杨尹默
医院外科
中国实用外科杂志Vol.35(08):-
摘要
胰十二指肠切除术是治疗壶腹部肿瘤的经典术式，术后并发症发生率较高，其中以胰瘘最常见，可致感染、出血甚至死亡。近年来，围绕术后胰瘘问题不断有各种改良术式出现，研究方法也逐步从回顾性研究过渡至前瞻性研究。影响胰瘘发生及严重程度的危险因素包括病人自身情况、重建方式及术者操作水平等。目前尚无具有显著优越性的吻合方式，术者可根据经验及熟悉程度选择，应强调及注重术者技术性因素对胰瘘发生的影响，提高胰腺消化道重建的质量。
关键词
胰十二指肠切除术；胰腺切除术；消化道重建；胰瘘
胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是腹部外科中极具挑战性和复杂性的术式之一。在该术式的诸多并发症中以胰瘘最常见，其是导致后续其他并发症（如胃排空延迟、感染、出血）发生甚至死亡的主要原因。如何在切除标本后进行安全可靠的胰腺消化道重建，避免发生胰瘘，数十年来此问题在困扰术者的同时，也不断促进对重建术式的改良。目前，胰腺消化道重建方法已将近百种，而由于胰瘘发生率依然居高不下，其仍将是胰腺外科的热点课题。
1胰瘘临床研究趋势及共识
1.1对胰瘘判断标准的统一
既往由于采用不同的判断标准，各研究中胰瘘发生率差异较大，为学术交流带来不便。年，国际胰瘘研究小组（InternationalStudyGroupofPancreaticFistula，ISGPF）发布了术后胰瘘的诊断标准及分级［1］。年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（）》。上述两个指南性文献的发表，规范了胰瘘的定义标准，为学术交流、临床研究及术式评价提供了基础。
1.2由回顾性研究过渡至前瞻性研究
既往关于胰瘘的临床研究多基于单中心回顾性研究，侧重术者的个人经验及研究结果，循证医学证据等级不高，结论的客观性有限。近年来，不断有前瞻性研究及荟萃分析发表，比较了不同术式对胰瘘发生率的影响，结论也渐趋客观准确。
1.3更加注重术者技术性因素对胰瘘发生的影响
胰瘘发生的危险因素可概括为病人因素、术中因素、术者因素等。病人因素包括年龄、性别、*疸、胰腺质地、胰管直径、原发疾病类型等；术中因素包括术中出血量、重建方式等；术者因素包括术者经验及对某一重建术式的熟悉程度等。在上述危险因素中，较公认的客观指标是胰腺质地及胰管直径，即合并慢性胰腺炎者胰瘘发生的风险较低。目前，重建方式对术后发生胰瘘的影响存在争议，主要原因是难以排除术者经验即技术性因素对胰瘘发生的影响。胰瘘的相关临床研究中，前两类指标属客观指标，便于量化统计，研究结论也多以其为基础，而技术性因素则主观性较强，难以量化评估，往往被忽略。此种模式下的研究多为单中心回顾性研究，结论说服力较弱，也导致不断涌现的各种改良术式间结果不一，难有结论性的一致意见。
2胰腺切除术消化道重建方法及评价
胰腺断端与空腔器官吻合是以引流胰液、恢复消化道连续性为根本目的。不同于空腔器官之间的吻合重建，胰腺为实性器官，与空肠或胃为不同组织结构，故胰肠或胰胃吻合的初期有赖于缝线的机械张力，后期愈合实际为不同组织之间的粘连过程。胰腺断端除主胰管外，尚有诸多分支胰管断端，均可溢出胰液，胰液与胆汁混合后可激活其中的酶原，产生消化腐蚀作用，不利于吻合口的愈合。因此，术中常使用各种形式的胰管支架，希望将胰液引流至远离吻合口处或体外，以期保护吻合口［2］。为避免胰瘘发生，以往有将断端胰管结扎以牺牲其外分泌功能的尝试，但结果证明该方法并未能使胰瘘发生率降低，反而使内分泌功能快速萎缩不全。此外，以避免胰瘘发生为目的的全胰腺切除亦不被提倡。目前，各种形式的胰肠或胰胃吻合重建仍占主导地位。
2.1胰肠吻合
2.1.1胰肠套入式吻合
既往多以端端套入方式完成吻合，但受胰腺断端及空肠口径的制约，强行套入存在张力甚至影响血运，目前多行端侧套入式吻合，其不受空肠口径的影响。吻合两层，空肠浆肌层和距胰腺断端1cm的胰腺后被膜间断或连续缝合，视胰腺断端口径切开空肠肠壁，将胰腺后切缘与肠壁全层间断或连续缝合，同理处理前壁（图1，引自文献［3］）。目前，外科缝线的材质及种类较以往均有较大丰富，各种带针缝线（如prolene线、PDS-Ⅱ等）对组织的损伤减小，为高质量完成胰肠吻合创造了条件。传统套入式吻合多以丝线完成，创伤较大，目前可以3-0或4-0可吸收线完成。先缝合胰腺后切缘预置悬吊，暂不缝合空肠浆肌层；胰腺后被膜与空肠浆肌层可以prolene线连续缝合，暂不收紧；此时，可切开空肠壁全层，以预置的悬吊缝线全层缝合空肠后壁，一并打结，再收紧prolene线。操作在直视下完成，效果更确切。
2.1.2胰肠导管-黏膜吻合
吻合两层，胰腺后切缘与空肠浆肌层间断或连续缝合后，将主胰管后壁与空肠后壁全层吻合，同理吻合胰管前壁及胰腺前切缘与空肠浆肌层（图2，引自文献［3］）。胰管吻合可以5-0prolene或PDS-Ⅱ线完成，线结打在吻合口外。胰肠导管-黏膜的吻合方式在欧美较为提倡，基于黏膜较强的愈合能力，理论上更有利于预防胰瘘。但胰管不扩张时往往吻合困难，常须显微操作。
Berger等［4］采用随机对照试验（RCT）研究评价套入式及导管-黏膜吻合对胰瘘发生的影响，共入组例病人。根据胰腺质地分为质软及质硬两组，胰瘘总发生率为17.8%，其中质软组为27.0%，质硬组为8.0%，差异具有统计学意义；导管-黏膜吻合的胰瘘发生率显著高于套入式（24.0%vs.12.0%，P0.05）。该研究认为影响胰瘘的最主要因素为胰腺质地。Bai等［5］对上述两种吻合方式与胰瘘相关性的RCT研究结果进行荟萃分析，发现二者对胰瘘发生率、围术期病死率、并发症发生率、再次手术率及住院时间的影响差异均无统计学意义。
2.1.3改良胰肠导管-黏膜吻合
文献［6］报道了一种改良导管-黏膜吻合方式——Blumgart吻合法，即首先在胰管上下两侧分别贯穿缝合胰腺残端，缝合空肠后壁浆肌层后，再由胰腺后壁贯穿缝回前壁，采用“U”字形缝合，暂不收紧缝线，临近胰管贯穿胰腺实质时注意勿缝合主胰管；如前完成胰管-空肠全层吻合后，收紧并打结“U”字形缝合线，以该线再缝合空肠前壁后再次打结，完成吻合（图3，引自文献［3］）。其改良的目的是封闭胰腺断端以避免可能发生的胰瘘。该研究中应用此方法治疗例病人，胰瘘总发生率为20.3%，大部分为A级胰瘘，B或C级胰瘘仅为6.9%，其中质软胰腺及主胰管直径＜3mm者更易发生胰瘘。
Kleespies等［7］比较了Blumgart吻合法与传统导管-黏膜吻合对术后胰瘘发生的影响，共纳入例病人，行Blumgart吻合的病人胰瘘发生率明显低于传统吻合者（4.0%vs.13.0%，P=0.）。
2.2胰胃吻合
参照文献［8］，胰胃吻合优势如下：（1）吻合无张力。（2）胃血供丰富，愈合能力强。（3）酸性环境中胰液以酶原形式存在，避免腐蚀消化。（4）胰液分泌至胃腔中，易被引流至体外（图4，引自文献［3］）。但胰胃吻合不如胰肠吻合更符和生理，且对胰腺内外分泌功能的远期影响有待评估。Manahem等［9］对7篇RCT研究结果进行荟萃分析，包括胰胃吻合例、胰肠吻合例，胰胃吻合组病人胰瘘发生率（11.2%vs.18.7%）和胆瘘发生率（2.0%vs.4.8%）均显著低于胰肠吻合病人。
2.3胰管支架在降低胰瘘发生率中的作用
胰管支架包括内引流及外引流支架。内引流支架将胰液引流至吻合口远侧，以期保护吻合口，亦可作为胰管的标记，避免其在吻合时被缝扎而导致医源性胰管梗阻。内引流支架的留置具有普遍性，在胰肠套入式吻合中应用尤其广泛，但对于是否可降低胰瘘发生率仍存在争议，可能更多取决于术者习惯及心理因素。Winter等［10］采用RCT研究评价内引流支架的作用，共纳入例病人，支架组胰瘘发生率为11.3%，无支架组为7.6%，组间差异无统计学意义。
外引流支架是暂时将胰液完全引流至体外，待胰肠吻合口愈合后再予拔除。有关外引流支架对胰瘘发生影响的研究结果较一致。Poon等［11］前瞻性研究例行胰肠导管-黏膜吻合病例，其中外引流支架组病人胰瘘发生率显著低于不留置支架组（6.7%vs.20.0%，P=0.），多因素分析结果提示不留置支架是胰瘘发生的危险因素。Xiong等［12］对5项RCT研究及11项回顾性研究进行荟萃分析，比较了支架引流在预防胰瘘发生中的作用，共纳入例病人，比较支架内引流与外引流、内引流与不留置支架的胰瘘发生率，差异均无统计学意义；亚组分析中外引流支架与不放置任何支架比较，前者可降低胰瘘发生率（OR=0.42，95%CI0.24~0.76，P=0.）。
目前，暂无证据表明内引流支架可降低胰瘘发生率，而外引流支架虽然有研究认为其有助于降低胰瘘发生率，但临床实践中应用的普遍性不如内引流支架。
3生长抑素及其类似物对胰瘘发生的影响
生长抑素及其类似物在胰腺手术后的应用虽较普遍，但循证等级较高的几项研究评价认为其预防胰瘘发生的效果尚存争议。Yeo等［13］前瞻性研究生长抑素类似物奥曲肽对胰瘘发生的预防作用，纳入例病人，实验组术前1~2h皮下注射0.25mg奥曲肽，每8h重复1次，维持至术后1周，对照组以生理盐水替代。结果显示，奥曲肽组胰瘘发生率为11%，对照组为9%，差异无统计学意义，故认为应用奥曲肽不降低胰瘘发生率。后续亦有其他RCT研究，结果与此一致。Allen等［14］前瞻性研究评价长效生长抑素类似物帕瑞肽对胰瘘发生的预防作用，实验组每日皮下注射帕瑞肽0.9mg，每12h重复1次，术晨开始，维持至术后7d。结果显示，实验组（例）胰瘘发生率显著低于对照组（例）（9.0%vs.21.0%，RR=0.44，95%CI0.24~0.78，P=0.）。
4结语
病人、术式及术者等诸多因素均可影响胰瘘发生及其严重程度。其中病人因素为客观存在，无法选择。而现有的研究结果中尚无一种重建术式显著优于其他吻合方式，术者可据自身经验及对某一术式的熟悉程度选择应用。在此背景下，更应强调术者技术性因素对胰瘘发生的影响，并力求将可控的技术性指标完成到极致，即从术者层面提高吻合质量。除吻合方式的恰当选择外，还应特别注意胰腺及空肠的血运状态、缝线的选择、针距的大小、打结的张力等细节因素，这些因素虽然难以量化，且往往在胰瘘危险因素分析之外，但其也是影响胰瘘发生及转归的关键性因素。
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