腹部闭合性损伤时胃很少受累,约占腹部创伤的3.16%,只在饱腹时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤则常导致胃损伤(gastrieinjury),且多伴有肝、脾、横膈及胰腺等损伤。胃镜检查及吞入锐利异物也可引起穿孔,但很少见。若损伤未波及胃壁全层(如浆膜或浆肌层裂伤、黏膜裂伤),可无明显症状。若全层破裂,立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征。肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物。但单纯胃后壁破裂时症状体征不典型,有时不易诊断。
外科治疗
手术探查必须包括切开胃结肠韧带探查后壁。部分病例、特别是穿透伤，胃前后壁都有穿孔,还应特别注意检查大小网膜附着处以防遗漏小的破损。边缘整齐的裂口,止血后可直接缝合;边缘有挫伤或失活组织者,需修整后缝合。广泛损伤者，可行部分切除术,必要时全胃切除、Roux-en-Y吻合。
十二指肠的大部分位于腹膜后,损伤的发病率比胃低,约占整个腹部创伤的1.16%;损伤较多见于十二指肠二.三部(50%以上)。十二指肠损伤的诊断和处理存在不少困难,死亡率和并发症发生率都相当高。据统计,十二指肠战伤的死亡率在40%左右,平时伤的死亡率约12%-30%,若同时伴有胰腺、大血管等相邻器官损伤,死亡率则更高。伤后早期死亡原因主要是严重合并伤,尤其是腹部大血管伤;后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出血和衰竭。
十二指肠损伤(duodenalinjury)如发生在腹腔内部分,破裂后可有胰液和胆汁流人腹腔而早期引起腹膜炎。术前临床诊断虽不易明确损伤部位,但因症状明显,-般不致耽误手术时机。
闭合伤所致的腹膜后十二指肠破裂早期症状体征多不明显,及时识别较困难，如有下述情况应提高警惕:右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重,可向右肩及右睾丸放散;右上腹及右腰部有明显的固定压痛;腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化;有时可有血性呕吐物;血清淀粉酶升高;X线腹部平片可见腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后呈花斑状改变(积气)并逐渐扩展;胃管内注入水溶性碘剂可见外溢;CT显示腹膜后及右肾前间隙有气泡;直肠指检有时可在骶前扪及捻发音,提示气体已达到盆腔腹膜后间隙。
外科治疗
关键是全身抗休克和及时得当的手术处理。手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后有血肿,组织被胆汁染*或在横结肠系膜根部有捻发音,应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜,以便探查十二指肠降部与横部。
根据损伤部位，手术方法较多,主要有下列几种:
①单纯修补术:适用于裂口不大,边缘整齐,血运良好且无张力者。
②带蒂肠片修补术:裂口较大,不能直接缝合者,可游离一小段带蒂空肠管,将其剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处。
③十二指肠空肠Roux-en-Y吻合术:十二指肠第三,四段严重损伤不宜缝合修补时,可将该肠段切除,近端与空肠行端侧吻合(或缝闭两个断端，做十二指肠空肠侧侧吻合)。
④十二指肠憩室化手术:指十二指肠损伤的修补、十二指肠造口减压.胃部分切除毕II式胃空肠吻合。一般用于十二指肠、胰腺严重损伤者,但较为复杂。另可采用上述修补,补片或切除吻合方法修复损伤后,通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门作荷包式缝闭,3周后幽门可再通。此法能达到与十二指肠憩室化相同的效果,但更简便、创伤小,亦称暂时性十二指肠憩室化手术。
⑤浆膜切开血肿清除术:十二指肠壁内血肿,除上腹不适、隐痛外，主要表现为高位肠梗阻，若非手术治疗2周梗阻仍不解除，可手术切开血肿清除凝血块.修补肠壁,或行胃空肠吻合术。
⑥胰十二指肠切除:手术创伤大、死亡率高。
⑦95%十二指肠切除:对十二指肠毁损严重但是乳头周围尚完整者,可行空肠胃端端吻合、乳头移植至该段空肠。治疗十二指肠破裂的任何手术方式,都应附加减压手术,如置胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近.远侧十二指肠减压，以及胆总管造瘘等,同时常规放置腹腔引流,积极营养支持，以保证十二指肠创伤愈合,减少术后并发症。
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