TUhjnbcbe - 2021/8/12 2:00:00
休假十天回到科室，发现那个让多个科室提心吊胆，竭尽全力救治的消化道穿孔老人家已经出院了。这个经历不凡的老人在我院经历过两次成功抢救和一次不得不做的手术，最终转危为安，安全治愈出院。她在我科治疗过程中惊心动魄的一幕幕仍清晰呈现在眼前。老人家是一个普通的农家妇女，84岁了，平常身体挺硬朗的，虽有高血压和糖尿病等多种老年慢性疾病，吃点药倒也不影响正常生活。疫情期间，患者觉得腰腿疼痛，到药店买了一瓶阿斯匹林，服药后腰腿疼痛减轻了，但感觉上腹部隐痛不适。当时因石家庄疫情比较严重，出门不便，医院就诊，也未告知子女，总认为慢性胃病，养两天就好了。只是这次腹痛半月了，好象越来越重，总也不见减轻，而且渐渐不能吃东西了。入院前一天腹痛明显加重，且发热，医院经检查怀疑消化道穿孔，急送我院。入院查体：体温38.6度，心率次/分钟，血压/70mmHg，呼吸稍急促，不能平卧，不能深呼吸，只能吸半口气。意识尚清，精神差。头颈部除牙齿基本脱落外，未发现明显异常，腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，全腹肌紧张，板样硬，全腹压痛、反跳痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣消失，肝浊音界消失。外院CT片见膈下大量游离气体，腹腔内大量积液，胃窦部胃壁增厚明显，胃腔内积聚大量液体。诊断：上消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎，胃内大量滞留液原因待查（幽门梗阻？）。急查血糖高达21mmol/L。给予留置胃管，抽出大量浅褐色、有腐臭味的浑浊液体。给予紧急注射胰岛素10u后，再静脉泵入胰岛素10u/小时。并给予禁食、补液、抗感染、每小时监测血糖、心电监护等处理。向患者家属交待病情，说明患者消化道穿孔诊断明确，弥漫性腹膜炎很重，需要急诊手术，但现在血糖太高，需要先行降到10mml/L以下，麻醉才安全。患者家属表示是否同意手术，需要商量后再定。在为患者保守治疗过程中，患者血糖进一步上升，高达30mmol/L以上，最后高出机器检测值，无法测定了，患者精神状态越来越差，心率越来越快，呼吸频率也越来越快。经过多次加大胰岛素泵入量，在总胰岛素量达多个单位后，血糖终于降到10mmol/L以下，向患者家属再次强调手术的必要性，患者家属经再三犹豫和商量后，终于同意手术，签字后立即送手术室。进手术室后患者血压开始下降，经升压药处理，急紧插管，正准备消*时患者心脏骤停，立即给予胸外心脏按压，并向患者家属通报病情。经过惊心动魄的数分钟抢救，心肺复苏成功，但血压需要大剂量升压药方可维持，心率已达次/分钟。再次向患者家属说明患者进入手术室时已经出现感染中*性休克，并出现了心脏骤停，现虽然暂时复苏成功，如果继续手术，可能出现心跳再次停搏，一旦发生心跳再次停搏，出现死亡的机率会非常高，但只有继续手术，才可能清除腹腔内漏出的消化液和感染病灶，修补消化道穿孔，才可能根本改善感染中*性休克，患者才可能存活。如果现在终止手术，通过药物可以短时间维持心跳，但病情只会越来越重，患者最终必然死亡，一点存活的希望都没有，希望家属在冒险继续手术和终止手术，维持现有状态间尽快作一选择。患者家属愿意一搏继续手术。遂以最快的速度，于数分钟之内为患者切开了腹腔。以最快的速度清理腹腔内大量浑浊液体（超过ml），一边清理，患者生命体征一边逐渐恢复，清理完成时，心率降到次/分以下，升压药也开始减量应用。简单冲洗腹腔后，找到患者的病因，原来是十二指肠球部上后壁溃疡穿孔，合并幽门梗阻。十二指肠球部和幽门部变形明显，近端胃壁水肿增厚，经穿孔处无法进入远端十二指肠，穿孔近端经扩张后可以勉强进入胃腔内。进入胃腔后在胃内进一步吸出大量滞留液。如果简单地按常规修补穿孔，术后患者将无法进食，且穿孔修补处可能再漏，患者仍将无法存活；但如果进一步解决幽门梗阻，就需要延长手术时间，对患者全身情况可能造成进一步打击，于术中或术后死亡。再次于术中和患者家属沟通，说明经紧急处理，患者目前生命体征已基本平稳，但患者幽门梗阻和穿孔需要一并处理，术后方可能存活，征得患者家属同意后，行十二指肠溃疡穿孔修补，胃后壁与空肠用切割闭合器行侧-侧吻合术。术中将胃腔内胃管置于穿孔修补处，穿孔修补处外和胃肠吻合处各放置引流管一根。手术顺利，无副损伤，出血不多，手术结束时患者生命体征在升压药物维持下基本平稳。因术中出现过心跳骤停，术程中患者基本无尿，术后送ICU病房。术后第二天，患者意识基本恢复，尿量达ml以上，血压仍需要少量升压药物维持。术后第三日，停升压药后生命体征仍平稳，患者意识清楚，拔除气管插管后安返普通病房。有惊有险度过了手术这一关。回普通病房后，继续给予抗感染、引流、营养支持、补液、生命体征监测等处理，患者生命体征基本平稳，无明显腹痛和发热。每天腹腔引流量不多，且不浑浊。但胃管内引流量比较多，每日-0ml不等。老人家精神稍差，有点不太认人，且有渐加重的趋势。术后第七天，下午下班前常规查房时，发现患者呼之不应，按压眶上神经和按压人中，患者都无反应，但各项监测指标无明显变化，呼吸稍深大，肌张力基本正常，瞳孔对光反射正常。立即给予患者急查血气分析和电解质，发现患者出现明显低氯、低钠、低钾血症，代谢性碱中*。立即给予患者面罩吸氧，静脉泵入氯化钾3g，并静滴10%氯化钠ml+0.9%氯化钠ml等抢救性治疗，2小时后患者清醒，各项指标基本恢复正常。有惊无险再过一关。手术后约两周，除血糖仍不稳定，切口感染外，患者各项指标基本恢复正常，并开始恢复糖尿病半流食，已能下地活动，与家人和医护人员交流沟通正常。上消化道穿孔如果确诊早，及时处理，本是一个很小的疾病，几乎和阑尾炎的处理难度一致。但如果发现晚，处理不及时，并发感染中*性休克，可能会出现死亡。这个患者在整个诊疗过程中，有很多东西是值得总结，与大家分享：1.对老年患者，上消化道穿孔保守治疗不一定是首选，可能越早手术、对全身影响越小，恢复越快。2.糖尿病在穿孔、感染等应激条件下，血糖可能很难控制，难以控制的根本原因是原发病未得到控制，只要经过手术，控制住原发病，应激状态解除以后，血糖控制就容易很多。因此对这类病人，麻醉条件应当适当放宽，不应为了麻醉安全而刻意要求血糖和血压达到某一个理想值，而应该一边控制血糖，一边进行麻醉，以手术为核心，为手术创造条件，控制血糖和感染中*性休克也是从属于手术这个核心的，只有在控制住了原发病灶，解除了机体的应激状态，血糖和血压才有可能恢复。3.老年人生命体征调节能力较弱，腹腔感染时更容易发生中*性休克，及时处理原发病灶（比如穿孔）是一切工作的中心，单纯的抗感染治疗效果有限，只有及时控制了原发病灶，才能从根本上解决问题。4.胃肠减压丢失大量的电解质，需要及时补充，否则可能导致酸解失衡和电解质紊乱，出现意识障碍。5.患者的血糖除了与进食和输注糖类有关外，还与机体所处的不同应激状态有关，临床医生要根据患者不同的应激状态及时调整胰岛素的用量。6.老年人疼痛脑热，水杨酸类镇痛药要慎用，每年都有服用这类镇痛药后发生消化道穿孔的病例。7.上消化道穿孔可能合并有幽门梗阻，术前和术中发现幽门梗阻需要同时处理，尽量避免二次手术。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇