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中华临床医师杂志(电子版)
年8月第7卷第16期
肠道疾病的内镜下微创治疗进展
徐雷鸣
(上海交通大医院消化内科)
文献编号：
DOI:10./cma.j.issn.-..16.
随着内镜设备及技术的不断提高，内镜已经逐渐从一种简单的诊断手段转变为一种积极的治疗手段。在此归纳总结了一些肠道疾病的内镜下微创治疗技巧。
一、内痔的内镜下硬化剂注射治疗痔疮是肛门直肠底部及肛门黏膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病，资料显示肛门直肠的疾病发病率为56.7%，痔占其中的89.25%，其中内痔最常见，占肛肠疾病52.19%[1]。内痔一般不痛，以便血、痔核脱出为主要症状，有时还会有出血、大便困难、解便不尽、坠胀感、肛门异物感等。严重者会引起缺铁性贫血、坏死、感染等。治疗包括保守治疗和手术治疗，而药物保守治疗的疗效较低。在手术治疗方面，年MilliganMorgan在“静脉曲张学说”基础上所创立的外切内扎术被认为是治疗痔最典型的手术方式之一[2]，但手术切除治疗的并发症较多，如创面大，疼痛剧烈，愈合慢，甚至肛门功能受损等限制了此方法的应用。随着近年来“肛垫学说”的进一步确立，痔的治疗是以消除症状为目的而不是消除痔本身[3]。由此在肛垫学说的理论指导下，对痔的治疗带来了新的治疗方法——硬化剂注射治疗。硬化治疗的方法在不破坏黏膜管和肛垫的生理功能基础上使血管内形成血栓，引起无菌性炎性作用最终转化为纤维条索。这种纤维条索不能再通，闭塞直肠上动脉的分支血管达到痔的萎缩消失，其功能效果相当于曲张静脉的外科切除术[4-5]。内镜下内痔的硬化剂注射治疗不但可以在内镜直视下进行，还可以在镜下观察及注射内痔，避免遗漏需要注射的部位。综合文献和我院的治疗技巧总结有以下几方面：（1）注射针头以30°～40°行痔核齿状线上部多点注射刺入，不能过深以免刺入肠壁肌层；也不能刺入过浅，使表浅黏膜坏死，引起疼痛；（2）注射量视痔核大小而定，注射部位黏膜颜色呈灰白色隆起即可；（3）合并有血栓、感染、溃烂的内痔禁忌注射硬化剂；（4）注射后如有脱垂应立即还纳，以避免发生急性痔嵌顿；（5）治疗前行全结肠检查，排除息肉、恶性肿瘤等消化道出血疾病，避免漏诊；（6）治疗时采取U型倒镜，这样视野更加清晰，病灶更加容易分辨，注射治疗也更加准确，成功率也更高；（7）术后保持解便通畅，必要时使用通便药物避免大便干结出现“出口性梗阻”[5-7]。二、结直肠梗阻内镜下支架置入术内镜下支架置入术主要针对于结直肠肿瘤导致的梗阻，少数用于术后狭窄。据统计8%～29%的结直肠癌患者会并发结肠梗阻症状[8-9]。但对于那些由于高龄、肿瘤晚期远处转移而无法进行手术治疗的患者而言，结肠梗阻可能成为降低生活质量，甚至危及生命的并发症之一。而肠镜下支架置入术可以在最短时间，最有效地缓解患者的梗阻症状[10]。内镜下支架置入术是经内镜引导在X线透视下置入金属内支架治疗结肠或直肠恶性梗阻的姑息方法之一。年，Karnel-F等最早报道了结肠恶性狭窄的金属支架置入治疗，当时仅用于无法手术切除的结肠癌病例，作为最后的姑息治疗手段。随着金属丝编织技术的提高，目前的肠道支架直径可以做到3.3mm甚至更低（释放后直径为26mm），直接可以通过肠镜活检钳道在内镜直视下释放，可以进一步增加支架植入的成功率和植入位置的准确率。一般支架置入术以治疗左半结肠或直肠梗阻为主，但对于横结肠，甚至近肝区附近的梗阻，使用特制的支架有时也是可以释放成功的。支架置入术技术上的成功率为88%～%，术后85%～95%的病例可立即达到结肠减压[11-16]。随着直结肠癌治疗观念的转变，我院自年开始常规开展内镜下支架置入治疗，目前有近例患者接受了治疗。作为结肠梗阻的减压治疗手段，支架置入可以通过缓解可能存在的水电解质紊乱，改善患者一般情况的同时，还可通过减压和清洁作用，改善结肠内环境，由原来的Ⅱ期手术变为Ⅰ期手术切除和吻合，减轻患者的痛苦及降低因再次手术产生的费用[17-18]。支架置入成功后也有利于行术前检查，如钡餐、结肠镜、CT等，以评估能否切除及有无远处转移播散。因此，一些原本为手术前准备而置入的支架也成了最终因不能手术的姑息治疗方法。根据我院的临床实践结合文献，肠镜下支架置入术主要适用于：（1）缓解患者的梗阻症状，提高患者的生活质量；（2）缓解结直肠癌并发的急性肠梗阻，由原来需要进行急诊手术治疗转变为择期手术治疗，增加了手术的成功率和安全性；（3）支架置入术可以提高外科Ⅰ期根治手术的成功率和安全性，使手术的死亡率由原来的17%下降至7.7%。支架置入术的并发症发生率大约14%，也有报道可高达42%。因此甚至有研究显示，支架置入术与急诊手术治疗比较无确定性的优势[19]。多数并发症并不严重，如：短暂出血、肛门不适等。较严重的并发症发生率约0～7%，有结肠穿孔以及败血症，严重者需急诊手术[9,20-21]。我院治疗至今仅有1例穿孔导致手术病例，发生率约0.6%左右。穿孔患者系外院结肠癌术后复发并发肠瘘及吻合口狭窄至我院就诊，在支架置入过程中，导引钢丝反复进入瘘管造成穿孔并发症发生。因此对于有术后解剖结构改变的患者，支架置入术操作需要谨慎。而对于缓解癌性梗阻为目的的支架置入操作，也极有可能因肿瘤的转移造成肠腔多处梗阻，即使支架置入成功，也无法完全缓解患者梗阻症状。这虽不属于支架置入术的并发症，但需要在术前向患者告知。除此以外，支架置入术后还有支架移位甚至排出以及支架阻塞的可能。支架移位甚至排出发生于19%～23%病例，主要取决于支架置入前的狭窄程度。肿瘤所致狭窄程度越轻，支架移位或排出的可能性越大[11,22]。奇怪的是，大多数病例报道，在支架排出至死亡期间，并没有再发生梗阻症状。这可能是因为支架置入后在存留期间起到了同球囊扩张一样的效果。支架阻塞发生率约12.5%～20%，主要原因为粪便壅塞或肿瘤长入支架腔内。均可通过置入同轴支架进行治疗。三、结肠癌内镜下化疗缓释粒子种植内镜直视下将化疗缓释离子植入到结直肠肿瘤组织、瘤体周围组织间质中，通过局部给药，提高肿瘤部位的药物浓度，延长药物与癌细胞的作用时间，减少全身性*性反应，更好地发挥肿瘤的局部控制作用[23-24]。可以作为晚期结直肠肿瘤、复发病例中或无法手术患者的姑息治疗。文献报道胃肠道恶性肿瘤常规静脉或口服化疗*性反应发生率较重，在临床上应用受到很多限制[25-26]。而采用化疗缓释粒子内镜直视下肿瘤部位植入发挥着靶向治疗，其疗效显示平均有效率为70.9%。不良反应除因术中操作出血外仅有白细胞轻度下降、轻度恶性、腹泻，无发生肝肾功能的损害[27]。但恶性肿瘤以手术根治为最理想的治疗手段，静脉及口服化疗药物可以在全身发挥作用，而化疗缓释粒子只是在局部起到靶向治疗的目的，也局限了其治疗的适应证。目前只有个别联合射频消融技术治疗结直肠癌肝转移文献报道[28]。因此在我院的实际临床操作实践中，大多用于无法或不愿手术治疗以及无法行全身化疗的患者。如条件允许，一般6个月做一次治疗，但对于患者生存期影响，目前还尚无大量临床资料证实。一些通过化疗缓释粒子植入的患者症状可以短期缓解，建议仅作为全身化疗及手术治疗外的备选治疗手段。四、内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）及内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）EMR由于操作简便、治疗时间短、并发症少、安全性高的特点，目前是治疗息肉的一种常用方法。对于无淋巴结转移、病变深度浅于黏膜下层、病变范围较小（可完整切除）的癌前病变以及早期癌症也是EMR治疗的适应证。受EMR操作流程的限制，EMR治疗的病变范围必须小于2cm。如果超过一定范围，由于无法一次完整切除病灶，需要进行改良后的内镜下分次黏膜切除术（endoscopicpiecemealmucosalresection，EPMR）治疗。而EPMR治疗由于存在病灶残留等因素，因此会相应造成病变的高复发率，这也是目前ESD被广泛推广的原因之一。但作为内镜微创治疗的基础，只要严格掌握适应证、标准化操作以及治疗后的定期随访工作，EMR作为早期直、结肠癌或癌前病变的治疗方法还是值得推广的。也有研究显示，如果病变范围在2～3cm，可先采用ESD的方法将病变黏膜下注射抬举后环形切开，再用EMR圈套的方法一次性切除。这种EMR圈套加ESD的方法，能够在缩短治疗时间和降低并发症的同时，更加保证所切除病灶的完整性，在取得完整组织标本的同时，也可以减少病灶的残留及复发[29-30]。严格来说，ESD的出现才真正进入了癌症的内镜治疗时代。针对早期结直肠癌的病变特点，如侵犯深度浅、无远处转移等，除了通过常规的手术治疗外，还可以通过ESD进行内镜下的微创根除治疗。ESD是在EMR基础上发展起来的一项技术。它是通过使用专用器械及其他辅助设备对早期癌症或癌前病变进行环切和剥离。理论上，无论是否有溃疡，ESD都可以一次性完整切除任何大小和形状的病灶，整块切除能够达到对早期结直肠癌根治性切除的目的。当然目前对ESD的适应证仍存争议，甚至有学者认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移，ESD术均能切除[31-32]。ESD操作过程包括：超声内镜检查（确认病变深度）、染色（确认病变范围）、标记（确认切除范围）、黏膜下注射（抬举病灶）、预切、环形切开（沿标记切开病变）、逐层剥离（完整剥离病灶）。ESD治疗的并发症主要是出血和穿孔。结肠ESD的穿孔率差异较大，有1.4%～8.2%不等[33]，由于各研究均处于结肠ESD的初级阶段，各个资料之间无可比性。当然也有日本的研究显示由于选择适当的刀具，并且在治疗例数增加的同时不断积累经验，ESD穿孔率几乎为零[30]。令人遗憾的是目前临床普通医师实施大肠ESD的标准化和安全性至今尚未确立，原因在于：（1）结肠ESD的操作难度较大，肠薄壁、蠕动多、皱襞以及肠内粪便都会影响ESD操作；（2）相比胃ESD导致的胃穿孔可以保守治疗不同，如果肠壁穿孔，粪便渗漏而导致腹膜炎需要急诊手术治疗[34]。当然由于结肠ESD操作前会进行严格的肠道清洁准备，因此即使有穿孔并发症发生，只要明确穿孔部位，也可以通过内镜下止血夹封闭穿孔，腹部穿刺放气减少腹胀症状后予以禁食，抗生素的应用，通过内科保守治疗避免手术的介入。我院自年起开展的ESD治疗至今的实际临床操作中，曾有2例患者有术中穿孔并发症发生，均通过上述操作治疗成功，无需手术修补。当然成功的关键在于止血夹应用技术的熟练程度和肠道清洁程度，因此，虽然ESD一次性完整切除病变可以使患者避免不必要的开腹手术，但目前，大肠ESD处在发展阶段，需要根据病变的性状和部位，操作医师的技术熟练程度，ESD所需医院的设备条件等，通过临床实践，选择恰当的治疗方法。有关结肠ESD的临床应用研究应当谨慎地开展。无经验、未经培训的肠镜医生不应单独施行ESD治疗[35]。五、内镜黏膜下挖除术（endoscopicsubmucosalexcavation，ESE）随着体检肠镜的日益普及以及超声内镜的推广，黏膜下肿瘤（SMT）的发现和诊断率越来越高。SMT包括起源于消化道黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的肿瘤。随着ESD技术在国内被广泛推广以及对出血、穿孔等并发症的控制能力愈来愈高。国内的内镜专家提出了ESE的概念，治疗效果逐渐被国内外专家认可[36]。ESE的操作步骤类似于ESD治疗，仅在逐层剥离治疗后阶段近结束时加用圈套器圈套病变完整电切。对于紧贴固有肌层及固有肌层来源不能完整剥离的肿瘤，可以通过“主动”穿孔或“人工”穿孔来完整不残留的切除肿瘤，再通过内镜直视下金属夹封闭创面[37]。但有别于胃部治疗，一旦出现穿孔并发症，肠腔内的粪液外渗，感染性腹膜炎的可能性会明显增加[34]。因此该技术在肠道SMT中的使用，需要非常熟练的ESD操作技术为基础，同时应该根据各医疗单位的实际情况开展。我院的肠道ESE治疗的经验总结如下：（1）术前详细告知患者及家属可能出现的并发症，知情同意下进行ESE操作，必要时外科备手术；（2）气管插管麻醉下操作，保证患者的耐受性及医疗安全；（3）严格的肠道清洁准备；（4）二氧化碳供气操作，如出现穿孔，则行腹腔穿刺放气，可以加快气体的吸收，减少腹胀等不适；（5）治疗时改变体位，使病变与液体分开，如出现穿孔，可以减少肠道液体流入腹腔；（6）一旦出现穿孔并发症，严格的抗生素治疗；（7）对于凸向腹腔的SMT，为避免肿瘤落入腹腔内，可以先行内镜下尼龙绳结扎治疗后再行圈套切除病灶；（8）对于穿孔部位，可以行内镜直视下的止血夹线性对缝创面，也可以金属夹联合尼龙绳的荷包缝合创面的方法[38-40]。综上所述，通过各种内镜下的微创治疗方法不仅可以改善患者的生活质量，而且可以使更多的患者免于手术的负担和病情加重的风险。但鉴于结肠游离的肠腔、较薄的肠壁以及冗长的肠段有别于胃部的解剖结构，在临床操作过程中，需要更加扎实的内镜技术，各医疗单位需根据具体实际情况开展。硬化网
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