医师
汇报病例
患儿，女，5天。因「脐部渗血2天，半天内呕血2次」入院。胎龄38周，其母「癫癎，长期服用苯巴比妥、智力稍低下」，自娩于家中。羊水清，剪刀断脐，否认明显窒息。母乳喂养，小便无异常。3天前可疑受凉后开始腹泻，5-8次/日，*稀水样便，无脓血，无呕吐，不发热，自服「头孢、思密达」，稍好转。2天前脐部渗血，未治疗。今晨呕吐鲜红色血样物2次，各约10ml。无便血，无抽搐，急来我院。
入院查体：体重g，血压60/40mmHg，反应尚可，无明显贫血貌，皮肤轻度*染，未见明确出血点。前囟平软，瞳孔等大等圆约2mm，对光反射存在，口腔粘膜光滑完整，心肺未闻及异常。腹软，肝脾肋下未及。肠鸣音无异常。肌张力正常，原始反射可引出。
初步诊断：新生儿出血症？
当晚护士采血失败，穿刺部位不易止血，患儿哭闹不安，肌注维生素K11mg，6h后查凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、凝血酶时间、血小板、血红蛋白、红细胞、白细胞、血气分析、肝肾功能均在正常范围，血总胆红素.3μmol/L，直接胆红素12.1μmol/L。穿刺部位易止血、脐部渗血渐止，暂禁食，未再呕血。
入院诊断：(1)新生儿维生素K缺乏性出血症（经典型）。(2)足月小样儿。
主任提问
实习医生
1.问：维生素K依赖凝血因子有哪些？其中哪些凝血因子参与凝血第一阶段的内源性/外源性途径？
答：有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等。凝血因子Ⅶ参与凝血第一阶段的外源性途径，凝血因子Ⅸ参与内源性途径，凝血因子Ⅹ参与内源性及外源性途径。
2.问：本病凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、出血时间、凝血酶时间(TT)是否延长？为什么？
答：PT是检测凝血第一阶段的外源性途径有无障碍，APTT是检测凝血第一阶段的内源性途径有无障碍，本病PT、APTT均应延长。
出血时间是皮肤毛细血管被刺伤出血到自然止血所需的时间，凝血酶时间是在被检血浆中加入标准凝血酶溶液，血浆凝固所需的时间，均与维生素K依赖凝血因子无关，故本病出血时间、TT均不延长。
主任提问
住院医师、主治医师
1.问：新生儿维生素K缺乏性出血症诊断标准？
答：新生儿维生素K缺乏性出血症(vitaminKdeficiencybleeding，VKDB)，又称新生儿出血症(hemorrhagicdiseaseofthenewborn，HDN)，是维生素K缺乏导致某些维生素K依赖凝血因子活性降低所致的自限性出血性疾病。
全国维生素K缺乏研究协作组参考日本及欧洲的诊断条件，提出诊断标准：
(1)主要指标：
突然出现的出血，包括颅内出血、消化道出血、肺出血、皮下出血、注射部位出血不止等；
实验室检查：血小板、出血时间、凝血时间正常，而凝血酶原时间延长或部分凝血活酶时间延长，或维生素K缺乏诱导蛋白阳性，或血清维生素K浓度低下或测不到。缺乏实验室资料者，需排除产伤、缺氧、感染、肺透明膜病、DIC和血小板减少等原因导致的出血；
给予维生素K后出血停止，症状改善。
(2)次要指标：
3个月以内小婴儿；
纯母乳喂养；
母亲妊娠期抗惊厥、抗凝血、抗结核及化疗药物史；
患儿肝胆疾病史；
长期服用抗生素史；
患儿慢性腹泻史。
凡具备3项主要指标或2项主要指标+3项次要指标者，可诊断为「新生儿维生素K缺乏性出血症」。
2.问：简述目前国际上多采用Lane分类法？
答：根据出血发生时间分3型：
(1)早发型：出血发生在出生24h内。多与母亲产前应用某些影响维生素K代谢的药物有关。出血程度轻重不一，此型罕见。
(2)经典型：出血发生在出生后1～7天。多与单纯母乳影响、肠道菌群紊乱、肝脏发育不完善等有关。出血部位以脐残端、胃肠道(呕血或便血)、皮肤受压处及穿刺处最常见。
(3)晚发型：出血发生在出生8天后。主要原因是单纯母乳喂养，也可继发于其它影响血中维生素K水平的疾病。需要指出的是：几乎均系单纯母乳喂养，几乎均以颅内出血为首发临床表现，几乎均无任何先兆。
主任总结
临床要点
1.入院诊断
同意诊断为「新生儿维生素K缺乏性出血症(经典型)」。
2.诊断依据
(1)符合2项主要指标(突然出现的出血；给予维生素K后出血停止，症状改善)+3项次要指标(3个月以内小婴儿；纯母乳喂养；母亲妊娠期抗惊厥药物史)的诊断标准；
(2)符合上述Lane分类法的经典型特点。
3.鉴别诊断
该患儿未能及时检查凝血功能证实本病，应注意鉴别诊断。
(1)新生儿咽下综合征：新生儿在出生过程中吞咽母亲产道的母血导致。该患儿不考虑本病是因为：
生后5天才呕血；
伴有脐部渗血及穿刺部位不易止血；
肌注维生素K11mg，6h后穿刺部位易止血、脐部渗血渐止；
必要时可做Apt试验来鉴别呕吐物中的血是吞入母血抑或新生儿胃肠道出血。
(2)其它病因导致的新生儿消化道出血：该患儿有围产期窒息、感染或喂养不当等诱发应激性溃疡、胃穿孔或坏死性小肠结肠炎等的可能，该患儿暂不考虑是因为：
上述疾病除呕血或便血外，还可见相应的腹胀、腹腔内游离气体和休克等表现；
伴有脐部渗血及穿刺部位不易止血；
肌注维生素K11mg，6h后穿刺部位易止血、脐部渗血渐止.
目前仍首先考虑维生素K缺乏导致的消化道出血。若病情有反复，可做X线检查、内镜检查进一步排除。
(3)其它出血性疾病：
先天性血小板减少性紫癜：血小板不减少，可排除；
弥散性血管内凝血（DIC）：急性型新生儿中多见，可数小时内发病，病程急剧，进展极快，出血症状严重，常伴严重原发疾病、血压下降、休克等。除凝血酶原时间及凝血时间延长，纤维蛋白原及血小板数也降低。若该患儿病情反复，可做复查DIC筛选试验、查DIC确诊实验；
先天性凝血因子缺乏症：常为单一某种凝血因子缺乏，临床上罕见，肌注维生素K11mg治疗无效。若反复出血，应注意排除。
(4)母亲乳头破裂：应追问当天母亲乳头是否破裂、出血、疼痛，即使仅仅只有乳头突然疼痛，也可能是不明显的破裂，患儿也能吸出不少母血。
强调，类似情况，尽可能在使用维生素K11h内，检查凝血功能。维生素K缺乏诱导蛋白（PIVKA-Ⅱ）是无凝血活性的凝血酶原前体蛋白，半衰期长达60～70小时，维生素K缺乏时，PIVKA-Ⅱ因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能羧化而出现在循环血液中。患儿使用维生素K后2～3天且PT恢复正常后仍可测得。故可测PIVKA-Ⅱ进一步明确。
4.预防和治疗
该患儿存在患有本病的高危因素：
(1)足月小样儿，储存少：维生素K不易通过胎盘，母体内的维生素K很少进入胎儿体内，出生时新生儿（尤其早产儿、小于胎龄儿）肝内维生素K储存量少，血维生素K水平较低。该患儿在家自娩，未补充维生素K；
(2)纯母乳喂养，摄入少：母乳中维生素K含量（15μg/L）明显低于牛乳（60μg/L），且母乳喂养儿肠道中的细菌主要是双歧杆菌，合成维生素K的能力极差；
(3)腹泻，合成少并吸收少：肠道合成维生素K有赖于正常菌群的建立。腹泻时，影响正常菌群的建立，不利于肠道吸收维生素K；
(4)母亲产前一直口服的苯巴比妥，可诱导肝线粒体酶增加，加速维生素K的降解氧化或阻断维生素循环。
针对以上高危因素，预防措施如下：
(1)出生后立即肌注K1：出生体重g，给予0.5mg；出生体重≥g，给予1mg；1次即可；
(2)单纯母乳喂养时，建议乳母口服K15mg/d；
(3)慢性腹泻、肝胆疾病、脂肪吸收不良或长期应用抗生素的患儿，可考虑每月肌注维生素K11mg；
(4)母亲产前一直口服的苯巴比妥，应在妊娠最后3个月内肌注维生素K1，每次10mg，共3～5次。
5.其他问题
(1)「当晚护士采血困难，穿刺部位不易止血，患儿哭闹不安」应注意颅内出血可能。该患儿入院时已存在较多本病的高危因素，应立刻肌注维生素K11mg。注意：注射维生素K1后1小时左右（30-分钟）出血便可停止，凝血功能恢复正常。所以该患儿肌注维生素K11mg，6h后查凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)已经恢复正常。
(2)注意正常足月新生儿凝血功能正常值与成人很不一致：凝血酶原时间13-20秒（成人12-14秒）、部分凝血活酶时间45～65秒（成人44秒）、纤维蛋白原1.17-2.25g/L（年长儿2-2.5g/L）、凝血酶时间10-16秒（成人10秒）。若患儿凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长为对照的2倍以上，对于诊断本病的意义更大。
本文作者：医院高翔羽
编辑
周萌萌
#注意#
长按图片