中国医药教育协会胃肠超声学组分享
合并肠梗阻的胃穿孔要当心超声诊断陷阱
作者：窦晓霞；郑凯单位：医院超声科；
南京医院
病史摘要：
患者男性61岁，凌晨00:40主诉腹痛腹胀伴肛门停止排气、排便1天，无明显诱因出现腹痛腹胀不适，以脐周及上腹部为主，绞痛伴阵发性加剧，有恶心、呕吐、畏寒，无尿频、尿急尿痛，无晕厥黑朦、无胸闷气短。专科检查：急性痛苦面容，巩膜轻度*染，全身皮肤无明显*染，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹压痛剧烈，尤以剑突下、脐周及左下腹为著，无肌紧张，无反跳痛及腹部包块，Murphy氏征（+），腹水征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5-8次/分。患者当日晚行相关检查:腹部立位平片：肠淤积（见图一）；生化全项：白细胞计数9.61x/L,中性86.7%（见图二）
图1:腹部立位平片
图2：生化全项
超声检查：
门诊超声检查：腹腔气体多，脏器显示不满意，餐后胆囊，大小约67mmx17mm，壁毛糙增厚，厚约4.3mm，囊腔内未见异常回声，胃内见大量潴留物，小肠肠管扩张，粘膜肿胀呈梳齿样改变，肠曲间可见液深约6.7mm的液性暗区。超声提示：胃潴留、肠梗阻，腹腔积液少量，因腹腔气体多图像不满意，建议密切随访排除消化道穿孔。临床考虑肠梗阻后即行灌肠处理，患者腹痛略有缓解，第二日再次行超声检查示：腹腔气体多，脏器显示不满意，胆囊大小约87mmx32mm，壁毛糙，厚约3.3mm，囊腔内未见异常回声，胃内见大量潴留物，胃窦大弯侧局部壁增厚，可见液性无回声贯穿胃壁与腹腔相通该处胃壁与胆囊间可见局限性不规则液性暗区，内透声性差（视频1、图3）；肝胃韧带回声增强，仔细扫查于左肝前方偶可见游离气性强回声（图4），小肠肠管扩张，粘膜肿胀呈梳齿样改变，脐下偏左可见扩张肠管变窄，变窄处肠管间可见一强回声带(视频2)。大网膜明显增厚，回声增强，肠系膜回声增强，腹腔见游离液区，其中肝肾间隙深约8.9mm，右下腹肠曲间深约17mm。超声提示:急性胃穿孔（胃窦大弯侧）并腹膜炎；小肠梗阻，梗阻处见条带状强回声（粘连带不除外）；胃潴留；腹腔少量积液。常规胸片检查发现膈下游离气体（图5），考虑消化道穿孔。CT检查示：肝周新月形水样密度影，边界清楚，双侧膈下、右侧肝肾间隙及盆腔内见游离气体密度影，腹腔内肠间隙模糊，腹腔及盆腔内间隙液性密度影填充，胆囊壁模糊，提示：符合消化道穿孔并急性腹膜炎CT表现，急性胆囊炎（见图6）。
视频1胃窦大弯侧壁增厚，自胃腔贯穿胃壁的液性无回声与腹腔沟通，胃周包裹性积液。
图3胃窦大弯侧穿孔胃窦大弯侧壁增厚，自胃腔贯穿胃壁的液性无回声
图4肝左叶前方游离气体强回声
视频2扩张肠管与狭窄肠管间强回声粘连带（肠梗阻）
图5常规胸片检查示膈下游离气体密度
图6CT检查膈下游离气体，腹腔内肠间隙模糊，腹腔及盆腔内间隙液性密度影填充，胆囊壁模糊
行腹腔镜急诊手术：术中探查胃窦部有直径约1、0cm的圆形溃疡穿孔伴胃液渗出，周围组织充血水肿，局部发硬，并有脓胎覆着，探查肝胆无异常，见肝肾间隙大量脓性液体，右侧髂窝及盆腔大量脓性液体，左侧腹肠管表面及大网膜脓胎附着并肠粘连。术后诊断：胃溃疡穿孔伴急性腹膜炎，感染性休克，粘连性肠梗阻，急性胃潴留（见图7?8）。
图7胃窦大弯侧穿孔
图8胆囊窝、肝、胆囊及胃壁表面脓胎附着
讨论：
胃穿孔最常见于在胃溃疡的基础上暴饮暴食所致，是消化性溃疡最严重的并发症之一，也可见于胃癌穿孔，偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。大多发生在胃、十二指肠后壁溃疡穿孔，穿孔后胃内的食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的内容物流入腹腔，可发生几种不同后果。急性穿孔可引起急性弥漫性腹膜炎，如慢性穿孔，少数病例可形成胃结肠瘘，如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连，则可形成穿孔周围脓肿。患者突然发生剧烈腹痛，一般为持续性，疼痛很快扩散至全腹部。典型的临床表现;上腹部突发剧烈的疼痛，疼痛呈持续性不能缓解，反跳痛、肌紧张呈板状腹，肠鸣音减弱甚至消失。典型的急性诊断不难。但对于症状不典型者诊断存在一定难度，容易误诊、漏诊。本例患者首发症状为肛门停止排气排便，全腹疼痛，有压痛，无反跳痛及肌紧张，无消化道穿孔特有的表现板状腹，无溃疡病史，无游离气体回声，因此首先考虑肠梗阻，而没有诊断消化道穿孔。消化道穿孔传统的检查方法：X线、CT，随着超声技术的发展，对消化道穿孔的诊断也具有重要的意义，可清晰显示穿孔的位置及周围间隙情况，对临床手术有指导意义。但该患者首次行超声检查时，因为患者腹腔气体多，脏器显示不清晰，加上检查者经验不足，没有发现胃穿孔，仅发现胃潴留和肠梗阻的表现。但临床考虑肠梗阻行灌肠处理后，第二日超声检查即发现胃穿孔及腹膜炎的一系列表现，对临床治疗起到决定作用，患者得到急诊手术治疗。本病例存在一个诊断大陷阱，就是超声发现胃潴留和肠梗阻的表现后，因为肠梗阻可以解释胃潴留，易误导我们的检查思路，导致重点放在寻找梗阻的部位和原因上，不会想到肠梗阻是继发改变，从而轻视了近端胃的仔细检查，加上腹腔气体较多，更容易忽视胃的详细检查，本病例首次检查就掉到陷阱里了。术后分析该患者肠梗阻原因主要是穿孔后胃内容物外漏至腹腔内，引起弥漫性腹膜炎，肠蠕动减慢，肠麻痹，肠管及大网膜上出现大量脓苔附着，炎性渗出粘连而引起。因此对于肠梗阻患者我们不可掉以轻心，应全腹扫查寻找梗阻原因外，想到还有上消化道穿孔的可能性，通过观察有无腹腔游离气体及腹腔积液等情况来排查，从而及早发现病情，但对无腹腔游离气体回声者也不能排除消化道穿孔，如十二指肠球后壁穿孔者因病灶位于后腹膜，可以无游离气体回声，这时应仔细检查上消化道溃疡好发部位的壁有无异常回声，以防掉坑里。鉴别诊断
1、急性胰腺炎：腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射，腹肌紧张程度较轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显，X线检查膈下无游离气体，超声、CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。
2、急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热，体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫非征阳性。超声检查可见结石性或非结石性胆囊炎。
经验总结
超声对上消化道穿孔诊断要点：
直接征象：胃或十二指肠壁连续性中断，增厚的局部壁内可见条状强回声或液性无回声带贯穿消化道壁和腹腔沟通。
间接征象：腹腔游离气体(十二指肠周围、膈下、肝前见游离气体强回声)、肝胃韧带回声增强、肝肾间隙、下腹腔游离液体，内透声差。
结合临床表现：急性腹痛、有压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹等症状和体征。
附十二指肠穿孔一例
患者男性48岁，急性腹痛半天就诊：超声检查发现十二指肠球部前壁增厚，可见线状强回声自肠腔贯穿肠壁与腹腔相通，该处浆膜外可见包裹性积液（见图9-图10，视频3），肝胃韧带回声，肝膈间隙见游离气体回声，肝肾间隙可见液深约7、8mm的液性暗区。超声提示：十二指肠球部前壁急性穿孔。
术中所见：十二指肠球部前壁穿孔（见图11）。
图9十二指肠球部前壁增厚，增厚肠壁可见线状强回声自肠腔贯穿肠壁与腹腔相通
图10穿孔周围包裹性积液
视频3：十二指肠球部前壁增厚，增厚肠壁可见线状强回声自肠腔贯穿肠壁与腹腔相通，穿孔周围包裹性积液
图11十二指肠球部前壁穿孔
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