一、呼吸系统疾病护理
1、慢性支气管炎
病人，女，55岁，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季节明显，且持续3～4个月。近1周咳嗽加重，伴发热。查：T38℃，P次/分，R32次/分，BP/75mmHg，双肺可闻及湿啰音。初步诊断为：慢性支气管炎(急性发作期)。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。②体温过高与慢支并发感染有关。
2、阻塞性肺气肿
病人，男，69岁，吸烟40年，反复咳嗽、咳痰30年，每年发作持续超过3个月。近5年开始出现呼吸困难。2天前开始发热，咳*粘痰，痰不易咳出，喘息加重。体检：体温38.6℃，脉搏次/分，呼吸26次/分，血压/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇发绀，胸廓呈桶状胸，呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，肺底散在湿哕音。血常规：白细胞12.2×/L。X线胸片：两肺透亮度增加。初步诊断：慢性支气管炎(急性发作期)，阻塞性肺气肿(急性加重期)。护理诊断/问题：①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。②清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。③营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
3、慢性肺源性心脏病
病人，男，67岁，吸烟40余年，慢支病史20余年，气短5年。体格检查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm。辅助检查：白细胞11.0×/L，N78%，L22%。X线胸片：双肺透亮度增加，肺动脉扩张。初步诊断为：慢性肺心病(代偿期)。护理诊断/问题:①气体交换受损与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。②活动无耐力与心、肺功能减退有关。③潜在并发症：肺性脑病.④知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识的了解与缺乏院前指导或缺少信息来源有关。
4、肺炎球菌肺炎
病人，男，22岁，2天前淋雨后寒战，高热达40℃，伴咳嗽、胸痛，咳铁锈色痰。担心本病预后不好。检查：神志清楚，呈急性病容，面色潮红，呼吸急促，T39.7℃，P次/分，R32次/分，BP/70mmHg，右下肺部闻及管状呼吸音;X线示右下肺大片状阴影，呈肺段分布;痰涂片可见肺炎球菌。初步诊断为肺炎球菌性肺炎或大叶性肺炎。护理诊断/问题：①体温升高 与感染有关。②气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。③疼痛 与胸膜反应有关。④焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。⑤潜在的并发症感染性休克。
5、支气管扩张
病人，男，23岁，咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血8年。近2天因受凉后出现发热，咳嗽加剧，痰液增多，混有少量血液，恶臭味。PE：T39.5℃，P次/分，R32次/分，BP/70mmHg，消瘦，表情紧张不安，呼吸急促，WBC：12×/L，N：85%;X线检查：左下肺野纹理紊乱呈蜂窝状改变，可见小的液平面。初步诊断：支气管扩张伴感染。护理诊断/问题：①清理呼吸道无效 与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。②有窒息的危险 与痰液粘稠有关。③体温升高 与感染有关。④营养失调：低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。⑤焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。
6、肺结核
病人，男，27岁，因气急、咳嗽、咳痰1年半、痰中带血1周，时有胸闷，晚间盗汗。查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血压/70mmHg，消瘦。门诊查胸片示：锁骨下片状、絮状阴影，边缘模糊。农民工，对疾病认识不够。初步诊断：浸润性肺结核。护理诊断/问题：①活动无耐力与活动性肺结核有关。②知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识与缺乏指导或缺少信息来源有关。③营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。④有传染的危险与结核菌随痰液排出有关。
7、支气管哮喘
病人，男，18岁，2h前游园时突然张口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P次/分，R32次/分，Bp/70mmHg，神志清醒，仅能说单字，表情紧张，端坐位，口唇发绀，双肺叩诊过清音，呼气明显延长，双肺野闻及广泛哮鸣音，有奇脉。病人自幼常于春季发生阵发性呼吸困难，其母患有支气管哮喘。初步诊断：支气管哮喘(重度发作)。护理诊断/问题①低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。②气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。③有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。④恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。⑤知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。
8、原发性支气管肺癌
病人，男，65岁，吸烟35年。近数月来人较消瘦，且有刺激性呛咳，剧咳时感胸痛，咯白色泡沫痰，有时带少量血丝，经抗感染治疗无明显效果。病人表情紧张，彻夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，BP/70mmHg，听诊右肺中部有局限性哮鸣音。X线检查见右肺肺门附近有单侧不规则肿块阴影，无邻近转移现象。初步诊断为：中央型支气管肺癌(右侧)。护理诊断/问题：①疼痛与肿瘤压迫肋间神经有关。②恐惧与肺癌的确诊、对治疗无信心及病痛的折磨和预感到死亡威胁等有关。③营养失调：低于机体的需要量与癌肿致机体过度消耗，摄入不足，感染、疼痛和化疗反应所致呕吐、食欲下降有关。
9、慢性呼吸衰竭
病人，女性，68岁，咳嗽、咳痰伴气喘15年，近两天来因受风寒，咳嗽加剧，痰呈*色，不易咳出，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38℃，P次/分，R32次/分，BP/85mmHg，消瘦，半卧位，问话回答有时不切题，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，呼吸浅而快，肺部叩诊呈过清音，两肺散在哮鸣音，肺底湿啰音。实验室检查：RBC5.6×/L，Hbg/L，WBC14.5×/L，动脉血PaOmmHg，PaCOmmHg。初步诊断：COPD、慢性呼吸衰竭(Ⅱ型)、呼吸道感染、肺性脑病。护理诊断/问题：①气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关。②清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关。③营养失调：低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难、机体消耗增加有关。④有受伤的危险与意识障碍有关。
二、循环系统疾病护理
1、慢性心力衰竭
病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少一周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。病人情绪低落。体检：TC，P次/分，R24次/分，BP/70mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄兼关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。护理诊断/问题：①气体交换受损 与肺瘀血有关。②体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。③活动无耐力 与心排血量降低有关。④焦虑 与病程漫长及担心预后有关。⑤潜在并发症：洋地*中*、水电解质紊乱。
2、急性左心衰竭
护士夜间巡视病房时，发现一病人突然坐起，张口呼吸、大汗淋漓、紧张恐惧、烦躁不安、伴咳嗽、咳大量粉红色泡沫样痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律，可触及交替脉。初步诊断为：急性左心衰竭。护理诊断/问题：①气体交换受损 与急性肺水肿影响气体交换有关。②清理呼吸道无效 与呼吸道出现大量泡沫痰有关。③心排血量减少 与心肌收缩力减低，心脏负荷过重有关。④恐惧 与极度呼吸困难，严重的窒息感或病人过度
3、心绞痛
病人，女，55岁。发作性胸痛半年，每当急走或骑自行车上坡时感觉左胸压榨样疼痛，停止几分钟后缓解，作冠状动脉造影示冠状动脉有狭窄，初步诊断为心绞痛。病人平时喜高盐、高脂饮食，睡眠时间较少，且很担心自己会发生心肌梗死。护理诊断/问题:①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力与心肌氧的供需失衡有关。③焦虑与担心预后有关。④知识缺乏缺乏预防发作及预防性用药的知识。⑤潜在并发症：心律失常、急性心肌梗死。
4、急性心肌梗死
病人，男，57岁，既往有长期吸烟、饮酒、高脂饮食史。有心绞痛史3年，近2周来发作频繁，每次发作疼痛程度较前加重。晚8点饱餐后看足球比赛，突感左胸剧烈压榨样疼痛，并向左肩、左上肢内侧放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛无缓解，并持续约1小时，急诊入院。心电图检查示：V1～V5导联可见病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步诊断该病人为急性广泛前壁心肌梗死。护理诊断/问题：①疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。②生活自理能力下降与需要卧床休息有关。③活动无耐力与氧的供需失衡有关。④有便秘的危险与进食少、活动少、排便方式改变等有关。⑤恐惧与剧烈疼痛产生濒死感或处于陌生的监护室环境有关。⑥焦虑与担心再次梗死，对自身疾病不了解有关。⑦潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。
5、原发性高血压
病人，男，60岁。发现“血压升高”6年，时服时停降压药，血压波动较大。主诉视力模糊、起床时头晕。检查：T37℃，P次/分，R22次/分，BP/mmHg，半卧位，神志清楚，焦虑不安，两肺底闻及湿啰音，心尖搏动位于左侧第六肋间锁骨中线外1cm，心律齐。其余检查未见异常。初步诊断为原发性高血压3级(很高危)、左心衰竭。护理诊断/问题:①活动无耐力与长期血压升高致心功能减退有关。②有受伤的危险与血压高头晕和视力模糊有关。③焦虑与血压升高带来身体不适有关。④知识缺乏与缺乏原发性高血压病有关药物、饮食等治疗方面的知识有关。
三、消化系统疾病护理
1、消化性溃疡
病人，男，45岁，反复中上腹疼痛三年余。疼痛呈烧灼感，常有午夜痛，进食后疼痛能缓解，并伴有反酸、嗳气、食欲减退等。近日来症状有所加重。检查：生命体征无异常。纤维胃镜见十二指肠球部粘膜潮红水肿，球腔变形变小，前壁近大弯处有一椭圆形溃疡，边缘光滑，表面覆盖厚白苔，周围粘膜明显水肿。初步诊断为十二指肠溃疡。护理诊断/问题：①：腹痛与胃酸剌激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。②知识缺乏缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。③潜在并发症：上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
2、肝硬化
病人，女，57岁。乙型肝炎病史20年，肝功能反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度*染，肝掌(+)，左颈部可见3枚蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音(+)，双下肢轻度水肿。病人精神紧张，担心癌变。初步诊断为：肝硬化(肝功能失代偿期)。护理诊断/问题:①营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、纳差、消化吸收障碍有关。②体液过多与门静脉高压和肝功能减退引起的钠水潴留有关。③焦虑、恐惧与病情反复、治疗期长、担心疾病预后不佳有关。④潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。
3、肝性脑病
病人，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤粘膜出血2年。一周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，嗜睡，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜*染，扑翼样震颤(+)，腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音(+)，双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。护理诊断/问题:①意识障碍：嗜睡与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。②营养失调：低于机体需要量与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。③活动无耐力与肝功能减退、营养摄入不足有关。
4、急性胰腺炎
病人，男，36岁，大量饮酒后左中上腹部持续性钝痛6小时，伴恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，呕吐后腹痛不减轻。无腹泻。检查：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，左中上腹压痛。血清淀粉酶U/L(Somogyi单位)。初步诊断：急性胰腺炎。护理诊断/问题:①疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。②有体液不足的危险与呕吐、禁食、胃肠减压、液体渗出、出血有关。③潜在并发症：肾衰、心衰、ARDS、DIC等。
5、上消化道大量出血
病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨进食三块生山芋后连续呕血3次，总量约ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，同时有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36℃，P次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，神志清楚，口唇苍白，中上腹剑突下偏右压痛，腹水征(-)。初步诊断为：十二指肠溃疡并发上消化道大出血伴休克。护理诊断/问题:①体液不足与上消化道大量出血有关。②活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。③恐惧与消化道大出血对生命威胁有关。④有受伤的危险：误吸、窒息与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。
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