胰十二指肠切除术；胃排空；危险因素；治疗学
目的探讨胰十二指肠切除术（PD）术后胃排空延迟（DGE）发生的危险因素和治疗。方法回顾性分析年1月至年5月在西安医院行PD术的例中术后发生DGE的45例患者临床资料。其中男21例，女24例；平均年龄（58±2）岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。所有患者术后常规监护并预防性使用抗生素24～48h，患者夹闭胃管和通气后可进食少量流质，如无腹胀、腹痛等不适逐渐过渡至软食或正常饮食。观察患者术后并发症发生情况。PD术后DGE发生的危险因素分析采用Logistic回归分析。结果例接受PD术患者中，45例术后发生DGE，发生率11.4%。胆漏、胰瘘、腹腔脓肿是PD术后DGE发生的独立危险因素（OR=9.9，2.5，4.2；P0.05）。采用促胃肠动力药（红霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮）治疗有效率为53%（24/45）。剩余21例药物治疗无效患者中14例接受针灸治疗，治疗有效率86%（12/14）。结论胆漏、胰瘘、腹腔脓肿是PD术后DGE发生的独立危险因素。DGE是一种多病因疾病，综合应用促胃肠动力药、针灸等治疗可改善部分患者症状。
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）术后并发症发生率高，其中胃排空延迟（delayedgastricemptying,DGE）是PD术后最常见的并发症之一，发生率为14%～57%[1-2]。DGE目前没有公认的定义，通常将其描述为“由于术后胃肠减压量逐渐增加，约～ml/d，和（或）术后患者出现恶心、呕吐，从而使胃管放置时间延长”[3]。据文献报道，DGE与患者住院时间、住院总费用、再次入院率以及患者的满意度密切相关[4-8]。关于围手术期相关因素对PD术后DGE发生的影响探讨不多，本研究分析PD术后DGE发生的危险因素及治疗情况，旨在预防DGE发生和早期治疗DGE。
资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年5月在西安医院肝胆外科行PD术的例中术后发生DGE的45例患者临床资料。本研究采用国际胰腺外科研究小组（theInternationalStudyGroupofPancreaticSurgery，ISGPS）指南对DGE进行定义和分类[3]。A级：术后4～7d仍需留置或再次置入胃管，或术后7d时仍不能耐受固体饮食。B级：术后8～14d仍需留置或再次置入
胃管，或术后14d时仍不能耐受固体饮食。C级：术后14d后仍需留置或再次置入胃管，或术后21d时仍不能耐受固体饮食。入选标准：经典Whipple手术，行Child消化道重建，合并或不合并Braun肠肠吻合。排除A级DGE患者。其中男21例，女24例；平均年龄（58±2）岁。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦学规定。
二、手术过程
所有手术均由6位训练有素的资深外科医师完成。手术为胃窦切除+Child消化道重建的标准PD术。Child消化道重建作为标准的操作流程，开始于胰肠吻合（端侧内陷式吻合或端侧导管-黏膜吻合），必要时放置胰管支架。同时将胰腺实质与空肠浆肌层间断缝合，在距离胰肠吻合口10～20cm处行胆肠吻合，然后在距离胆肠吻合口50cm处行结肠前或结肠后胃肠吻合。如行Braun肠肠吻合，则距离胃肠吻合口约10～20cm的输入袢与输出袢之间用吻合器或手工进行肠肠吻合。分别在胆肠吻合口和胰肠吻合口处放置硅胶引流管，引流管
连接抗返流引流袋。胃底处放置16F胃管。
三、术后管理
所有患者术后常规监护并预防性使用抗生素24～48h，患者夹闭胃管和通气后可进食少量流质，如无腹胀、腹痛等不适1d后可拔除胃管，并逐渐过渡
至软食或正常饮食。空肠营养管不需常规置入，除非患者营养状况较差或高龄（年龄70岁）。观察患者术后并发症发生情况。腹腔引流应注意引流物形状
及量，怀疑有胰瘘时要进行腹水淀粉酶测定。术后5～7d后若无胰瘘或胆漏证据可拔除腹腔引流管。由于促胃肠动力药并不能明确减少术后DGE发生，我
们中心不常规应用促胃肠动力药预防术后DGE。
四、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据分析。PD术后DGE发生危险因素分析采用Logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、PD术后DGE发生的危险因素
例接受PD术患者中，45例术后发生DGE，发生率11.4%；其中B级27例，C级18例。由表1可见，胆漏、胰瘘、腹腔脓肿是PD术后DGE
发生的独立危险因素（OR=9.9，2.5，4.2；P0.05）。
二、PD术后DGE的治疗方案
针对本组DGE患者采取的治疗措施详见图1。由图1可见，红霉素、甲氧氯普胺（胃复安）及多潘立酮（吗丁林）单用或联合应用，疗程中位数为9（4～32）d后，24例患者可以进食流质并最终过渡至固体饮食，治疗有效率为53%（24/45）。剩余21例药物治疗无效患者中14例接受针灸治疗，采用的穴位包括梁丘穴、足三里穴、阳陵泉穴，视情况增加三阴交穴，通常进针深度为1～2cm，每次30min，2次/天，持续约13周，具体疗程依症状缓解程度而定。经过疗程11（7～24）d后，12例患者DGE症状明显缓解，治疗有效率86%（12/14）。
讨论
DGE是PD术后最常见的并发症之一，据报道其发生率差异较大，为14%～57%，究其原因为不同研究中心对于DGE的定义及术后管理水平不同所致。随着对DGE的认识加深，年ISGPS指南对DGE进行定义和分类，并逐渐得到广泛认可。然而，本研究并未纳入A级DGE，其原因为通常术后需留置胃管3～7d，待患者肛门排气后才开始进食流质，因此A级DGE在本研究中无法完整统计，且其对患者恢复正常饮食、术后进程以及住院时间无明显影响，故排除。
目前认为，DGE是一种多病因疾病。既往研究显示，DGE与腹部并发症导致的胃轻瘫、胃窦与幽门区域迷走和交感神经破坏、十二指肠切除导致的相关激素刺激缺失、消化道重建导致的消化道成角或扭曲、患者一般状况较差和术前合并疾病等因素相关[9-13]。此外，也有研究认为手术方式也可能与术后DGE相关，如进行保留幽门的PD术，但也有部分研究并不认可此观点[9,14-15]。本研究结果显示，胆漏、胰瘘、腹腔脓肿是PD术后DGE发生的独立危险因素（OR=9.9，2.5，4.2；P0.05），而DGE发生与患者一般状况、术前合并
疾病、手术方式等无关。这与之前研究结果是一致的，但术后腹部并发症（胆漏、胰瘘、腹腔脓肿）导致DGE的原因目前还不明确，可能与术后腹腔炎症或脓肿引起胃肠道麻痹有关。因此，术后腹部并发症的出现可作为DGE发生的前兆信号，而DGE同样可以作为术后并发症出现的替代信号，应予以严密观测。
目前尚无足够循证医学证据显示促胃肠动力药可明确预防或治疗术后DGE，因此本研究并未将此类药物进行预防性应用。而本研究采用促胃肠动力药（红霉素、甲氧氯普胺、多潘立酮）治疗DGE的有效率仅为53%（24/45）。有部分红霉素治疗DGE的临床随机对照研究报道，但这些实验结果都是具有争议的[16-17]。促胃肠动力药物疗效欠佳进一步提示DGE可能是一种多病因疾病。
此外，有研究显示针灸可影响胃酸的分泌、胃肠道蠕动、神经激素水平及改善胃轻瘫，并减轻糖尿病患者的消化不良症状，加快胃排空[18-20]。本研究中，针灸治疗对促进胃肠动力药无反应的14例患者中，12例症状明显缓解，治疗有效率86%。针灸改善胃肠道症状的机制尚不清楚，按照中医理论，ST34（梁丘穴）、ST36（足三里穴）、SP6（三阴交穴）以及SP9（阳陵泉穴）与胃肠道蠕动有关，刺激这些穴位可能可以促使迷走神经兴奋及增强胃的肌肉电活动，从而改善胃肠道功能。
综上所述，胆漏、胰瘘、腹腔脓肿是PD术后DGE发生的独立危险因素。DGE是一种多病因疾病，综合应用促胃肠动力药、针灸等治疗可改善部分患者症状。
张谞丰，卢强，刘畅，等．胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生危险因素分析及治疗[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，4(6)：-.
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