有ERCP医生自己才能体会到ERCP的酸甜苦辣。

子敬就近期遇到的一例ERCP并发症在国内多个ERCP群展开热烈讨论,整理分享如下:

病例介绍:老年男性,因“身目*染1周,排黑便2天”入院。上腹部增强CT及MRCP示:1、考虑胆总管下段壁稍增厚伴近端胆管扩张;2、胆囊多发结石、胆汁淤积。胃镜示:胃十二指肠复合性多发性溃疡(A2期)。血常规:白细胞13.1×10^12/L,血红蛋白91g/L。凝血四项:凝血酶原时间16.80S,直接胆红素umol/L,谷丙转氨酶61U/L,碱性磷酸酶U/L,谷氨酰转肽酶U/L,CA19-U/mL。

诊疗方案:患者无痛性*疸,皮肤瘙痒,影像学提示胆总管下段梗阻明确,考虑Ⅰ型胆管癌可能性大,因无病理依据,拟置入两枚胆道塑料支架解除胆道梗阻,如ERCP插管不成功,改平卧位,在PTCD引导下导丝会师。手术成功后,建议4-6个月需更换塑料支架,家属表示理解。

术前讨论:子敬把患者病例资料发到山东ERCP群讨论,请老师们指导诊断及手术操作注意事项。

山东贾教授:如果非得放金属,那就覆膜,但是不能压迫胆囊管开口,并且要交代可能移位以及需要定期更换。没有病理证实的情况下,一旦你放了裸支架,恰恰病人长期存活,反复支架梗阻合并胆道感染需要干预就麻烦了。如果不放金属支架。塑料支架确实是多根优于单根。但是第二根支架的植入不一定简单,如果狭窄很厉害的话,有可能需要先用探条扩张,贸然上支架可能送不上去。再就是乳头口也需要小切开,以便植入支架和防止乳头水肿并发胰腺炎。多支架植入,第一根支架植入一般问题不大,如植入手感不顺时,不要贸然上第二根,根据造影情况,可用切开刀通过阻力,评估胆道狭窄情况。必要时扩张探条先上,然后再考虑第二根支架植入。

湖南韩教授:首次干预,建议放塑料支架。因为影像就是影像,病理才是确诊依据。

石头哥(医院副院长张锎教授):?没有足够证据证明是恶性狭窄,不要轻易放置裸支架。建议查IgG4。金属裸支架和塑料支架,通畅时间比较虽然文献报道有差异,但我们都用国产支架,其实跟塑料支架没有明显差异。塑料支架基本都是4-6个月期间需要再干预。另外塑料支架可进可退,比裸支架具有更高战略意义。要按原则来,任何时候不要被患者家属思维干扰,这才有利于病人,医生也能立于不败之地,除非有确定证据是癌才放金属支架。

手术经过:这是憩室旁乳头。

切开刀带斑马导丝插管,导丝进了两次胰管,没注射造影剂,也没有置入胰管支架,向11点位轻轻挑起,导顺很顺进入肝内胆管,切开刀跟进,胆汁回抽不顺,费劲抽出有5ml浅绿色胆汁送细菌培养。

造影显示胆总管下段截断,距乳头口约5.5cm,胆总管上段及肝内胆管扩张。

沿导丝植入8.5Fr8cm塑料支架1枚,不到30分钟,结束手术。

术后病程变化:患者术后当晚出现恶心呕吐,腹痛、中度热等症状,查淀粉酶U/L,白细胞16.5×10^12/L,、CRPng/L,PCT2.1ng/ml,直接胆红素从术前升至umol/L,合并胰腺炎了,原因可能与术中导丝进了两次胰管有关。术后经过抗感染、抑酶等治疗,术后第四天体温逐渐降至正常,腹胀痛减轻,*疸不退,术中胆汁培养结果是肺炎克雷伯菌亚种,对大多抗菌素敏感。复查直接胆红素仍umol/L,复查CT提示:肝内胆管扩张程度减轻,肝内胆管及胆总管积气;急性胰腺炎新发,双侧胸腔积液并左肺压缩性不张;左肺炎症。

术后讨论问题:1、术中导丝进了两次胰管,没打造影剂也会触发胰腺炎?2、术后第四天患者症状有好转,胆道梗阻已解除,为啥胆红素下降不明显?子敬再次把患者病例资料发到山东等ERCP群讨论,请老师们分析和指导。

山东贾教授:术前术后CT对比,确实并发了胰腺炎。胆道有气体,无造影剂残留,说明胆道是通畅的。很多术后胰腺炎的发生就是那么奇妙,所有刺激乳头水肿或刺激胰管开口的操作,均可能并发胰腺炎。目前支架是通畅的,*疸消退需要时间。建议继续按胰腺炎处理,?禁饮食,抑酶、抑酸、补液、按药敏来用抗生素,如果恶心呕吐明显,上胃肠减压。如果腹胀,无肛门排气,为减轻腹胀,灌肠很有必要。还可以用芒硝腹部外敷,把芒硝压碎,装在棉布做的小枕包内。必要时输白蛋白,新鲜血浆支持治疗。ERCP充满不确定性,要对术后并发症有一定预见性,就算手术顺利,没进胰管的,也要注意预防术后并发症。如导丝进过胰管多次,建议置入5Fr胰管支架(导丝进了胰管,可利用导丝占据法插胆管,如果觉得胰管导丝碍事,可先把胰管支架放好,摆置远离胆管开口方向,再找胆管)。术后查淀粉酶,血象等生化指标,常规抑酶和使用抗菌素防治感染,注意观察有无腹痛等消化道症状,如果没问题第二天可停药。

本钢张教授:有些患者存在毛细胆管炎,减*是需要过程,患者术后发热考虑还是术中造影剂导致的胆管炎发热。

山东贾教授:三年前见过一个很类似的病例,术后治疗四周出院。肝门部胆管癌确实要慎重,导丝不能到达的地方,不能打造影,但是很多情况下把握不好,就算是预先回抽胆汁,照样会因引流不畅而继发感染。如果引流好,发烧的可能不大。?如果担心造影剂导致的胆管炎发热,可选择用空气造影,用CO2更安全,但造影效果没有造影剂好,很考验眼力。

石头哥(医院副院长张锎教授):??回顾此例ERCP过程,虽未亲见,但可再现:1,胆汁置换不多,色浅量少,说明既往胆道高压,泌胆功能损害严重。如此前提下多打一点造影剂,便可能形成一过性胆道高压,加剧肝损害和诱发术后胆管炎,发热。这类病例往往是术后*疸先升再降,退*效率低。这也是我术中建议放置鼻胆管作为通畅和观察的目的所在。胰腺炎的发生跟导丝进入胰管,无有效小切开乳头植入支架致乳头水肿,没有放置鼻胆管引流三重因素有关。虽然文献不切开置入支架不增加胰腺炎,但个人经验还是稍稍分流胰胆管更好,尤其是拟放金属支架前。

X教授:上个月底,我们遇到了一例ERCP术后大出血合并重症胰腺炎,患者是老年男性,胆总管结石,胆总管扩张不明显。

乳头小,一次性插管成功,导丝没有进入胰管,行乳头小切开,柱状球囊扩至10mm,取石顺利。

手术过程确认没出血,术后出现腹痛,当晚呕血,Hb降至80g/L,急诊入镜发现不是扩张的创面出血,是切口5点方向出血,用热止血钳小心翼翼的夹着那出血灶提起来电凝止血成功。

因并发重症胰腺炎,转ICU监护治疗。

现为术后40天,患者病情稳定,已经停所有输液,胰腺周围渗出仍在吸收中。并发重症胰腺炎的原因可能跟细胆管,术后出血有关。ERCP就是这样,感觉并发症防不胜防,不过还是轻症的并发症居多,重症的少见,术前沟通谈话很重要。

LF教授:经历过严重并发症的洗礼,才能成为高手-高手-高高手。我们以前做过一个血小板增高的,当时没出血,术后出血,内镜下止血,介入止血还是反复出血,后来止住了,确诊是血小板增多症。去年再发胆总管结石,这次不敢做ERCP了。

石头哥(医院副院长张锎教授):X主任说的这例可能变异血管出血,手术做多了,遇到并发症就会多,一般切口出血应该都好止。10年前我见过1个病例,第一天是5点位出血,第二天是3点位出血,第三天是1点位出血,连续三次进去止血。我做EST术后出血病例很少,二十年不到10例。延迟性出血以乳头局切常见,大都发生在5点位。

苏州Z教授:一根血管两个头,5点位出血挺多的,我见过6个出血,其中3个在5点。

山东曾教授:乳头扩张的时候,如果病人明显腹痛,以及加压后柱状球囊蜂腰仍然存在不容易扩开,这种胰腺炎发生的可能性很大。

山东贾教授:?小切大扩容易出血,全麻下的操作除了看柱状球囊的蜂腰,?还有助手推的手感也很重要。

T教授:ERCP并发症是不可避免的,不发生并发症,那是因为手术例数不够!不做ERCP可能没事,做了可能面临失败,甚至危险!我见过一例毕二式胃,普通内镜导丝能进入胆管,后来换12指肠镜取石,并发穿孔,后来手术抢救无效死亡的严重并发症。

l教授:?ERCP并发症,操作者需要有强大的心脏,去年我也穿了一例,折磨人那,还好,整好了。术后并发胰腺炎常见,胆管炎可能与造影剂打得太多或太快,支架引流不畅有关。我们上两周也发生一例术后胰腺炎,后来鼻胆管冲洗引流,胃肠减压,胆汁细菌培养(根据药敏选抗生素),生长抑素,补足液体,电解质,维生素;两周好了出院。

H教授:子敬讲了一个娓娓道来的故事,引出大家对ERCP并发症热烈的讨论,说明做ERCP操作者肯定要有强大的内心。我目前的经验是多例,曾并发重症胰腺炎1例,花了多W,毕II术后ERCP做穿孔过2例,胆道穿孔1例,术后出血5例,胆道感染更多例,术后需做PTCD补充穿刺胆道的1例,术后并发坏疽性胆囊炎的1例,十二指肠穿孔1例。

山东丁教授:ERCP术后胰腺炎的发生就是这么奇妙,感觉就象是化学反应,一触即发!有时尽管你手术做得非常漂亮,导丝碰一下胰管,有时甚至整个过程没有触及胰管,也并发胰腺炎。

后记:此例术后并发胆管炎,胰腺炎患者,经禁食,抑酶、抑酸、补液、抗感染,清洁灌肠,芒硝腹部外敷,输白蛋白,新鲜血浆等治疗。患者于术后第7天开始退*,精神胃纳好转,复查肝功等指标下降,术后第11天病情稳定出院。出院一周后随诊,患者精神胃正常,复查肝功等指标较术前下降显著。

子敬(医院潘新智)-09-22至-11-27理整。感谢山东、广东等ERCP群老师们积极参与讨论和指导。子敬学习印象较深内容如下:1、上面并发症病例告诉我们,ERCP并发症不可避免,如何做到把并发症降至最低,把并发症严重程降至最小,需要向石头哥(医院副院长张锎教授)等有万例以上丰富经验的高高手请教、学习,才能帮我绕过一些“坑”,或在“掉坑”后,帮我们拉起来。2、ERCP好多细节需要注意和重视,无论是切开还是扩张都要小心;平时要加强侧视镜控镜等基本功训练,术前要充分沟通,告知患者家属可能会出现出血、穿孔、胰腺炎等并发症;术中轻盈,精细,精准操作,一旦发生并发症,积极科学面对,解决问题。3、ERCP造影前要尽量多置换胆汁,以减轻胆道压力;如果带导丝抽吸费劲,可撤出导丝,从GW通道多抽一些胆汁出来再打造影剂。4、造影剂尽量稀释多一些,尽量少打,打慢一点,看清就行了。5、支架植入病例病例要常规小切开乳头,分流胰胆管,导丝一旦进胰管要尽量放胰管支架预防胰腺炎发生。5、全麻的操作除了看柱状球囊的蜂腰,?还有助手推的手感也很重要。等等,欢迎各位老师把自己遇到ERCP并发症防治心得补上。

声明:以上是子敬(医院潘新智)个人的学习笔记,如有错记、漏记、记录不完整等情况,纯属于本人问题,与讨论及指导老师无关。

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