前
言
对于急慢性疾病患者，适当的营养维持是内外科标准护理的基本内容之一。与营养良好的患者相比，营养不良的患者临床结局更差，有更多的并发症和感染，消耗的资源更多。与成人相比，儿童的能量储备较低但对能量与营养的需求又相对较高，所以儿童更易出现营养不良及其所致的多种并发症，因此，儿科患者的营养干预更为重要。所以，无论对于成人还是儿科患者，在疾病的整个过程中，应尽一切可能保持正常的营养状态。
有关决定肠内营养类型的问题—对于绝大多数患者，鼻肠管是肠内营养置管的首选方法。经口胃管喂养常用于新生儿，因为新生儿大多只会经鼻呼吸。如果肠内营养支持将需要超过4-5周，应考虑放置更持久的喂养管。
在决定置管方式和喂养部位之前，还须确定以下几点：
*患者应是不愿或者无法仅依靠经口摄食维持足够营养。在大多数情况下，如果预计成人将约超过7日、儿童超过3-5日、婴儿超过1-3日无法达到所推荐的每日营养需要，应考虑给予营养支持[7]。对已经存在营养不良的患者，有必要更早地给予干预。
*胃肠道必须存在功能。肠内营养唯一的绝对禁忌证是机械性梗阻。其他疾病(如多发性创伤、术后状态、先天性胃肠道畸形、吸收不良和短肠综合征等等)均需小心处理，但并非提供肠内营养的绝对禁忌证。
*必须建立安全进入肠内的通道。
经胃喂养—大多数患者能很好地耐受胃内喂养。然而，考虑使其可行的因素是很重要的。在结构和功能上，胃必须具备储存、推进和消化能力。在理想的情况下，食管下括约肌应当有足够的张力和功能，从而可以防止明显的胃食管反流(gastroesophagealreflux,GER)。胃动力应当完好，且具有协调的收缩能力，另外胃十二指肠推进功能也需正常，且胃可充分排空液体。由于通常无法获得此类功能状态的信息，是否开始经胃喂养通常是依据病史和临床评估来决定的。尽管大多数患者可从低容量持续性胃内喂养开始，但对明确具有以下任何一项病史者，倾向于从空肠喂养开始：
*反复发生胃内容物误吸
*食管动力障碍，且有反流史
*胃排空延迟
初始喂养方案应根据患者的临床状况来确定。对于病情稳定的患者，开始时通常采用批式灌食法从鼻胃管喂养，对于病情不太稳定的患者，可以从持续性经胃喂养开始。无论采用何种喂养方案，均需连续评估对喂养的耐受性。排便次数、腹泻、腹胀、尿量以及呕吐等情况均可能受喂养方案的影响。采用任何途径或类型的肠内喂养，腹泻均是常被描述的并发症。很多因素均可引起管饲患者发生腹泻，尤其是患者的原发疾病及合并用药情况。喂养物的组成成分、喂养速度以及总量均可能是腹泻的原因，而食物被细菌污染以及小肠细菌过度生长也可能参与了腹泻的发生。监测胃残余量也可被用于评估患者的耐受性，但如果仅有1次残余量高无需中断喂养。
对于喂养耐受性的评估，常采用持续胃内喂养，尤其是当怀疑有GER时。一旦患者能够耐受全量和全强度的持续喂养，对其可迅速过渡到批式灌食。但对于较年幼的儿童和那些上消化道动力较差的患者，可能需要更为缓慢地过渡到批式灌食。对于某些病例，可能需要正式评估GER(如通过食管pH监测或多通道腔内阻抗监测)。由于在危重症患者中，GER常常与胃动力低下共存，这类患者常常从一开始就优先选择经幽门喂养。尽管更多的研究表明危重症患者采用幽门后喂养没有太大的营养优势，但该途径确实似乎显著减少了发生肺炎的风险。
经胃喂养的缺点：
胃排空延迟—在尝试胃内喂养前，应该考虑所有可能延迟胃排空的因素。当怀疑胃排空延迟时，可能有必要采用持续性胃内喂养。恶心、呕吐、烧心、早饱、嗳气和上腹胀满等症状都可能作为胃排空延迟的征象先于真正的呕吐出现。采用促胃动力药治疗可能是有益的。
胃食管反流和误吸—如果食管下括约肌的功能本来就差，插入鼻胃管和开始经胃喂养后，其功能会进一步受损。小管径导管引起的GER和误吸比大管径的导管少得多。在某些情况下，确定误吸的发作是否确实源于胃食管是很重要的。对疑似有GER的患者，最初应尝试一些可最大程度减轻反流的简单方法，如：床头应抬高30°，减少喂养的速度和量，喂养的成分应调整为水解更彻底或渗透压更低的配方。加用抑酸药和促胃动力药也可能有效。如上文所述，如有严重的胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)的症状(如有呼吸暂停、反复发生误吸、反流或中度至重度食管炎的病史)，倾向于进行幽门后喂养的治疗性尝试。
幽门后喂养—幽门后喂养最常见的指征包括：
*肺误吸
*重度GER和食管炎
*反复发作呕吐
*外科手术后/多发性创伤
*胃和胃十二指肠动力障碍
*肠鸣音减弱以及使用肌松剂的患者。在这两种情况下，胃动力的受损可能比肠道动力更严重。
对于不能耐受胃内喂养的儿童和成年患者，有必要将喂养管置于幽门后。这大多数情况下是由于合并GER、胃动力低下和/或担心发生肺误吸。ICU患者由于其基础疾病以及常常出现胃肠梗阻，也常适合进行幽门后喂养。ICU患者传统上采用胃肠外营养支持，但是现在使用幽门后喂养替代的趋势有所上升。在创伤患者中，与胃肠外营养相比，早期进行肠内营养更少发生感染性并发症。各种体外和在体研究资料也支持对于大量危重疾病，肠内营养相对于肠外营养具有优越性。
幽门后喂养的优点：
最大程度地降低误吸的风险—幽门后喂养最主要的优点是可降低GER和肺炎的风险。
在危重症患者中的作用—幽门后喂养在危重患者中具有理论上的优势。在这类患者中，胃排空受损相对较常见，幽门后喂养可在不使用胃肠外营养的情况下，提供充足的营养。而且，与经胃喂养相比，幽门后喂养能减少与胃内残余量高有关的风险(如吸入性肺炎)。将食物持续送入空肠还可防止发生胃膨胀，因此患者可能有更好的呼吸功能。幽门后喂养的主要缺点是幽门后置管不方便、有风险且费用高。并发症的发生率也取决于患者基础疾病的严重程度。例如，前瞻性研究的资料显示，与无休克的患儿相比，伴休克的危重患儿进行幽门后喂养的胃肠道并发症(如腹泻、腹胀)发生率更高。
在急性胰腺炎患者中的获益—由于绕过了口腔、胃和十二指肠，空肠喂养刺激胰腺外分泌的作用最小。越来越多的证据已经表明，幽门后喂养是安全的，且还可能减少并发症。据推断这种获益的基础是肠内营养可以维持肠道屏障。在急性胰腺炎的情形下，细菌从肠道移位可能是引发感染的一种主要原因。
幽门后喂养的缺点—幽门后喂养的主要缺点有置管困难、堵塞以及难以维持导管处于合适位置。在临床实践中，不论采用何种技术手段(注气法或使用红霉素作为促胃动力药)，幽门后置管的成功率均可超过90%。喂养不耐受也可能是一个问题。一项针对早产儿经幽门喂养的系统评价发现，在那些被分配至接受经幽门喂养的婴儿中，没有发现明显的生长获益，而死亡率和消化道症状导致的终止喂养率升高。
置管困难且易于移位—同鼻胃管一样，鼻空肠管很容易发生意外脱出。空肠管的管径通常比胃管小，因此常发生堵塞，尤其是经此途径给予较黏稠的喂养物和药物时。
幽门后喂养管的理想位置是进入十二指肠远端或者空肠(即越过Treitz韧带)。如果幽门后导管置放的位置恰当(经影像学证实)，即使患者有持续的咳嗽或呕吐，也几乎不会出现气管误吸且导管也不太可能脱出。虽然可以通过将导管放置在十二指肠更近端来实施喂养，但这并不是一个理想的位置：在十二指肠内很难保持导管位于准确位置，可能出现喂养物的十二指肠-胃反流，因而可能促进GER和误吸的发生。置于十二指肠近端的导管也可能会退回至胃内。
空肠管比胃管更常引起肠穿孔，但更软、弹性更好的材料的引入减少了这种并发症的发生。也有报道称幽门后喂养可形成肠外瘘。这类并发症的报道大多见于早产儿。
总结与推荐：
对肠内营养的选择及实施途径是以临床情况、预期需要营养支持的时限以及对并发症风险的评估为基础的。对于大多数患者，首选肠内而不是肠外营养(除非有特定的禁忌证)，因其是一种更安全、更符合生理的营养支持手段。
大多数患者可以从低容量持续性胃内喂养开始。然而，对具有以下任何特征的患者，我们建议从空肠喂养开始：反复发生胃内容物误吸、食管动力障碍且有反流史，或胃排空延迟(Grade2C)。
可以考虑进行幽门后喂养的其他情况包括：严重胃食管反流(GER)和食管炎，反复发作的呕吐，外科手术后/多发性创伤，胃动力障碍、胃十二指肠动力障碍，肠鸣音减弱以及那些使用肌松剂的患者(此时胃动力受损可能比肠道动力受损更严重)。幽门后喂养的主要缺点有置管困难、堵塞，以及难以维持导管处于合适位置。
在危重患者中，选择进行幽门后喂养或经胃喂养的临床实践仍存在不同。在儿科重症监护病房(ICU)中，由于置管相对容易，经常使用幽门后喂养；而在很多成人ICU中，由于在较年长患者中放置幽门后喂养管以及维持其处于适当位置均不方便，常首先采用经胃喂养。
肠内喂养可引起并发症。评估每个患者发生GER与可能的吸入性肺炎的风险极为重要。
（杨磊）
参考文献
NaberTH,SchermerT,deBreeA,etal.Prevalenceofmalnutritioninnonsurgicalhospitalizedpatientsanditsassociationwithdisease