中华消化杂志,,41(6):-.俞珊,叶丽娜,任于晗,等.
摘要
患者因右下腹转移性腹痛1d就诊并考虑阑尾炎入院，行阑尾切除术后3d内反复发热，血液学检查提示感染；腹部超声检查提示肝周脓肿，十二指肠肝周见一棒状强光带，一端位于十二指肠腔内。追问病史，患者入院前8d曾误吞棉签，结合病史诊断为因误食细长型棉签致十二指肠球降交界处穿孔并发肝周脓肿。行胃镜下异物取出术、穿孔封闭术、空肠营养管置入术，联合超声引导下经皮肝周脓肿置管引流术，术后予补充营养、抗感染等治疗，患者症状、体征明显改善。
患者女，34岁，因"右下腹转移性腹痛1d"于年4月30日就诊于医院急诊科，急诊查腹部CT提示盆腔少量积液，右下腹超声检查示右下腹管状低回声，考虑"阑尾炎"收治入院，并于当晚行阑尾切除术。术后3d内患者反复出现发热，体温波动在38~39℃，无腹痛，术区无感染，急诊查CRP为.84mg/L，血常规示白细胞计数为10.93×/L，中性粒细胞占比为0.，肝功能未见异常。术后第5天(年5月5日)腹部CT检查提示肝周脓肿，拟行超声定位下脓肿穿刺术。术前(年5月6日)常规超声检查示肝周有大小约6.7cm×2.7cm的液性暗区(图1)，考虑肝周脓肿；十二指肠肝周见一棒状强光带，长约10cm，一端位于十二指肠内，一端位于肝周，呈钝状，形似棉签(图2)。再次追问患者，于入院前8d曾误将长约20cm的棉签吞食，吞入时有半截取出，吞入棉签长度约为10cm，自觉无不适症状并认为可自行排出，故未就诊。结合病史诊断为因误食细长型棉签致十二指肠球降交界处穿孔并发肝周脓肿。
图1腹部超声检查示肝周脓肿(箭头所示为脓腔)图2十二指肠肝周见一棒状强光带，长约10cm(箭头所示为棉签)图3胃镜下见十二指肠球降交界处前壁一竹签嵌顿，一端游离，一端刺入肠壁内图4肠壁见一直径约为0.4cm的穿孔图5镜下用钛夹封闭穿孔图6行超声引导下经皮肝周脓肿置管引流术由于患者无腹痛等不适症状，吞食异物为细长型，虽造成创面较小，但异物嵌顿时间较长且已穿透肠壁，考虑肠壁外形成包裹性脓肿可能，于年5月6日决定胃镜下取出。胃镜下发现十二指肠球降交界处前壁一竹签嵌顿，一端游离(为断端)，一端刺入肠壁内(图3)；穿透处见*白色脓液渗出，周围黏膜轻度充血，用鼠齿钳钳夹棉签轻轻拔出送入胃腔，调整方向循腔取出。再次进镜至穿孔处发现有大量脓液溢出，反复吸引后见一直径约为0.4cm的穿孔(图4)；采用多枚钛夹封闭穿孔(图5)，同时留置空肠营养管。术后2h患者体温逐渐下降，术后第2天行超声引导下经皮肝周脓肿置管引流术(图6)，并予肠内营养、抑酸、抗感染等治疗。术后9h复查CRP为80.09mg/L；血常规示白细胞计数为12.20×/L，中性粒细胞占比为0.74；肝功能示白蛋白为27.2g/L。置管引流术后3d(年5月10日)复查腹部CT示肝周脓肿明显缩小；查CRP为14.52mg/L；血常规示白细胞计数为8.67×/L，中性粒细胞占比为0.；肝功能示白蛋白为34.2g/L。肠内营养5d后开放饮食，逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，术后13d(年5月19日)出院。出院后无腹痛、发热等情况。置管引流治疗术后1个月复查胃镜见十二指肠穿孔愈合，腹部超声示肝周脓肿消失。
讨论消化道异物由于患者有明确病史诊断并不困难，但患者有意隐瞒病史会对诊断带来困难，甚至误诊。本例患者一开始被误诊为阑尾炎可能与患者未提供误咽异物病史、慢性穿孔致症状不典型，以及腹部CT检查未发现异物有关。消化道异物嵌顿较少发生在十二指肠，由于十二指肠呈"C"形弯曲，当异物长度6cm即容易嵌顿在十二指肠[]。异物头端抵达球降交界处受到肠壁和肝脏的阻挡，持续压迫肠壁，在刺穿肠壁后则形成慢性穿孔导致肠壁周围脓肿[]，在胃十二指肠蠕动节律性推动下，异物可刺入肝脏造成肝周脓肿。由于是慢性过程，患者无明显腹痛等急性穿孔症状，容易漏诊。对于十二指肠异物，治疗前需仔细检查评估并发症情况，目前常规检查以腹部CT和腹部X线片为主，其灵敏度分别为89.4%和33.3%[]。CT对于定位异物和评估周围组织损伤程度更具优势。本例患者2次行CT平扫检查均未发现异物，可能原因如下。①木质密度低，平扫时不易与肝脏区分；②异物为细长型，平卧时其纵轴与扫描平面垂直，截面观察点小；③CT平扫时肝脏周围空腔脏器所含气体等影响诊断准确性。超声对于消化道异物的诊断受空腔脏器内气体和食物等影响，但对于棉签、木块等低密度异物的灵敏度较CT高，在检查时可嘱患者变换多个体位以多角度观察异物[]。本例患者超声检查更灵敏，医师在预行超声引导治疗前常规检查时观察到肝周脓肿内条形高密度影并延续至十二指肠球降部，从而发现球降部周围脓肿和异物存在。
临床上十二指肠异物穿孔治疗方式包括内镜、腹腔镜、开腹手术[]。本例患者所误食异物细长，故穿孔直径小，穿孔部位在球降交界处和十二指肠乳头前方且并发肝周脓肿，但无弥漫性腹膜炎体征。由于开腹和腹腔镜手术难度大、创伤严重，而内镜治疗简单、可行，是消化道异物的首选治疗方案。为避免消化液和食物残渣通过穿孔处持续溢出肠壁外，取出异物后再以钛夹封闭穿孔并越过穿孔肠段放置空肠营养管，给予患者充分营养支持的同时使受损黏膜得到有效修复。消化道异物继发肝周脓肿较为罕见，超声引导下脓肿穿刺引流减压治疗具有创伤小、并发症少、治疗时间短等优点[]。本例患者肝周脓肿形成时间短，超声反复探查后确认为肝周单发脓肿，且未穿入肝脏实质，脓肿壁内无分隔、无明显纤维化和瘘管形成，故在去除异物刺激因素后予超声引导下经皮肝周脓肿置管引流术，微创治疗辅助抗生素加速病情恢复[]。国内外对于十二指肠异物穿孔并发肝周脓肿以外科治疗为主。本例患者成功利用胃镜取出异物并抽吸脓液，封闭创口，术后放置空肠营养管，联合超声微创治疗肝周脓肿，为十二指肠异物的内镜诊疗提供了新思路和新选择。
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