妇产科急诊思维（一）?
课程讲者：邓姗副教授?
笔记整理：王茜（研究生）?
一、危重病情识别
Ⅰ.急症室的精神??
人文精神：理解人，关爱人，不伤害人
科学的批判精神：始于理想、始于思考、始于忧患、始于实践
创新精神：批判精神的进阶
系统精神：技术工作高度复杂化和集约化
管理精神：抢救取决于用品—用品取决于状态—状态取决于管理
实践精神：发现真正的问题??
Ⅱ.急诊室的三个原则
重病在先
急症先治
全方位处理?
Ⅲ.急诊室思维的几种特殊情况
宁可信其有，不可信其无。——中*、妊娠相关
简约化原则与多元假设同时、辩证应用，相得益彰
做诊断时，重视发生概率较高的疾病
老年高龄患者，警惕“导火索”现象??
Ⅳ.急诊的常用技术
一挤：胸外心脏挤压术
一引：胸腔闭式引流
两插：气管插管、三腔两囊管插管
两切：气管切开、静脉切开
四穿：锁骨下静脉穿刺、股动脉穿刺、腰穿、腹穿
妇产科大夫最需要掌握的急诊操作：后穹窿穿刺?
Ⅴ.常见急腹症
两痛—胆绞痛、肾绞痛
两穿—胃穿孔、肠穿孔
两破—肝破裂、脾破裂
两阻—肠梗阻、幽门梗阻
三炎—阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎
妇科—宫外孕?
Ⅵ.急诊的六大鉴别分诊要点
威胁生命
出血
疼痛
意识水平
体温
起病缓急?
Ⅶ.急诊分诊标准
I类：濒危，立即送入抢救室
II类：危重，监护生命体征，适时转入抢救室
III类：急症，适当优先诊治
IV类：轻症，流水顺序就诊?
Ⅷ.急诊分诊标准
I类-濒危
生命体征不平稳，必须立即进行抢救治疗
心跳呼吸骤停有或紧急需要器官插管
休克
严重心律失常
昏迷（GCS＜9分）
脑血管意外
惊厥
复合伤
救护车转来明确急性心肌梗死?
II类-危重
生命体征不平稳，有潜在生命危险状态，血氧饱和度＜90%?
III类-急症
生命体征稳定，但血氧饱和度90%-95%或有状态变化的危险?
IV类-轻症
生命体征稳定，血氧饱和度＞95%?
Ⅸ.危重病情识别
突变性产科危重病人的病情变化快，在短时间内患者的情况可能急转直下，会突然发生心衰或突然出现胎心消失。
不可控性例如自然临产的时间不受医生控制，随时都有可能发生，而且晚间临产的几率比较大。
不可预见性例如分娩过程中会出现各种意外：胎心减速、脐带脱垂、胎盘早剥、羊水栓塞、难产、产后出血等。
可治愈性若给予及时、正确的处理，患者及胎儿的险情会短时间内很快解决。?
Ⅹ.病情判断是基本技能，是临床的首要工作，也是也是一切临床工作的核心，为的是第一时间把病人分为轻、中、危，以便早重视、早抢救、早告知、提高存活率、减少纠纷。?
Ⅺ.最重要的病情判断—死亡
四条线
立即/非立即——先救命后治病
致命/非致命——早告知
器质/功能——积极找病因
传染/非传染——早发现、早告知、早隔离?
Ⅻ.七大生命体征——致命性指标
脉搏
≥-；≤40
收缩压
＜90
呼吸
＞30-40；＜9
体温
＞41.5℃；＜36℃
意识
嗜睡；谵妄
尿量
ml/8小时；ml/24小时
氧饱和度
＜90%（80几要死；70几就死！）
ⅩⅢ.危重征象之一—呼吸困难
呼吸是第一生命指征，肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮细胞数量最大，所以炎症反应最明显，故危重病情首先反应在呼吸上
呼吸频率可初步判断病情
＜20
正常
20-25
轻症
25-30
重症
30-40
危症
＞40
濒死
呼吸困难
最紧急：喉梗阻、强力气胸、致命性哮喘、急性左心衰竭；
最常见：端坐呼吸（心衰、哮喘、气胸）；
最复杂：ARDS;
最隐蔽：肺栓塞、心包疾患、神经肌肉；妇产科危急：羊水栓塞、肺栓塞。?
ⅩⅣ.危重征象之二—意识障碍
意识障碍醒觉下降—嗜睡、昏睡、昏迷；
醒觉正常或亢进—意识模糊、谵妄
烦躁不安是濒死前征兆！
老年人出现谵妄则预后差?
ⅩⅤ.利用早期联合危重征象预测院内死亡
项目
早期
晚期
呼吸
低RR（次/分0
5-9
＜5
高RR
31-40
＞40
SaO2（%）
90-95
＜90
气道梗阻
部分
完全；喉鸣
意识
意识障碍
无反应
GCS
9-11
≤8
＜2
循环
循环
外周循环差
心脏骤停
40-49
＜40
-
＞
SBP(mmHg)
80-
＜80
尿量
体位性低血压
减少
无尿
＜/8h
＜/24h
二、失血性休克?
Ⅰ.产科失血性休克的认识
仍为目前主要死亡原因之一
凶险性、迅速性、时限性（1-2h死）
可治性?
Ⅱ.休克的早期诊断——不要等血压下降再诊断休克（血压下降—失血30%-40%）根据低灌注诊断休克：心率、血压、休克指数；尿量；低体位性高血压；酸血症；经验标准
心率与血压：早期出现，但受许多因素影响；
休克指数—心率/血压＜0.8＞1.0＞1.5
尿量：能准确反应内脏灌注，初期因代偿性重吸收增加，尿量不少；连续观察有肯定意义
正常1.0ml/kg/hr
减少0.5-1.0
明显减少0.5需要时间
体位性低血压：病情允许站立3分钟测立位心率、血压
结果：血压下降15mmhg，心率上升15次/分
酸血症：提示组织低灌注
乳酸＞4mmol/l
碱缺乏＜-4mmol/l??
经验诊断标准（不管何种病因符合4项）
重病容或意识改变
心率＞次/分
呼吸＞22次/分或PaCO2＜mmhg
动脉血碱缺乏＜-5mmol/l或乳酸＞-4mmol/l
尿量＜0.5ml/kg/hr
动脉低血压＞20分钟?
三.过敏性休克
Ⅰ.治疗的三原则
肾上腺素两种心律—有（无）心跳；三种途径—ivimH
一线和二线治疗
力争原地抢救?
Ⅱ.处理
一线治疗：吸氧、副肾、输液（1-2L）
二线治疗：激素、抗组胺药、其他
输液：5分钟内—5-10ml/kg粗略计算-ml/5min?
Ⅲ.心脏骤停的区别
大量输液
大量肾上腺素：1、3、5mg；每3分钟10ug/min
多种升压药：血管加压素；
心脏分流术成功（手术室）?
四、羊水栓塞
病理生理
低氧血症
休克
早期
栓塞→严重通气与灌注失调。急性左心衰竭→心源性水肿。支气管痉挛，仅见于15
阻塞性休克（肺血管痉挛）
左室功能障碍
后期
非心源性肺水肿（炎症反应）;比一般ARDS恢复要快。左室功能有改善，仍存在。
分布性休克
心源性休克
Ⅰ.肯定治疗项目
插管+呼吸机
升压药
DIC：代替治疗?
Ⅱ.不肯定治疗项目
糖皮质激素：虽不肯定，但可能最根本，推荐使用——18h最佳；
氢化可的松mgq6hCCN:mg/30s；＞mg/10min
国内：首选氢化可的松，首次mg
有氢化可的松不用地塞米松
肝素：如要用，同时输血浆（ATIII、凝血因子）
国内现用：罂粟碱、氨茶碱、阿托品
——End——
欢迎转发朋友圈，谢绝其它媒体及公众平台转载。
栏目编辑：李玲
王茜邓姗