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食管、胃、十二指肠疾病
一、胃食管反流病
发病机制
抗反流屏障结构和功能异常（LES一过性松弛延长）、食管清除功能降低、食管黏膜屏障功能降低
临床表现
1、反流和烧心（最常见、最典型）
2、非典型症状：由反流物刺激食管引起的胸痛
辅助检查
1、胃镜（最准确）
2、24小时食管pH监测
3、食管测压
4、食管钡剂造影
诊断
反流、烧心+抗酸（PPI）治疗有效
并发症
1、上消化道出血（最常见）
2、Barrett食管
治疗
1、抗酸治疗：
（1）首选药物：质子泵抑制剂（奥美拉唑）
（2）H2受体拮抗剂：西米替丁
2、促胃肠动力药：多潘立酮、莫沙必利
3、手术治疗：腹腔镜胃底折叠术（最常用）
病人教育
1、进食后不宜立即卧床；睡前两小时尽量不进食，睡眠时可将床头抬高15-20cm
2、减少腹内压增高的因素：便秘、肥胖、紧束腰带
3、避免食用降低食管下括约肌（LES）压力的食物：高脂肪饮食、巧克力、咖啡、浓茶
4、慎用降低LES压力的药物及引起为排空延迟的药物
5、禁酒及戒烟
二、食管癌
病理
1、部位：食管中段居多，下段次之，上段最少
2、组织病理：我国最常见的食管癌为鳞癌
3、大体病理类型：
（1）早期食管癌：病灶局限于黏膜层及黏膜下浅层，不伴淋巴结转移。分为：充血型、斑块型（最多见）、糜烂型、乳头型
（2）晚期食管癌：累及食管全周、突入腔内或穿透管壁侵犯邻近器官。分为：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型
4、（1）淋巴转移：是食管癌的主要转移方式
（2）血行转移：晚期常转移至肝、肺、骨
临床表现
1、早期：胸骨后疼痛、哽咽感
2、中晚期：进行性吞咽困难（典型表现）、咽下疼痛
辅助检查
1、胃镜（首选检查）
2、食管钡剂造影
诊断
中老年人+哽咽感/进行性吞咽困难+消瘦、贫血
鉴别诊断
1、贲门失弛缓症：食管钡剂造影可见漏斗或鸟嘴状
2、食管良性狭窄：食管钡剂造影见食管狭窄，无钡剂残缺征。胃镜检查可确诊
3、癔球症：女性多见，咽部异物感，进食时消失，无器质性病变
治疗
1、手术治疗：可切除食管癌的首选治疗方法
2、早期食管癌可采用内镜治疗
3、放疗
4、食管内支架置放术
三、急性胃炎
病因
1、非甾体类抗炎药（NSAIDs）（最常见）；2、应激；3、酒精
发病机制
1、非甾体类抗炎药：抑制了环氧合酶，进而导致维持黏膜正常再生的前列腺素E不足，胃黏膜修复障碍，出现糜烂和出血
2、应激：导致胃黏膜微循环障碍、缺氧，黏液分泌减少，屏障功能损害；也可增加胃酸分泌，大量氢离子反渗，损伤血管和黏膜，引起糜烂出血甚至溃疡
注：（1）烧伤所致称Curling溃疡；（2）中枢神经系统病变引起Cushing溃疡
3、酒精：乙醇具有亲脂性和溶脂性能，可导致胃黏膜糜烂及黏膜出血
临床表现
上腹痛、恶心、食欲不振；重症可有呕血、黑便、脱水
检查
胃镜检查（首选、确诊）
诊断
NSAIDs/应激+上腹痛+呕血、黑便
治疗
首选药物：奥美拉唑
四、慢性胃炎
慢性非萎缩性胃炎=胃镜显示黏膜呈红白相间，以红为主
慢性萎缩性胃炎=胃镜显示黏膜红白相间，以白为主
病因及发病机制
1、Hp（幽门螺杆菌）感染：最常见的病因。Hp产生的氨及空泡*素导致细胞损伤；促进上皮细胞释放炎症介质
2、自身免疫：当体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时，自身免疫性的炎症反应导致壁细胞总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低；内因子减少可导致维生素B12吸收不良，出现恶性贫血
3、药物和*物：NSAIDs药物是反应性胃病的常见原因
临床表现
中上腹不适，饱胀，钝痛，烧灼痛，食欲缺乏，嗳气，反酸，恶心
分型
A型胃炎
B型胃炎
病因
自身免疫性疾病
幽门螺杆菌感染
抗壁细胞抗体和内因子抗体
阳性
阴性
部位
胃体或胃底
胃窦
维生素B12
降低
正常
贫血
有，甚至恶性贫血
无
胃酸
减少
正常或中度降低
胃泌素
增多
低
辅助检查
1、最有价值、最可靠的检查：胃镜+活检
2、幽门螺杆菌检测：
（1）侵入性方法：
①快速尿素酶试验
②活组织Hp培养
③黏膜组织染色
（2）非入侵性方法：13C、14C尿素呼气试验
（3）血清Hp抗体测定：适用于流行病学调查
3、血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素B12测定
诊断
A型胃炎=抗壁细胞抗体（+）+胃体发病+胃酸减少+贫血
B型胃炎=幽门螺杆菌（+）+胃窦发病+胃酸正常+不贫血
治疗
1、对症治疗：（1）腹胀、反流等可用促胃动力药；（2）腹痛、反酸可用黏膜保护剂
2、恶性贫血者需终生注射维生素B12
3、Hp相关胃炎：四联疗法，1种PPI+2种抗生素+铋剂（奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林+枸橼酸铋钾），疗程为10~14天
五、功能性消化不良（助理医师不要求）
临床表现
1、餐后饱胀感、早饱感、中上腹胀痛、中上腹灼热感、嗳气、食欲缺乏、恶心
2、起病多缓慢，呈持续或反复发作，无器质性疾病
诊断
符合以下标准即可诊断功能性消化不良：
1、存在以下1项或多项：餐后饱胀不适、早饱、中上腹痛、中上腹烧灼感症状
2、呈持续或反复发作的慢性过程（症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上诊断）
3、排除可解释症状的器质性疾病
治疗
1、帮助病人认识和理解病情，建立良好的生活和饮食习惯
2、药物治疗:
（1）适度抑制胃酸：适用于上腹痛、灼热感病人
（2）促胃肠动力药：适用于餐后饱胀、早饱病人
（3）助消化药：改善进食相关的上腹胀、食欲差
（4）抗抑郁药：上述治疗欠佳而伴随精神症状明显者
六、消化性溃疡
概述
胃黏膜发生炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次
病因和发病机制
1、损伤与防御机制修复不足是发病机制的两方面
2、胃酸与蛋白酶：致病因素引起胃酸、胃蛋白酶对胃黏膜的侵袭作用与黏膜屏障的防御能力失衡。GU和DU同属PU但是：（1）胃溃疡（GU）以黏膜屏障防御功能降低为主要机制；（2）十二指肠溃疡（DU）以高胃酸分泌起主导作用
3、幽门螺杆菌：是PU的重要致病因素
4、药物：长期服用非甾体抗炎药物（NSAIDs）、糖皮质激素、氯吡格雷。NSAIDs是导致PU最常见药物
临床表现
1、典型症状为上腹痛：特点：（1）慢性病程，可达数年；（2）反复或周期性发作；（3）胃溃疡为餐后痛，十二指肠溃疡为饥饿痛或夜间痛。（4）腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解
2、发作时剑突下、上腹部或右上腹可有局限性压痛
检查
胃镜+活检（最可靠，最有价值）；幽门螺杆菌检测
诊断
胃溃疡=上腹周期性疼痛+餐后痛（进食→疼痛→缓解）+胃窦胃小弯、胃角
十二指肠溃疡=上腹周期性疼痛+饥饿痛或夜间痛（疼痛→进食→缓解）+十二指肠球部
并发症
1、出血
（1）出血（最常见的并发症）：出血部位是胃窦胃小弯及十二指肠球部，特别是球后壁
（2）出血量及表现
出血量
临床表现
5~10ml
便潜血(+)
50~ml
黑粪
~ml
呕血
ml
神志不清
~0ml
休克
（3）治疗：药物治疗：首选奥美拉唑；药物无效选胃镜下止血
2、穿孔：好发于十二指肠球部前壁
（1）表现：突发的上腹剧烈疼痛，呈刀割样，迅速波及全腹
（2）体征：压痛、反跳痛、肌紧张、肝浊音界消失，肠鸣音减弱
（3）诊断：消化性溃疡穿孔=溃疡病史+突发剧烈腹痛+肝浊音界消失
（4）检查：立位X线腹部平片（金标准）；诊断性腹腔穿刺
（5）治疗：穿孔缝合术（主要手术方式）；胃大部切除术（根治）
3、幽门梗阻
（1）临床表现：腹痛、反复呕吐，呕吐物为宿食、可闻“振水音”
（2）诊断：幽门梗阻=溃疡病史+呕吐宿食+振水音
（3）治疗：用高渗盐水洗胃，减轻胃壁水肿，放置胃管，进行胃减压和引流
4、癌变
胃溃疡易发生癌变；十二指肠溃疡不易发生癌变
治疗（非手术）
1、首选药物：PPI（奥美拉唑）。H2受体拮抗剂：法莫替丁
2、DU的PPI治疗为4周；GU的疗程为6~8周
3、根除Hp：Hp阳性病人均应根除Hp，显著降低溃疡的复发率
4、弱碱性抗酸剂：常用碳酸铝镁、磷酸铝，起效快，可短暂缓解疼痛
5、PU合并幽门变形或狭窄引起梗阻，可首先选择内镜下治疗
手术适应证
1、并发消化道大出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时
2、急性穿孔、慢性穿透溃疡
3、瘢痕性幽门梗阻，内镜治疗无效
4、GU怀疑癌变
主要手术方法
1、急性胃十二指肠穿孔：穿孔缝合术（主要术式）；彻底性的手术可选用胃大部切除术。
2、胃十二指肠溃疡的主要术式为：远端胃大部切除术（包括胃组织切除和重建胃肠连续性）。
七、胃癌
病因
1、幽门螺杆菌感染（最常见）；2、地域环境：日本发病率最高。3、癌前变化：胃黏膜上皮异型增生、胃溃疡、胃息肉
病理
部位
胃癌好发于胃窦部小弯侧。胃癌多数为腺癌
分期
1、早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层
2、进展期胃癌：胃癌组织深度超过黏膜下层。已侵入肌层者称中期；侵及浆膜或浆膜外者称晚期
转移
1、直接蔓延：易扩散至网膜、结肠等邻近器官，胃底贲门癌易侵及食管下段
2、淋巴转移（主要转移途径）：转移到左锁骨上淋巴结时，称为Virchow淋巴结
3、血行散播：最常转移到肝脏，其次为肺
4、种植转移：种植于卵巢，称为Krukenberg瘤
临床表现
1、体重减轻、上腹疼痛，上腹部扪及肿块，有压痛
2、晚期出现恶性消耗体征：消瘦、贫血、厌食、乏力
检查
1、胃镜+活检（确诊、首选检查）
2、CT检查
诊断
中老年人+上腹不规律疼痛+上腹部偏右扪及肿块+消瘦
治疗
1、首选：胃癌根治性术
2、早期胃癌无淋巴转移：胃镜下黏膜切除术
3、姑息性手术
4、化学治疗
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