围麻醉期突发应激性溃疡
笔记杭博排版罗娜
一、围麻醉期突发应激性溃疡的发生情况及危害
应激性溃疡(stressulcer,SU)是机体在严重创伤、烧伤、感染、休克、大手术、严重颅脑外伤、颅内神经外科手术和其他中枢神经疾病、严重的急慢性系统疾病(脓*败血症、心肺功能不全)等多种危重情况下，胃、十二指肠产生的以黏膜糜烂、溃疡形成、出血为主要特征的急性应激性病变。在应激性溃疡中有3个独特的名称:①严重烧伤引起的急性应激性溃疡，被称为柯林溃疡；②由颅脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的溃疡，称为库欣溃疡：③有学者将应用皮质醇后发生的类固醇性溃疡也归于应激性溃疡之列。
对严重创伤和大型手术患者，由于严重的原发疾病的掩盖，应激性溃疡临床症状往往不明显，常在出现并发症如消化道出血、穿孔时才被觉察，故此类患者应加强围术期监护。
1.上消化道出血可表现为呕血或黑粪乃至便血，其特点是出血前无明显前驱症状，且容易出现间歇性出血，同时可出现脉快、出汗、苍白、血压下降等相应失血的临床表现。
2.其他症状可有不同程度的上腹疼痛、腹胀、胃灼热、恶心、呕吐等。少数患者可反复呕吐胆汁样内容物，部分患者胃肠运动功能明显减弱，腹胀明显。
3.并发症的表现急性应激性溃疡可导致胃及十二指肠穿孔，患者可表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐，腹部岀现明显压痛、反跳痛及肌紧张等急性腹膜炎的表现。
4.特殊类型应激性溃疡的临床表现特点
(1)库欣溃疡：年Cushing报道了一组由于中枢神经系统病变而引起的以消化道岀血为主要临床表现的应激性溃疡，此后便称这类应激性溃疡为库欣溃疡。它与其他类型应激性溃疡相比有显著的特点:好发于食管及胃，较少发生于十二指肠；病理上以食管及胃局限性黏膜糜烂较常见，一旦形成溃疡则为多发性，形态不规则，直径为0.5?1.0cm。部分较深在，容易形成穿孔。此类患者病情重，死亡率高。
(2)柯林溃疡:年Curling报道10例烧伤患者在康复过程中发生十二指肠球部溃疡，此后得名。烧伤面积达35%以上者，86%?%可出现上消化道急性应激性黏膜病变，包括水肿、糜烂、出血和溃疡。好发部位以胃、十二指肠最多见，溃疡发生聿为27.6%。其特点为单发、孤立性较深的溃疡，极易发生岀血。一旦发生溃疡大出血，死亡率可达50%以上。
围麻醉期应激性溃疡的发病率近年来有增加趋势，据报道，在外科大手术等各种严重应激状态下,.患者在数小时到数天内即可出现上消化道的糜烂或溃疡，内镜检查显示其发生率可达75%?%,应激性溃疡大出血的发生率为0.1%?39%,平均约6%。应激性溃疡合并大量出血，一方面失血性休克及相关并发症直接威胁伤病员生命，另一方面又加重原发病，这类患者其死亡率可高达30%?50%。因此，应激性溃疡也是创伤的急重症之一。
二、围麻醉期突发应激性溃疡的原因分析
围麻醉期应激性溃疡的发生原因涉及神经内分泌失调机制、胃黏膜保护作用减弱和胃黏膜损伤因子的作用增强等多种病理生理过程，是多种因素共同作用产生的结果。胃酸是围术期应激性溃疡发生发展和并发出血的重要条件，如果没有胃酸就不会产生溃疡。正常人的胃黏膜接触胃酸和胃蛋白酶而不被消化是因为胃黏膜有自身保护作用。
围麻醉期应激性溃疡病因较为复杂，广义讲任何应激生活事件(stressfullifeevent),包括精神创伤、机体创伤、疾病状态都会出现应激反应，但是否出现应激性溃疡与伤病者对应激的反应强弱及应激事件的强度有关。通常将应激性溃疡的病因分为4类：①严重的创伤、休克、败血症、大手术、器官功能衰竭；②面积＞35%,深二度以上的严重烧伤；③严重颅脑外伤、脑肿瘤、颅内手术，以及其他中枢系统疾病;④严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
三、围麻醉期突发应激性溃疡的应对策略
围麻醉期应激性溃疡诊断明确后，应首先采用积极有效的非手术治疗，尽可能去除导致本病的病因，及时纠正休克、代谢紊乱及控制感染，消除各种能降低胃黏膜抵抗力的相关因素，上述治疗有80%?90%的患者可暂时止血，有10%?20%的患者需手术治疗。
(一)非手术治疗
1.内科治疗应激性溃疡原有的基础疾病严重，一旦发生大出血或穿孔，其死亡率很高，因此应首先积极抢救和治疗导致应激性溃疡的基础疾病。抗休克，控制感染，维持正常心、肺和肾功能，纠正水电解质紊乱。预防弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的发生。只有基础疾病和并发症得以控制，才能预防应激性溃疡发生。
(1)抗酸药：胃酸在应激性溃疡的发病机制中占有重要地位，目前在预防和治疗上仍以此为立足点，保持胃腔内pH3.50,是治疗应激性溃疡的基本要求，因此定时监测胃腔pH为治疗提供依据是十分重要的。常用的抗酸药为氢氧化铝和氢氧化镁混合剂，每1?2小时给予30ml,使胃内pH保持在3.5以上。如有积血，应选冰盐水50?ml灌注，反复冲洗直至抽出胃液变为清亮为止，然后从鼻胃管滴注抗酸药中和胃酸。
(2)H2受体拮抗药：英国学者JamesBlack发明了第1种見受体拮抗药——西咪替丁(Cimetidine),从20世纪70年代中期应用于临床以来，在溃疡病和上消化道出血的治疗上取得了明显效果，美国FDA正式核准西咪替丁(泰胃美)为治疗和预防应激性溃疡的抗酸药。以后又陆续生产出雷尼替丁(Ranitidine法莫替丁(Famotidine)、尼沙替丁(Nizatidine)、罗沙替丁(Roxatidine)等。H2受体拮抗药的问世在溃疡病的治疗上起到了卓越的划时代的贡献。年Muhe等报道经18个月观察,例上消化道出血患者的死亡率为50%,以西咪替丁作为预防组其死亡率明显下降。H2受体拮抗药静脉滴注每日2次，可使胃内pH维持在4.0以上。由于或受体拮抗药主要是从肾脏排泄，对肾功能严重损害的患者剂量应减少30%?50%。其重要的不良反应主要是白细胞减少，血清转氨酶升高，男性性功能障碍和乳房增大，困倦、迟钝、定向障碍、幻觉等，但停药后即可恢复正常。其他H2受体拮抗药同样可用于应激性溃疡的治疗，亦可取得良好的疗效。
(3)硫糖铝(Sucralfate)是硫酸化蔗糖的氢氧化铝盐，书被胃肠道吸收，故不会产生全身代谢性不良反应。在胃内酸性环境中氢氧化铝基分离，带负电荷的离子不溶解并紧密附于带正电荷的病变黏膜坏死组织的蛋白质上，在溃疡壁处形成保护膜，从而防止酸的侵袭。有人提岀硫糖铝能吸附胆汁酸和胃蛋白酶，并有刺激局部前列腺素合成的作用。每4~6小时经胃管给予l.Og,但需用水或盐水冲洗胃管以防止胃管堵塞。硫糖铝对胃的pH影响不大，止血率与抗酸药和受体拮抗药又无明显差异，故可用硫糖铝预防性治疗。
(4)质子泵抑制药：奥美拉唑(Omeprazole)强大的胃酸分泌抑制药，它抑制壁细胞上的H+—K+—ATP酶，使H+不能与K+交换进入胃腔，从而达到抑制形成胃酸的最终步骤，显著地提高胃内pH。目前已广泛应用于消化性溃疡出血的治疗，对应激性溃疡出血患者也是首选，有报道在ICU危重患者发生上消化道大出血的治疗中，其疗效远高于玦受体拮抗药。最经典的质子泵抑制药奥美拉唑其商品名为洛赛克(Losec),首次剂量为80mg,静脉注射，继而每12小时注射40mg。其他同类的药物如泮托拉唑、兰索拉唑也可选择性使用。
(5)前列腺素制剂：近年来的实验室和临床研究提示，前列腺素被认为是预防和治疗上消化道应激性溃疡的另一种有效药物，己知外源性前列腺素可能是通过增强内源性前列腺素的作用而保护胃黏膜、抵抗各种损害的。米索前列醇(Misoprostol)是一种前列腺素E衍生物，能有效地预防和治疗非甾体类消炎药(NSAID)引起的黏膜损害，有预防应激性溃疡的疗效，也可作为非甾体类消炎药并发胃溃疡的预防药。今后将会有更多的临床研究证实PGE能有效地预防和治疗上消化道应激性溃疡。米索前列醇的商品名为喜克溃(Cytotec),每次mg,每日4次，口服或由胃管中注入，孕妇禁用。
2.内镜治疗
(1)喷洒止血法适用于多处弥漫性出血病例，止血剂有下列几种。
①去甲基肾上腺素8?16mg溶于?ml生理盐水中，经胃镜于出血创面处喷洒。
②5%?10%孟氏液(Monsellssolution):50?ml喷洒，孟氏液即碱式硫酸铁溶液，系硫酸.亚铁经硫酸和硝酸处理后加热制成的高价铁溶液，有很强的收缩作用，可迅速使血液凝固。但因有强烈的胃肠平滑肌收缩作用，可引起腹痛、恶心、呕吐，甚至食管痉挛而一时拔不出镜身，故一次用量不宜太多。如病灶表面有血凝块覆盖，可先用生理盐水冲去再行喷洒，直至黏膜变为苍白、鲜血变黑、出血停止。
③凝血酶：使纤维蛋白原变成纤维蛋白，能速效止血，可用于毛细血管、小血管及实质脏器出血，因作用于凝血的最后环节，不需要其他众多凝血因子的参与，可将0U溶于生理盐水40?60ml内局部喷洒止血。
（2）注射止血法：凡应激性溃疡动脉性出血均适宜注射止血。止血剂有98%纯酒籍，L-HS-E混合液（包括2%利多卡因20ml,15%高渗盐水20ml,肾上腺素3mg,蒸馅水20ml）。在胃镜下将上述止血剂在岀血病灶处注射4?6点，每点1?2ml。由于肾上腺素可使血管强烈收缩，高渗盐水使局部形成髙渗环境，延缓肾上腺素吸收，从而延长作用时间。上述两药注射后使周围组织肿胀，血管壁类纤维蛋白变性，导致血管腔狭窄、闭塞及腔内血栓形成，利多卡因除能解除疼痛外，还能增加局部高渗，可提高疗效。此外，还有电镜下高频电凝止血、激光止血、微波止血和热凝止血，医院可选用上述任何一种止血方法。上述方法无效时，可用选择性动脉造影和灌注药物乃至栓塞的方法以达到止血的目的。
（二）手术治疗
创伤后应激性溃疡并发大出血的少数患者，经积极非手术治疗仍出血不止或并发穿孔者，应尽早行外科手术治疗。因为患者基本疾病严重，耐受力差，手术死亡率很高。手术目的只是立即控制出血，力求获得最低的死亡率和再出血率。选择何种手术要根据当时患者的具体情况和外科医生的经验而定。迷走神经切断术加幽门成形术为既往首选的手术方式，但再岀血率却偏高达40%,广泛性胃切除会引起更高的死亡率。有人建议做胃血运阻断术，在近胃右动脉，胃左及胃右网膜动脉起始处分别进行血管结扎，认为它可替代全胃切除术。这种方法的再出血率低（9%）,但手术死亡率较高（38%）,所以尚不能作为一种理想的手术方法。
四、围麻醉期突发应激性溃疡的思考
与患者家属的沟通：麻醉医师需要诚恳耐心地向患者及其家属讲明手术麻醉的风险，认真细致地向患者家属解释围麻醉期应激性溃疡发生的原因及不良后果，努力争取患者家属的理解。
与手术医生的配合：麻醉医生要密切配合外科医生观察术中输血输液情况及胃管内引流物的性状，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸等情况，及时提醒手术医生术中出现的情况。
预防：由于创伤应激性溃疡大出血有很高的死亡率，故预防其发生应受到高度重视。应激性溃疡重在预防，对高危患者应作为预防的重点，并作胃肠监护。
1.有学者认为下列情况列为SU的高危人群。
（1）高龄（年龄≥65岁）。
（2）严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸腹部复杂、困难大手术等）。
（3）合并休克或持续低血压。
（4）严重全身感染。
（5）并发MODS、机械通气＞3d。
（6）重度*疸。
（7）合并凝血功能障碍。
（8）脏器移植术后。
（9）长期应用免疫抑制药与胃肠道外营养。
(10)1年内有溃疡病史。
2.积极处理原发病，消除应激源，迅速有效的抗感染、抗休克，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。
3.胃肠道监护，插入胃管，可定期定时检测胃液pH或做24h胃内pH检测，还应定期检测大便隐血，以早期发现小量消化道出血，便于及时进行预防性治疗。
4.对原有溃疡史者，在其围术期前应做胃镜检查，以明确有否合并消化性溃疡，为预防消化性溃疡及其并发症提供依据。
5.药物预防
(1)抑酸药：①术前预防，对拟做重大手术的患者，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH。常用的药物有：质子泵抑制药(PPD奥美拉唑20mg,每日1次；组胺受体拮抗药：法莫替丁20mg,每日2次，雷尼替丁mg、每日2次，西咪替丁mg,每日2次。②对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制药，使胃内pH迅速上升至4以上，如奥美拉唑(40mg,静脉注射，每日2次)。
(2)抗酸药：有氢氧化铝、铝碳酸镁，可口服或从胃管内注入，使胃内pH≥4,预防黏膜糜烂和溃疡的形成。
(3)黏膜保护药:有硫糖铝、前列腺素E、麦滋林S颗粒等，用药时间不少于2周。
6.支持疗法
(1)若病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜屏障功能。
(2)若有营养不良、电解质和酸碱平衡紊乱时，应及时补充与调整。
五、围麻醉期突发应激性溃疡的典型案例分享
病例1女性患者，76岁，绝经27年，近20天阴道有少许血性分泌物，伴下腹部不适来院就诊，诊断为左侧卵巢囊肿，于年6月24日入院。追问病史得知，自然分娩4次，子女健在。妇科检查：阴道萎缩，黏膜光滑，有出血点，宫颈萎缩变小、光滑，宫体后倾、稍小，活动良好，无压痛。左侧附件区能触及约鹅卵大囊性肿物，活动良好，境界清晰，囊壁较厚。于年6月28日在连续硬膜外麻醉下行卵巢囊肿剥除手术。术中经过顺利。术后第一天自觉胃区不适，继而呕吐咖啡样物ml,经消化内科医生会诊，诊断为应激性胃溃疡，给予:①凝血酶(Thrombin)U加牛奶30ml,每天口服3次。②去甲肾上腺素(Noradren-aline)8mg加冷盐水30ml,每天口服3次。③西咪替丁(Cimetidine)40()mg,每天口服2次等治疗。术后第2天排气，第4天进半流食，术后第7天腹部切口拆线，愈合良好。后痊愈出院。
病例2男性，1岁。因法洛四联症入院，完善术前相关检查后择期行法落面联症一期矫正术。术后第3天排暗红色血便二次。体检：体温39°C,脉搏次/分,高度腹胀，全腹压痛，有移动性浊音，肠鸣消失。腹腔穿刺有浑浊液体。剖腹探查：见腹腔有气体及混有食物残渣的*色渗出液，十二指肠附近有大量纤维素性沉着，球部前壁有1cmX1.5cm穿孔，缝合穿孔，行十二指肠引流术，术后17天拔管出院。2个月后因粘连性肠梗阻再次行小肠折叠术而治愈。
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