胃肠超声在肠道急症中的应用–EFSUMB意见书
原文：欧洲生物医学超声学会联盟AloisHollerweger,GiovanniMaconi,等
翻译：南京医院郑凯
摘要
欧洲跨学科专家组总结了胃肠超声(GIUS)在处理肠梗阻、胃肠穿孔和急性缺血性肠病这三种急腹症中的价值。基于广泛的文献回顾，提出了一个针对这些肠道急症的诊断策略。Meta分析和前瞻性研究显示，GIUS在肠梗阻中应用最好，其敏感性和特异性可与CT相媲美，优于x光平片。但GIUS具有直接显示肠道功能且节省时间和无辐射的优点。在经验丰富的医生手里中，GIUS对正确诊断胃肠穿孔有较高的敏感性，但对于缺乏经验的研究者却具挑战性。CT是诊断胃肠穿孔的最敏感的方法。肠缺血的范围从自限性缺血性结肠炎到致命的肠梗死。在急性肠系膜动脉缺血时，GIUS可以提供诊断信息，但金标准是及时的CT血管造影。另一方面，缺血性结肠炎具有典型的超声特征，超声可以作出正确的诊断。在区分轻度和重度缺血性结肠炎方面，GIUS的诊断功能与CT类似。关键词：超声，缺血性肠病，胃肠道，肠梗阻，穿孔引文
急腹症是一种需要紧急诊断评价和治疗的疾病。目前，胃肠道超声(GIUS)和/或CT扫描被广泛用于确定急性腹痛的原因，因此在大多数情况下，可以进行针对性的手术干预，避免不必要的手术[1]。急性肠道疾病占急性腹痛患者的三分之一以上[2,3]。GIUS常被用做这些急症患者的初诊工具[4-7]。两种最常见的急性肠道疾病，阑尾炎和憩室炎，已经被EFSUMB工作组(TFG)纳入在肠胃疾病推荐[8]中。本文讨论其他重要的肠道急症，即肠梗阻、胃肠道穿孔和急性缺血性肠病。其他罕见的急性肠道疾病如局灶性脂肪坏死(大网膜梗塞和肠脂垂炎)、血管神经水肿、梅克尔憩室炎、肠套叠和肠移植物排异反应的超声特征在其他地方也被同样的TFG[9]讨论过。具体的小儿急性肠道疾病不在本文讨论范围之内。声明建立了成像标志和成像方法的应用，并由16名TFG成员在在线调查中对声明进行投票。同意/不同意程度采用李克特五级量表设置如下:A+:同意;A-:较同意;I:不确定;D-:较不同意;D+:不同意。消化道穿孔
临床表现
消化道穿孔是引起急性腹痛的少见原因，约占急诊科就诊的1%[2,63]。典型的穿孔原因包括消化性溃疡、憩室炎等炎症性疾病、缺血性肠病、钝性或穿透性创伤、医源性因素、异物或肿瘤[64]。
突然发作的严重腹痛是中空器官穿孔的典型表现[63,65]。临床检查时，患者常表现为肌卫(板状腹)、压痛。发烧伴白细胞增多，心动过速和休克也可发生。临床表现从轻微症状到急性腹痛不等。这取决于许多因素，包括穿孔的位置、肠内容物的漏出量和自发性的自封[63,66]。老年人和免疫功能低下患者的症状也可能出现延迟或无特异性表现，而已有的疾病，包括肝硬化伴腹水，可能掩盖急性情况[66]。
气腹(腹腔内游离气体)是胃肠道穿孔的主要也是最重要的征象，最可能需要手术治疗。胃肠道穿孔死亡率高，因此及时诊断非常重要[63,67-69]。GIUS常被用作评估急腹症患者的初诊工具[4-6,63]。虽然气体的存在在很大程度上限制了超声检查，但气体聚集的检测已经成为超声检查的一个重要指标。
意见10
胃肠道穿孔患者的临床表现是多种多样的，如GIUS或CT等横断面
成像方法对于及时诊断是必要的。
共识水平:A+14/16;A-1/16;D+1/16
游离穿孔的超声检查技术及超声征象
早期的实验研究表明，超声是检测腹腔内气体的可靠方法。虽然频率为1–6MHz的凸振探头通常可以检测气腹，但频率为7–15MHz的线振探头可以更好地显示小气泡，并能区分肠腔内气体和腔外气体。
大多数检查方案都是扫查上腹部(仰卧位)和右季肋部(左侧卧位)。整体检查方案，即包括上腹部扫查、左右季肋部扫查、仰卧位脐区扫查和左侧卧位右季肋扫查的方案略优于“2区快速扫查检查”(上腹部和右季肋部扫查)。
在文献中，气腹常被描述为腹膜线的增强(相当于锐利的强回声线)和带有混响和振铃伪像的高回声(“脏影”)。最常见于肝脏前缘与腹壁之间，在这个地方也最容易看见。气体的运动(移动现象)是腹腔内游离气体的典型特征。这可以通过不同的操作来说明:
l患者由仰卧位改为左侧卧位，可见游离气体移位。
l当上腹游离的气体遮盖了左肝叶和邻近的腹部结构时，只需用超声探头简单地加压-松开动作，就能置换这些气体，肝脏就会出现或消失(就像幕布的开合一样)。
l用线振探头尾部对腹壁施加剪刀式压-放操作，效果类似。
在消化性溃疡穿孔患者中，游离气体通常出现在肝脏后表面和圆韧带裂隙中。腹膜腔内的强回声或“浑”的游离液体是由于胃或肠道的食物残渣混合以微小气泡产生的。
其他间接征象有:肠壁增厚、肠扩张、游离液体(伴纤维蛋白间隔)和邻近肠系膜脂肪的改变。
意见11
在肝前缘和腹壁之间具有混响伪像的高回声线或高回声区是气腹的特征。
共识水平:A+16/16
意见12
腹腔内气体随不同操作而移动是游离气体的典型标志。
共识水平:A+16/16
意见13
有明亮回声的游离液体、肠壁增厚和肠系膜脂肪改变是胃肠道穿孔的间接征象
共识水平:A+14/16;A-1/16;I1/16
只有少数报道描述气腹的超声征象。气腹是侵入性内镜手术如ERCP或结肠镜息肉切除术的罕见并发症。然而，它也可能发生在创伤、炎症或肿瘤过程中。穿孔部位通常位于肠道与腹膜外间隙相连的区域，如十二指肠、直肠和乙状结肠连接处、升结肠或降结肠。内镜下括约肌切开术合并腹膜后穿孔可引起高回声气体聚集，特别是在右肾、十二指肠和胰头周围。肾或腹膜后大血管可能被气体完全遮蔽(消失的血管)。沿腹膜的前腹壁或外腹壁也可见腹膜外气体。与腹腔内气体相比，无移动现象。CT可能是显示腹膜外穿孔真实范围的最佳成像工具，但缺乏比较研究。
意见14
腹腔积气，气体通常掩盖腹膜后器官和血管，气体通常无明显移动。
共识水平:A+15/16;I1/16
包裹性穿孔和脓肿
中空器官穿孔有时可能局限于腹膜后间隙或肠系膜。典型的例子是憩室炎(最常局限于乙状结肠系膜)。另一方面，腹部手术后或腹膜炎后导致的粘连，或机体局限炎症的能力，都可使炎症局限，降低发生弥漫性腹膜炎的风险。这种情况多发生于阑尾炎和穿透性胃溃疡。
GIUS可以可见邻近肠系膜内局限性腔外气体回声，或伴有高回声的局限性积液，和邻居脂肪组织发生高回声改变。邻近肠袢肠壁轻度增厚，局部腹膜增厚，腹膜腔内也可出现积液。
克罗恩病发生瘘管或异物穿透壁也可能形成脓肿。尤其是不透射线异物引起的穿孔，在超声上更容易看到。
意见15
超声检查时，包裹性穿孔表现为肠管周围局限性积气或含气的局限性积液。
共识水平::A+15/16;D-1/16
陷阱和鉴别诊断
没有胃肠道穿孔也可以出现腹腔积气。其中，肠气肿症肠壁浆膜下气泡破裂就是一个例子。其他空气进入腹腔的途径还有膈肌缺损、纵隔血管周围血管鞘和女性生殖道。腹部手术是无穿孔气腹最常见的原因。所以术后腹腔游离气体就很难解释。气腹通常在手术后2-5天可见，有时数周可见，但气体量通常随时间减少。术后气腹多见于虚弱的患者、使用腹腔内引流的患者，开腹手术也较腹腔镜手术后的患者更多见[89]。腹膜内气体是由于空腔脏器穿孔、腹腔内脓肿还是手术后残留的判断对临床处理至关重要。气体量增加、影像学提示腹膜炎、炎症指标升高和临床症状恶化等均提示出现并发症[84,91]。但术后腹膜腔内残留气体为GIUS检查技术的培训提供了良好的机会。超声伪像和一些解剖因素可能会导致误判。例如：肋上反射、邻近含气肺的响铃伪像、蠕动肠管内和间位结肠内的气体。气体与膈肌的距离、其表面的平滑度和与肝下肠子的连续性有助于鉴别气腹和间位结肠综合征。通过显示腹膜和气体之间的肠壁，及肠壁的曲度可以区分腔内气体和游离气体。意见16
胃肠超声可以检查与胃肠道穿孔无关的其他原因引起的气腹
共识水平:A+15/15
超声与其他影像学方法及诊断策略的比较
在CT和超声时代之前，腹部x线摄影是检测气腹的首选方法。采用不同的征象和技术优化检测少量腹腔游离气体。然而，多项研究表明，敏感性为55-85%的平片不足以可靠的诊断胃肠道穿孔。特别是小穿孔或包裹好的穿孔可能会被漏掉。
不同的研究表明，超声对气腹的诊断敏感性优于腹部x线片。CT对腹腔内游离气体检测的整体敏感性最好。此外，与超声和CT相比，平片不能诊断出大多数其他急性腹部疾病。
现代治疗除了是否存在气腹外，还需要更多的信息，如穿孔的位置和原因，即使是阳性病例，平片也是不能提供这些信息。GIUS通常是急诊科的患者首选成像方式。GIUS结果不确定或阴性的患者应随后进行CT检查，特别是在怀疑有胃肠道穿孔的情况下。在特殊情况下，GIUS可以作为CT的补充检查，它能显示腹腔积液里CT上看不见的强回声微气泡和纤维蛋白样间隔。
GIUS和CT应是疑诊消化道穿孔患者的首选影像学检查方法。因为腹部平片的敏感性不够，通常不能发现其他疾病。
共识水平:A+13/16;A-1/16;D+2/16
意见17
GIUS和CT应是疑诊消化道穿孔患者的首选影像学检查方法。因为腹部平片的敏感性不够，通常不能发现其他疾病。
共识水平:A+13/16;A-1/16;D+2/16
意见18
CT是显示腹膜腔气体，尤其是后腹膜腔气体的最敏感的方法。
共识等级:A+15/15
意见18
CT是显示腹膜腔气体，尤其是后腹膜腔气体的最敏感的方法。
共识等级:A+15/15
文献来源
UltraschallMed.Dec;41(6):-.
GastrointestinalUltrasound(GIUS)inIntestinalEmergencies-AnEFSUMBPositionPaperPMID:
DOI:10./a--12
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