导读
当下都市生活不规律、工作压力大、进食不固定的上班族成为了胃病的高发人群，其中就包括胃十二指肠溃疡穿孔。其实，这本没有什么大不了的，早期通过改善饮食习惯、调整作息规律并配合药物治疗，就能得以改善康复。但若果不注意小病就拖成大病，一旦溃疡变成穿孔就比较麻烦了，而此时就需要祭出穿孔修补术！早些年腹腔镜手术不发达，动则开腹，不到不得已不轻易行修补术，现在腹腔镜手术技术成熟了，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术那是疗效棒棒哒！
禁忌症盘点
①合并心肺疾患等不能行气管插管全身麻醉者
②有复杂腹部手术史、存在广泛腹腔粘连者
③胃及十二指肠后壁穿孔者
④病灶局部解剖结构紊乱，粘连变形，显露困难的患者
⑤全身情况差，合并出血、休克、严重电解质平衡紊乱、多器官功能障碍等的危重患者
体位手术室布局
平卧位，头高足低15°
手术步骤
置入套管
----脐部置入观察孔套管（10mm），建立气腹，置入30°镜；
----腋前线左肋缘下置入主操作孔（5mm）；
----左锁骨中线平脐处置入辅助孔（5mm）；
----*可在右侧腹加一个5mm套管，是暴露更充分；
探查腹盆腔
主操作孔置入呼吸器，辅助孔置入肠钳探查全服盆腔。多可见脓性渗液及为内容物，以此探查胃体、胃窦及十二指肠球部，若见穿孔可证实诊断。急性穿孔周围多有大网膜、肝叶或脓苔覆盖，与周围轻度粘连，一般用吸引器及肠钳交替操作，稍加分离后即可见病灶，并确定穿孔位置、大小、有无出血及周围组织僵硬程度。
组织活检
将2-0缝针带线约15cm由主操作口置入，在分离钳的帮助下用持针器以方便操作的角度及位置夹持缝针。在头高足低体位下，以分离钳弧度向上压住大弯侧胃窦，多可清楚暴露穿孔，在穿孔的小弯侧垂直进针，穿过穿孔周缘组织，经针处距穿孔边缘约3mm。此一针打结时要松紧适度，避免切割胃壁和滑脱。此时即可取穿孔局部组织活检，十二指肠溃疡穿孔或局部组织情况较差，取活检可能引起修补困难者，可在手术恢复后行胃镜检查明确病变。取活检时利用第一针的线尾作牵引线，轻轻上提，避免撕裂组织，将剪刀下叶轻柔插入穿孔，在线结周围剪去合适大小的组织。此处应使用钝头组织剪刀，避免损伤后壁。剪刀可接电极，同时电凝止血。切缘避免离线结过近而脱落。活检标本应取到胃壁全层。
修补穿孔
于穿孔处间断全层缝合胃壁，根据穿孔大小需缝合1-3针不等。缝针从穿孔一侧进针，穿透胃壁全层后自穿孔出针，再从穿孔进针，穿透胃壁全层后从对侧出针，进针和出针点距穿孔边缘约3mm，尽量打无张力外科结，注意打结力度，避免切割组织或结过松。缝合完成后剪除缝针、取出腹腔，并留适当长度的线尾向两侧展开，用于固定大网膜。选择张力松弛血运丰富的邻近大网膜，放置在预留线尾中间打结固定，此时可将患者体位摆平，避免因重力使此过程难度增加。
冲洗及引流
彻底冲洗腹腔，吸除积液，特别注意再冲洗左膈下时要避免损伤到脾脏。将引流管经主操作孔置入，用钳夹持摆放至肝下。放尽气腹，拔出套管，缝合穿刺孔。
手术中有哪些要点
01暴露
术中采用头高足低的体位可以协助暴露，充分暴露是做好腹腔镜手术的前提。如因肥胖、胆囊充盈或肝叶肥大导致暴露不充分，可以在右锁骨中线平脐处另置套管，有助手置入肠钳协助暴露。
02
清洁
进入腹腔探查同时应尽量吸净腹腔污染物，尽早解除污染和刺激因素，减少*素吸收。腹腔清洗时，要重点注意膈下、肝下、结肠旁沟和盆腔等地方。腹腔清洗和引流是本手术的重要目的。
03
缝针
全层缝合胃窦或十二指肠前壁的关键是利用好缝针的弧度，第一针从穿孔处出针后利用缝线提起前壁，再由穿孔处进针缝合对侧，可避免钩挂后壁。
术后处理及并发症的防治
术后处理
①无论胃或十二指肠球部穿孔，均建议患者术后一个月行胃镜检查，从而进一步明确诊断。
②建议术后早期下床活动，以利于胃肠道功能恢复，预防肠道粘连。
③术后根据腹腔引流情况，一般3天之内可拔除引流管。对腹腔感染严重、老年、肠道功能恢复不良的应酌情推后。
并发症的防治
①出血
取活检时注意仔细止血，贯穿胃壁全层缝合、结扎牢靠是避免术后出血的关键。
②腹腔脓肿
若术中遗漏清除盆腔、膈下等隐蔽部位的脓液，或腹腔污染严重的病例未留置引流管，术后可能形成腹腔脓肿。故彻底的腹盆腔冲洗和吸尽积液非常重要，放置引流管也是较安全的选择。若术后发热不退，B超、CT等检查发现腹腔脓肿形成，应先予广谱抗生素治疗，非手术治疗无效需行B超引导穿刺引流或开腹手术清除引流。
来源
世界微创医学
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