浙一肝胆胰外科七病区外
首先感谢波波催更。
今天肝胆胰出完科，始终觉得不过瘾。一周中途才入科，下午的时间几乎都被教学安排挤占，融入科室的时间很短，也没见到达芬奇机器人。尽管组里P老师Z老师和门诊W老师都有带着讲了一些东西，但总归觉得学习到的东西少得可怜。这实在与此前听说浙一忙碌而高大上的肝胆胰外科大相径庭。
不过，到现在我也还庆幸下午翘掉了科室小讲课去手术室学习。（希望LX老师看到饶命）
手术室所见
这周三的临床思维是“急腹症”，听完老师绘声绘色讲了许多故事，其实只有一点收获：什么样的肚子痛要送手术室。好巧不巧，周三的理论，周五就得到了验证。
临床思维授课内容
这是一位早上十一点多来浙一急诊的大伯，戴上了他真实的痛苦面具。肚子痛了3、4天了，实在痛医院，这几天恶心呕吐腹痛腹胀都很明显，4天来没有解过大便。摸摸肚子吧，哪里都痛，摸上去总有一种非同寻常的感觉，不是那么柔软，但也没有达到想象中的“板状腹”的感觉，但是是肠梗阻还是胃穿孔等等？急腹症是明显的，但是具体是什么，感觉都不好说。
急诊血抽掉，做个CT吧？
这不查不要紧，一查事情就来了。腹腔游离积气太明显了，从影像学上证实了胃穿孔。但是旁边肝脏里面的一大包看起来比腹腔积气更不舒服，CT报了胰腺来源神经内分泌肿瘤伴肝多发转移瘤。
急诊CT
该不该送手术室了？
急性剧烈腹痛+腹膜炎症状+空腔脏器穿孔，完全符合手术指征。
上课的时候老师讲：外科是有解的过程，大多数外科的病例能够通过术中所见术后病理验证术前的临床思维，这样子的系统性锻炼让医生进步很大。
医院，十二点多增强CT报告出来，一点十五我到手术室时他已经被麻醉好了。原来这就是外科总论讲的“急诊手术”，浙一速度快到令人难以想象。
胃穿孔内科外科反复学，可我从来没见过胃穿孔。它在我的脑海中永远只是膈下气体和腹膜刺激征。今天，胃穿孔在我脑海中不只是这两个简单的征象了，它是胃小弯侧一个真实的大洞，是胃表面黑白相间的被消化液腐蚀的创面和周围的充血出血带，是空肠回肠表面散在的脓苔，是灌了两腹生理盐水还能洗出的浑浊物。
术中探查胃穿孔
不到两个小时胃穿孔的手术结束了，我顺便去另一间手术室里看了腹腔镜胆囊切除术。
切下取出的胆囊，平躺在手术弯盘上铺开，胆囊表面布满了暗红色的血管纹路。平铺的胆囊大的超乎我常规的想象，因为当时局解时的大体老师是做过手术的胆管细胞癌患者，那次唯一一次动手机会里也没有见到胆囊。将胆囊剪开，胆囊壁极其地韧，组织剪配合镊子都十分费力。胆囊里缓缓流出的深褐色胆汁，颇似北京烤鸭里附带的老酱，又像淋在照烧鸡排上放久的照烧汁。至于用卵圆钳从囊内钳夹出那颗直径1.5cm左右的结石，感觉像是湿漉漉的蟹*，又害怕它像酥脆的贡糖一样随时散开。
我真的很想拍照，可是一助老师动作过于迅速，不等我打开摄像功能便将它们纱布包好放进了标本袋。
外科：人的艺术
肝胆出科，还有两个礼拜这一轮轮转也要结束了。最后一轮才到外科，上过好几台手术之后，总感觉与外科相见恨晚。
旁人对于内外科的理解，大多局限于外科开刀而内科不开刀。这适用于大多数情况，但在内外科合作日益紧密的当下倒也不尽然。
我喜欢外科，在每个外科科室都喜欢往手术室钻。手术室感受不到户外的冷热与阴晴，时间的流逝似乎只有酸痛的腰肢才是证明。于我而言，手术室就像是一片净土。和坐飞机需要关手机类似，手术室能够很大程度上隔绝外界的喧闹，给自己一个正当的理由，去逃离那些烦杂的人际关系和源源不断的信息轰炸，复归纯粹。而手术时无菌操作的要求，也会让自己去刻意调低多余的外在感受，不去在意那些痛痒，而是更专注于手头上的活计，不必去有那么多的纷乱思绪。这也许是一种安心感。
浙一食堂外的郁金香
我总是专注于看术野下如何精巧地操作，可是当有一次，我成为了整个手术室里唯一一位不是无菌手的小同学，需要帮台上的老师们调整胃管的位置，我掀开大单，掀开中单，慢慢地去除患者脸上固定胃管的胶带，在触碰到患者温暖的面庞时，我脑海中一闪而过，手术台上的术野暴露的是某处的脏器，而躺着的是一个人啊！
外科查房总是很快，每一床似乎都可以问问“今天还好的喽”，患者们也总是乐呵乐呵地回答“还好的”，然后就是下一床，完全不像内科可以对着电脑讲一上午或者一张床问半个小时。其实，在手术室“战场”之外，术前谈话，术后指导也都大有学问，这两周组里P老师给我以身作则做了好多人文关怀的示范，获益匪浅。
爱因斯坦用“壁炉和美女”简单阐释相对论的概念，我觉得手术室也是一个很好的例子。病人麻醉后，于他而言，一切就只是一场梦，他要担心，可能只是能否再度醒来，或者醒来后，又将面对怎样的一个自己。于医生而言，这是一段充满挑战的旅程，手术中所面临的挑战，非常人所能想象。而对于手术室外等待的家属，又是一段更加难熬的时光吧。客观上说，他们经历了相同的几个小时，但是仔细想想，对于他们而言，这几个小时真的一样吗？
希望苟住。
图、文、编辑：*旭华
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