这是多年前，我遇到的一个病例。
有时候，我会把这个病例讲给实习医师和规培医师听听，希望能够对他们培养正确的临床思维有所启发。
病人小明，29岁。
四小时前，小明突然感觉到上腹部疼痛，疼痛一阵一阵的进行加重。
当时，他没有恶心，没有呕吐，也没有发烧等情况。
小明在感到上腹痛半小时后，感觉到右下腹也开始痛了，而且越来越痛。这个时候，感觉上腹痛缓解了一些。
小明这种腹痛，就是外科教科书上说的“转移性右下腹痛”了。
小明在痛了四小时后，终于忍不住，医院急诊。
急诊科医生接诊后，也问出了这种“转移性右下腹痛”。
医生给小明体检，就是给小明摸肚子，也查出了他的右下腹有固定的压痛。
学过医学的人都知道，“转移性腹痛”和“右下腹固定压痛”是阑尾炎的两大诊断要点，有这两点，小明患阑尾炎的诊断，已经八九不离十了。
急诊医生还给小明查了血常规，血常规中，小明的白细胞计数有，正常上限是。
白细胞计数升高，表示小明体内有炎症，这也支持阑尾炎的诊断。
急诊医生还给小明查了B超。
B超提示，小明的右下腹和盆腔有积液，小明的阑尾直径有1厘米，比正常人要粗。
盆腔积液和右下腹积液，也还是阑尾炎的表现之一。阑尾发炎后，阑尾会增粗。阑尾增粗，通常情况下，也是阑尾炎症的表现。
这样，病史，体征、化验和B超结合起来，看起来，诊断小明患了“急性阑尾炎”是板上钉钉的事情了。
外科学教科书上，就是这么定阑尾炎的诊断标准的。
因此，急诊医生把小明收住到了外科病房。
外科一位老医生接手后，也问出和查出了以上的内容，诊断小明患“阑尾炎”后，就开始给他做手术前的准备，准备给他做阑尾切除手术。
那年，我在临床带教，带浙江中医学院的实习医生。
听说有这么一个典型临床表现的“阑尾炎”病人，我就兴冲冲地带着几个实习医生去看病人了。
我主要带他们去采集病史和给病人摸肚皮，中医学院的学生，在这方面很欠缺。
问完病史，我注意到了一个细节：小明从上腹痛发展到右下腹痛，时间才半个小时。
给病人摸完肚子，我注意到一个细节：小明的上腹部有压痛，右下腹也有压痛！
这两个细节，让我对小明到底是不是患“阑尾炎”有了怀疑。
当时，我所理解的阑尾炎的“转移性右下腹痛”的症状产生机制是：
发病初期，阑尾为了排除阑尾内导致管腔堵塞的粪石或异物，阑尾管壁产生强烈的蠕动，这会导致腹痛，接下来，阑尾内积液和炎症刺激反射性引起支配阑尾内层的内脏神经功能紊乱，也会导致疼痛。
阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔从和内脏小神经传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏痛。
这种牵涉痛的特点是：内脏神经对体液刺激较为敏感，但对疼痛定位不准确，因此早期疼痛部位模糊；往往会感觉到疼痛在传入第10、11胸节的7、8肋间神经的皮肤，也就是上腹部。
当阑尾内炎症由内向外蔓延，波及到阑尾的浆膜及其系膜时，炎症渗出物就会刺激到腹腔里的壁层腹膜。
受躯体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，躯体神经支配对物理刺激为敏感，对疼痛定位准确，此时腹痛的定位比较准确。此时，腹痛定位准确至右下腹。此时，上腹部的疼痛就感觉不到了。
这样，阑尾炎的典型表现就是“转移性右下腹痛”了。
这种阑尾炎腹痛的转移机制，在教科书上没有现成的内容，我们对医学院基础课程在理解基础上，融会贯通后，就能知道。
阑尾炎的发生，简单地说就是一个阑尾堵塞，积液，细菌生长繁殖和炎症渗出的过程。
其中，最关键的细菌繁殖生长，需要一定时间。，不会太长，也不会太短。
细菌的生长周期长短取决于细菌种类和培养条件（营养，温度，pH值等）．比如大肠杆菌在35℃时分裂周期是22分钟，40℃时17.5分钟，45℃时20分钟，47℃时77分钟。金*色葡萄球菌在27－30分钟，枯草芽孢杆菌26－32分钟。
因此，如果从基础医学的角度看，阑尾炎的“转移性腹痛”，就是阑尾炎症发展的一个过程，从细菌的生长周期看，出现这种转移性腹痛的时间，一般来说，不会短于2小时，也不会超过3天。
上面这些内容，教科书上不会写。
但是，这些内容，只要认真在大学里学习过医学基础课的人，都是可以理解的。
因为教科书是给菜鸟看的，医学生上课，有时间限制，老师不可能给学生讲这么深的内容。
说完上面的基础知识，我们就可以知道，小明的“转移性右下腹腹痛”，在出现上腹痛后半小时就出现了，这个细节，不像是阑尾炎的表现。
医生诊断疾病的过程，其实是对各种细节进行推敲的过程。
我给小明摸了肚子，发现小明的上腹部和下腹部都有压痛。
小明的上腹部有压痛，说明上腹部的壁层腹膜也受到了炎症的刺激。
我们知道，如果小明患了阑尾炎，那么时间才过去四小时，炎症没有那么快就会扩散到上腹部。
也就是说，如果小明患了阑尾炎，那么发病四个小时，下腹部固定压痛的话，上腹部一般不会有压痛。如果小明上腹部也出现了压痛，那么他很可能没有患阑尾炎。
另外，阑尾炎发病初期，虽然也会有局部的炎症渗出，但是由于时间短，炎症渗出不会太多。
因为阑尾炎早期导致的积液量少，这时候，B超很难发现右下腹和盆腔的积液。
他发病才四小时，如果B超能够发现右下腹和盆腔的积液，虽然支持他腹腔里有炎症，但反而不支持阑尾炎的诊断。
至于小明的阑尾增粗，也很好解释，因为有的人，阑尾先天就很粗。阑尾发炎了会变粗，可是有些人，阑尾本来就粗啊！
也就是说，如果仔细推敲小明的症状和体征，这些资料并不支持阑尾炎的诊断。
我觉得，小明很可能患了胃小穿孔导致的局限性腹膜炎。
小明的胃窦部小穿孔，胃内容物沿着右侧的结肠旁沟流到了右下腹。这样，所有的症状，体征和化验以及检查都可以解释得通了。
我回到医生办公室，和老医生说了我的意见，建议更改手术方案。
但是老医生并不同意我的意见，因为教科书和指南就是那么写的，教科书上没有说过，半小时后出现的转移性腹痛，不是阑尾炎的表现。
医生按照教科书和指南开刀，是天经地义的。
因为我们对病人的诊断有争议，所以科主任主持下，全科马上进行讨论这个病人的病情。
讨论会上，我和老医生各执己见，谁也说服不了谁。
争论到最后，我们都急眼了，一致同意：打*！*一百元人民币。
如果小明患的是阑尾炎，我输给老医生一百元钱，如果小明没患阑尾炎，是胃穿孔，老医生输给我元。
外科医生和内科医生不同的是，外科医生吹牛很容易吹破。
外科医生再会吹牛，再会说理论都没用，只要一打开病人肚子，就见真章！
事实上，不管小明患了胃穿孔还是阑尾炎，小明的腹腔里，有炎症渗出，有腹膜炎表现，反正都需要手术治疗，因此，我们需要给小明急诊开刀。对这一点，我们都没有异议。
我和老医生争论的目的，主要是不同的诊断，给小明做手术的切口也不一样。
如果在今天，不管小明患阑尾炎还是胃穿孔，从他脐孔里进个腹腔镜，就可以知道病变在哪里了。
不管小明患的是哪个病，腹腔镜下都可以完成手术。
但是，那个年代，腹腔镜还没有广泛应用。
在那个年代，如果要切阑尾，切口就要选在右下腹。
如果要修补胃穿孔和冲洗腹腔里的脓液，则需要选择上腹部的大切口。
最后，科室主任提出一个折中方案：我们先在小明右下腹开一个小口，看看小明是不是患阑尾炎。
如果小明患阑尾炎，就扩大右下腹的小切口，切除阑尾。
如果小明患胃穿孔，就在上腹部另外开大切口做手术，右下腹这个小口子就可以放腹腔引流管到盆腔，也不会浪费。
这样做手术就可以兼顾到我们两个医生考虑的各种可能，对病人也不会有额外的损伤。
大家都同意这个手术方案。
当然，我俩的*还是要打的。
老医生带年轻医生上台做手术，我和科室主任在一遍旁观手术。
老医生在小明的右下腹开了一个直径一厘米的小口子，一进腹，稀薄的脓液就冒出来了。
大家一看就知道，这明显不是阑尾炎能产生的脓液，小明确实患了胃穿孔。
按照事先确定的手术方案，医生在小明的上腹部，另外开了大切口做手术。
医生开了上腹部的切口后，很快找到了小明的胃窦部穿孔的病灶。
手术很快完成，小明也很快康复，我也赢了元钱。
我和年轻医生讲这个病例，是先想告诉他们，做医生，千万不要对教科书和指南死记硬背，在临床工作中照搬教条。
作为医生，要对疾病知其然，还要知其所以然。
医学生在医学院五年本科的学习中，除了一年实习，只有一年在学习《外科学》、《内科学》等临床课程，其他时间，都在学习解剖、生理、病理、微生物等大量的医学基础课程。这些基础课程，对于当医生，是必须的。
一个初中毕业生，也能够读懂《外科学》、《内科学》等临床课程，也能够背下来，只要背下来，也能够处理一般人一般的疾病。
但是，这类没学习过基础课程的短时间培训出来的医生，和受过基础医学培训的医生，对于疾病本质的理解，是不一样的。
但是，疾病不会按照教科书写的那么来，照搬指南，照搬教科书来看病，有时候，会发生意外。
然而，有些背了很多教科书教条的年轻医生，往往会觉得自己掌握了医学真理，却不知道，每个人的病情，真的不一样。
同样的道理，普通人，要想上网查询一下，就敢自己给自己看病，那真的是拿自己的命开玩笑了。
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