外科大病历
外科疾病：
1.肝脏外科:肝癌，肝血管瘤，肝囊肿，肝脓肿，肝包虫病，肝占位性病变，肝硬化及门静脉高压症。2.胆道外科：胆囊癌，胆管癌，胆囊结石，肝内外胆管结石，胆囊炎，胆管炎，胆管扩张症及梗阻性*疸等。3.胰腺外科：胰腺肿瘤，胰腺癌，胰腺囊肿，胰腺炎，胰腺内分泌肿瘤，异位胰腺。4.胃肠外科：胃肿瘤，胃息肉，胃溃疡，胃穿孔，消化道穿孔或破裂，十二指肠肿瘤，小肠肿瘤，胃肠道间质瘤，胃癌，结肠癌，直肠癌，肛管癌，结直肠息肉。5.甲乳外科：甲状腺癌，甲状腺腺瘤，结节性甲状腺肿，桥本甲状腺炎，亚甲炎，乳腺癌，乳腺纤维瘤，乳腺肉瘤，乳腺增生，乳腺炎，乳腺脓肿等。6:血管外科：大隐静脉曲张，脉管炎，血栓性静脉炎。7.腹壁外科:腹股沟疝，腹壁疝，腹壁切口疝，股疝。8.急腹症外科：肠梗阻，肠扭转，胃肠穿孔，腹膜炎，肝脾破裂，急性阑尾炎，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎及消化道出血。9.腹膜后肿瘤外科:腹盆腔肿瘤，腹膜后肿瘤，腹腔及腹膜后占位。10.体表肿瘤:皮脂腺囊肿，脂肪瘤，痣，皮肤占位病变，淋巴结肿大。11.小儿常见外科疾病及藏毛窦等罕见病，特殊病和普外科常见病及良恶性肿瘤的诊断及腹腔镜下微创手术治疗。
主诉：20字以内，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，缓解方式等。有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。）做过何种检查及结果。患者自发病以来，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史：平素身体健康状况，否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史，否认“高血压”病史（时间、治疗及控制情况）、否认“糖尿病”病史，否认“心脏病”病史，否认“脑血管疾病”病史，否认输血史，无献血史，无手术、外伤史（何时、何地及治疗情况），否认药物过敏史（过敏表现，缓解方式），否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾：
呼吸系统：无慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，无肾*性药物应用，造血系统：无苍白、乏力等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：生长于原籍，文化程度，无外地长期居住史（地点及居住年限），无疫区、疫水接触史，无工业粉尘、*物、放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律，否认吸*史、否认吸烟史，（多少年，每日多少支，戒烟多年）否认饮酒史，（饮酒多年，每日饮酒折合酒精约多少g）否认冶游史。
婚姻史：
月经生育史：月经来潮，--------，月经量中等，无凝血块，无痛经。（中度痛经，是否影响日常活动）孕—产---，6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴，无流产、死产、难产，育有----子女。
家族史：父亲体健，（曾患疾病及治愈情况；去世原因，年龄）母亲体健，1兄体健，1子体健，家族无遗传病病史。
体格检查
T：**P：**R：**BP：**W:**
一般状况：发育正常，营养良好，神志清楚,自主体位,无慢性病容/面容痛苦,表情自如,查体合作。
皮肤黏膜：皮肤弹性正常，皮温可，颜色正常，无皮疹，未见皮下出血，未见皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌，无瘢痕、溃疡，毛发正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结（耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上）上肢淋巴结（腋窝淋巴结（尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上淋巴结）下肢淋巴结（腹股沟淋巴结（上群、下群）腘窝淋巴结）注意顺序！！！发现肿大时，注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等
头颅及器官：
头颅：大小正常，形状正常，无肿块，无压痛，无瘢痕，头发浓密，分布均匀。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，上睑无下垂。眼球无突出，运动自如。结膜无充血，巩膜无*染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径为3mm。对光反射正常。辐辏反射正常。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：鼻无畸形，无分泌物，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲、无穿孔，鼻窦无压痛。口腔：口腔无异味，无张口呼吸，口唇红润，无龋齿、义齿、残根，牙龈无肿胀，舌居中，运动自如，苔薄白，舌面无裂纹。咽无红肿，腭垂居中，扁桃体无肿大，发音清晰。颈部：颈部对称，活动自如，气管居中，甲状腺未触及肿大，（若肿大：注意分度，硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音）平卧位时，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动明显，未闻及甲状腺血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形，无压痛，肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致，无红肿、压痛、肿块，乳头无凹陷，无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺：视诊：胸式呼吸双侧对称，节律规整，呼吸类型，肋间隙无膨隆或凹陷。触诊：呼吸动度左右一致，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊：肺部叩诊为清音，肺下界锁骨中线位于第6肋间，腋中线位于第8肋间，肩甲线位于第10肋间，肺下界移动度6～8cm。听诊：双肺呼吸音清晰，有/无干湿啰音，无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围直径2.0～2.5cm。
触诊：心尖搏动有力，位置？未触及震颤，未触及心尖区抬举样搏动，未触及心包摩擦感
叩诊：心脏相对浊音界如下
右侧（cm）肋间左侧（cm）
2～3Ⅱ2～3
2～3Ⅲ3.5～4
53～4Ⅳ5～6
Ⅴ7～9
注：左锁骨中线距前正中线距离8～10cm。
听诊：心率__次/分，心律整齐，心音有力，A2与P2的比较，未闻及心音分裂，未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。若闻及杂音，注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等，收缩期强度用6级分法，舒张期强度分轻中重三度。
桡动脉：脉搏频率—，节律，搏动良好，无奇脉，无交替脉。
周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音、水冲脉，无动脉异常搏动。
腹部：腹围__cm。（注：腹水或腹部包块等疾病时测量）
视诊：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见疝或局部隆起（部位、大小、轮廓）。
触诊：腹壁柔软，无腹部压痛、反跳痛、液波震颤，未触及腹部肿块（部位、大小、形状、硬度、移动度等）。
肝肋：未触及胆囊：无压痛，Murphy阴性，脾脏:肋下未触及。
肾脏：未触及膀胱：无膨胀，输尿管点无压痛。
叩诊：肝上界在右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩甲线第10肋间，肝浊音界，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，胃泡鼓音区正常存在。
听诊：肠鸣音__次/分，无振水音，未闻及血管杂音。
肛门直肠：未检查。
外生殖器：未检查。
脊柱：脊柱正常，活动自如，无压痛和叩击痛
四肢：四肢无异常形态，无杵状指、趾，无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌张力正常，下肢无水肿，关节活动自如，无红肿及压痛。神经系统：生理反射：肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征阴性，奥本汉姆征阴性，戈登征阴性，霍夫曼征阴性。脑膜刺激征：无颈强直，布氏征阴性，克氏征阴性。
专科检查
辅助检查检查应写明时间和地点
如：血常规（20xx-02-22，xx医院）：……
病历摘要患者姓名，性别，年龄，主因“”入院。现病史概括、特点，体格检查：生命体征，双肺未闻及干湿啰音，心率__次/分，心律整齐，腹软无压痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射阴性。专科检查：…实验室检查及辅助检查：（写异常值）。（不超字为宜）
初步诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级（Killip`s）
2、高血压3级（极高危）
3、2型糖尿病
医师签名：___________/___________
系统回顾释义：系统性地、完整地回顾病人的资料。
目的：作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为规培医师大病历中不可缺少的一部分
成人高考
预报名已开始！
专业涵盖广，所获学历可用于：考取公务员、建造师、消防工程师、注册会计师、教师资格证、执业药师、研究生、职称评审、升职加薪等。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇