方剑锋，鲁葆春，沈志宏．内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠壁内巨大血肿一例[J]．中华外科杂志，，57（8）：-．
内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠壁内巨大血肿一例
方剑锋 鲁葆春 沈志宏
｛医院 医院普外科｝
患者
女性，27岁，因"反复上腹痛伴皮肤瘙痒、尿色加深1个月余"于年8月18日入院。既往体健，2个月前因合并肝功能不全行剖宫产手术。体检：体温37℃，心率76次/min，呼吸18次/min，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）；巩膜*染，浅表淋巴结无肿大，双肺未及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，上腹部轻压痛，无反跳痛，未及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。入院后予抗炎护肝解痉对症治疗。腹部CT示胆总管结石，伴胆总管明显扩张，肝内胆管轻度扩张；胆囊结石，伴慢性胆囊炎。磁共振胰胆管成像示：胆总管囊肿，胆总管下端结石；肝内胆管明显扩张；胆囊底部结石。肝功能检查：ALT.7U/L，AST.7U/L，碱性磷酸酶.1U/L，γ-谷氨酰基转移酶.7U/L，总胆红素79.1μmol/L，直接胆红素54.4μmol/L，间接胆红素24.7μmol/L。诊断：胆总管囊肿，胆总管结石伴胆管炎，胆囊结石，胆囊炎，肝功能不全，*疸，剖宫产手术史。拟行手术治疗。因患者剖宫产后时间短，拒绝开腹手术，故与家属商议后，于8月31日先行内镜逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）+胆道内支架引流，拟3个月后再手术。术中导丝超选胆管、造影顺利，但因胆总管下段狭窄、乳头位置偏斜，支架置入困难，用8.5F胆道扩张探条扩张后，支架仍无法越过狭窄进入扩张胆管内，故在胆总管内越过狭窄放置长约12cm双α鼻胆管头端一根，一端位于乳头外。摄片见鼻胆管头端位置可，胆汁引出通畅。术中患者配合度差、呕吐频繁。术后12h患者诉腹部胀痛不适，伴恶心呕吐，为胆汁样物，量较多；24h后出现头晕，心率快，血压下降。复查血常规示：白细胞计数28.39×/L，中性粒细胞百分比87.8%，血红蛋白g/L，血细胞比容0.37，血小板计数×/L。腹部超声检查示肝内胆管轻度扩张伴积气，胆总管囊状扩张，腹腔积液。腹部CT示十二指肠壁间巨大血肿，盆腹腔积液（图1）。予补液扩容抗休克，多巴胺升压对症治疗，并于9月2日行急诊剖腹探查术。术中见腹腔内积血约ml，十二指肠全段壁内巨大血肿，张力高，球部及与空肠起始段连接处各有一处浆膜层破裂，内见血块，出血已止，十二指肠未见明显发黑坏死；胆总管明显扩张，张力高，内有结石。打开十二指肠Kocher切口后十二指肠后壁有活动性出血，予缝扎止血。胃内及空肠内未见积血。遂行腹腔血肿清除术+胆总管切开、T管引流术+胃空肠吻合术+腹腔引流术。手术顺利，术后转入ICU继续治疗。予亚胺培南西司他丁钠抗感染，生长抑素抑制消化液分泌，输血，补液抗休克，保持引流通畅。1个月后病情稳定出院，复查腹部CT示十二指肠壁内血肿明显好转，肠腔恢复通畅（图2）。图1 内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠壁内巨大血肿患者造影术后CT图像：1A示十二指肠球部壁内血肿（A示球部外侧壁内血肿向内压迫肠道，B示胆总管囊肿，C示胃腔）；1B示十二指肠降段壁内血肿（A示降段壁内外侧血肿压向内侧，B示十二指肠升部壁内血肿）；1C示十二指肠水平部壁内血肿（箭头所示为十二指肠黏膜）图2 内镜逆行胰胆管造影术后十二指肠壁内巨大血肿患者二次手术后CT图像：十二指肠各段（2A示十二指肠球部段，2B示十二指肠降段，2C示十二指肠水平段）壁内血肿明显吸收（箭头所示），邻近可见十二指肠肠腔讨论
十二指肠壁内血肿是一种少见病。其多由外伤引起，多发生于儿童[1]，也可继发于抗凝治疗、凝血功能异常、特发性血小板减少性紫癜等出血性疾病，由内镜检查和治疗所致极少，于ERCP术后发生更是鲜有报道。因其非肠壁黏膜层出血，临床上无呕血、黑便等表现。虽然局部血肿可引起十二指肠梗阻而出现腹痛、腹胀、呕吐胆汁样物等症状，但因ERCP术后此类症状十分普遍，多难以引起重视并行进一步检查，故早期诊断比较困难。文献报道，腹部CT增强扫描、MRI能够清晰地显示病变部位，对诊断有很大帮助[2,3]。超声检查简便无创，对诊断也能提供一定参考[4]。ERCP术后十二指肠壁内血肿的发生，可能与下列因素有关。（1）十二指肠的解剖位置相对固定，位于脊柱前方，管壁内有双重血供，肠壁黏膜及浆膜下有丰富的血管丛。（2）内镜操作过程中，不可避免地对肠壁造成一定程度的挤压，甚至是滑移、摩擦，导致肠壁内血管破裂出血，发生血肿。（3）术中的暴力操作，包括切开刀使用、导丝穿刺、造影剂注射，都会导致十二指肠壁内出血、血肿。（4）术中患者频繁呕吐使肠腔蠕动增加，腔内泡沫增多，影响镜身稳定及操作，造成肠壁损伤。十二指肠壁内血肿一旦诊断明确，首先应采用非手术治疗[5,6]。十二指肠各段分别由不同的动脉供血，应早期行腹部CT增强扫描明确血肿位置、出血血管分支，如血肿较小，可暂时保守治疗，如禁食、胃肠减压、生长抑素抑制消化液分泌、抗菌药物预防感染及止血对症治疗。如血肿增大迅速，或CT可见造影剂外溢，建议予急诊数字减影血管造影+局部栓塞或止血药注射。如并发血肿破溃、腹腔内出血、休克，栓塞效果不佳或不具备血管栓塞条件时需及时手术。本例患者尽管诊断较晚，但及时行手术探查+出血点缝扎+胆道外引流后，取得了满意的效果。通过救治本例患者，我们有以下体会。（1）ERCP术前应严格把握适应证：胆总管囊肿首选囊肿切除治疗，但本例患者产后时间短，且合并胆管结石、胆管炎、肝功能不全，拟先胆道内支架引流后，再择期手术，适应证明确。内镜下十二指肠乳头切开术、内镜下鼻胆管引流、内镜下胆道内支架引流等均已有在儿童胆总管囊肿病例中应用的报道[7,8]。（2）术中操作应轻柔，避免暴力：尤其是对于乳头位置不佳、胆管下段狭窄、患者呕吐频繁、配合度差的患者，应及时做出相应处理。如术中追加镇静剂剂量，或改为静脉麻醉下进行操作；更改手术方案、减少操作步骤、时间；甚至及时停止操作，避免穿孔等不必要的风险。（3）术后加强管理：十二指肠壁内血肿形成后，因其位于腹膜后，并且黏膜、浆膜完整，血肿会逐渐增大，甚至可出现巨大血肿并破溃。因其病变缺乏特异性症状和体征，早期亦无明显腹膜炎或内出血症状，故诊断困难。如有怀疑，应及时行腹部超声、CT增强扫描或MRI明确诊断，并积极处理。参考文献
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[2]王小蓉，徐飞荣，王营营,等.十二指肠血肿的多层螺旋CT诊断价值[J].中国医学影像学杂志,,20(6):-.DOI:10./j.issn.-..06..
[3]李钱程，张欣贤，郝向东,等.儿童腹部钝性损伤致十二指肠肠壁血肿CT和MRI表现[J].医学影像学杂志,,27(11):-.
[4]杨晓云，田晖，张悦娜.十二指肠血肿超声表现1例[J].中华超声影像学杂志,,27(3):.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
[5]陈红，向波，李福玉,等.儿童外伤所致单纯性十二指肠壁内血肿的诊治经验[J].临床小儿外科杂志,,15(1):94-96.DOI:10./j.issn.-..01..
[6]杜勇，陈新，林秀清,等.内镜治疗致十二指肠壁血肿一例[J].中华消化杂志,,37(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
[7]Y?ld?r?mAE,AltunR,OcalS,etal.ThesafetyandefficacyofERCPinthepediatricpopulationwithstandardscopes:doessizereallymatter?[J].Springerplus,,5:.DOI:10./s---9.
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题图viaNinaDzyvulska
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