四、消化性溃疡（内科）
1.病因：
胃酸和胃蛋白酶（PH）、幽门螺杆菌感染（HP）、药物（NSAIDS、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物等）、遗传易感性、胃排空障碍、其他。
2.表现：
（1）典型临床表现：慢性、周期性、节律性、抑酸剂可缓解疼痛。
（2）并发症：出血（最常见）、穿孔、梗阻、癌变（十二指肠溃疡不癌变，胃溃疡癌变率在1%左右，癌变常发生在溃疡边缘）。
（3）检查：
①胃镜+活检：确诊消化性溃疡的首选检查方法。
②钡餐检查：龛影是确诊消化性溃疡的直接征象。
③幽门螺杆菌检查：包括侵入性（快速尿素酶试验、组织学检查、幽门螺杆菌培养）+非侵入性（13C或14C尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清学检查）。快速尿素酶试验为侵入性检查首选，13C或14C尿素呼气试验为HP根治治疗后复查首选。
④胃液分析和血清胃泌素测定；
⑤粪便隐血。
3.治疗：
（1）一般治疗
（2）根除幽门螺杆菌：
（3）根除幽门螺杆菌后的抗溃疡治疗：
十二指肠溃疡：PPI常规剂量，qd，总疗程2~4周，或H2RA常规剂量，疗程4~6周；
胃溃疡：PPI常规剂量，qd，总疗程4~6周，或H2RA常规剂量，疗程6~8周。
（4）根除幽门螺杆菌后复查胃镜：根除治疗结束后至少4周，且在检查前应停用PPI或铋剂2周。
（5）抑酸药物：抗胆碱药（淘汰）、胃泌素受体拮抗剂（淘汰）、H2RA、PPI（作用最强、最持久）。
胃黏膜保护剂：硫糖铝、枸橼酸铋钾、前列腺素类药（用于NSAIDS溃疡的预防，可收缩子宫，孕妇忌用）。
4.胃溃疡与十二指肠溃疡比较
5.特殊类型的消化性溃疡：
复合溃疡：胃与十二指肠均有活动性溃疡，男性多见，幽门梗阻发生率高；
幽门管溃疡：高泌酸、疼痛节律不明显、易出血、梗阻、穿孔、抗酸剂无效、需手术治疗；
球后溃疡：
巨大溃疡：直径＞2cm，常有NSAIDS服用史，多见于老年人，常位于后壁，易穿孔；
老年人溃疡：胃溃疡多见，多位于胃体上部，巨大溃疡多见，易误诊为胃癌；
儿童期溃疡：
无症状性溃疡：15%消化性溃疡无症状，以消化道出血、穿孔为首发症状；
胃泌素瘤：肿瘤小，生长缓慢，半数为恶性，基础胃酸分泌过度，常伴腹泻，常规治疗无效。溃疡位置不典型，易出血、穿孔、梗阻、复发。
6.历年真题
男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤，患者的病变最可能位于：
A十二指肠球部
B胃窦
C胃体
D贲门
E胃底
答案：B
五、消化性溃疡（外科）
1.胃的解剖与生理
（1）胃前静脉（7版外科学为幽门前静脉）是手术中区分胃幽门与十二指肠的标志。
（2）胃的韧带
（3）胃的血管和淋巴引流
（4）胃的神经：交感神经抑制胃的运动和分泌；副交感神经增强胃的运动和分泌。
（5）胃底（幽门胃底区U区Upper）：主细胞、壁细胞、黏液细胞、嗜银细胞；
胃体（胃体区M区Middle）：主细胞、壁细胞、黏液细胞；
胃窦（胃窦幽门区L区Lower）：G细胞、黏液细胞。
（6）胃的运动与分泌（基础分泌和餐后分泌；脑相、胃相、肠相）。
2.十二指肠的解剖
十二指肠悬韧带（Treitz韧带）是十二指肠与空肠分界标志。
3.消化性溃疡的手术治疗
包括胃大部切除术和迷走神经切断术。
（1）BillrothI式和II式的比较
（2）迷走神经切断术（8版外科学已删除该知识点）
迷走神经干切断术（TV）：因严重并发症而弃用。
选择性迷走神经切断术（SV）：复发率高（0~15%），丧失了幽门括约肌功能，易导致胃潴留，加成形术后有胃切除术的并发症。
高选择性迷走神经切断术（HSV）：保留支配胃窦部和远端肠道的迷走神经（鸦爪支）。复发率更高（5%~30%，平均10%~17%），对胃溃疡疗效不如胃大部切除。
（3）胃潴留的解决：幽门成形、胃空肠吻合、胃窦切除等胃引流手术，以解决胃潴留。
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