白癜风治疗医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html第八章内分泌系统疾病用药01考点：下丘脑-垂体激素及其有关药物垂体前叶激素和类似物重组人生长激素、促皮质垂体后叶激素垂体后叶素、去氨加压素、缩宫素、卡贝缩宫素、鞣酸加压素下丘脑激素奥曲肽、生长抑素02考点：生长激素和生长抑素药理作用与作用机制03考点：作用特点生长激素主要用于治疗生长激素缺乏生长抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，从而治疗上消化道出血可减少胰腺的内分泌和外分泌，用于预防和治疗胰腺外科手术后并发症抑制胰高血糖素的分泌，从而有效地治疗糖尿病酮症酸中*04考点：典型不良反应和禁忌生长激素①常见注射部位局部一过性疼痛、麻木、红肿等；外周水肿、关节痛或肌痛；②生长激素可引起一过性高血糖现象；③引起抗体产生。④生长激素禁用于：罹患肿瘤或近2年内有恶性肿瘤病史者；含苯甲醇（防腐剂）的制剂禁用于3岁以下的儿童生长抑素①快速静脉注射本品时可见干呕，面部潮红和短期的血压升高；②腹痛、胃痉挛、恶心呕吐、眩晕、腹泻和面部潮红，以及全身发痒；③开始使用本品时会出现血糖降低及有低血糖风险；④生长抑素禁用于幼儿及16岁以下儿童05考点：代表药品的临床应用06考点：促皮质素（ACTH）促皮质素是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。在生理情况下，下丘脑、垂体和肾上腺三者处于相对的动态平衡中，ACTH缺乏，将引起肾上腺皮质萎缩、分泌功能减退。人血浆中ACTH水平具有规律性昼夜节律变化，一般睡眠后3～5h分泌频率增加，早晨睡醒前及后1h内达最高峰，以后渐减，下午6～11点最低。长期使用可产生糖皮质激素的副作用。静脉滴注时遇碱性溶液配伍可发生混浊、失效（不用氯化钠作为溶剂）。适应症：用于活动性风湿病、类风湿关节炎、红斑性狼疮等胶原性疾病；亦用于严重的支气管哮喘、严重皮炎等过敏性疾病及急性白血病、霍奇金病等，目前临床也用于进行促皮质素兴奋试验，评估肾上腺功能。07考点：治疗中枢性尿崩症用药抗利尿激素（ADH）又称精氨酸血管加压素（AVP）。尿崩症是AVP分泌和释放不足，或者肾脏对AVP反应缺陷而引起的一组临床综合征，主要表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。病变在下丘脑-神经垂体者，称为中枢性尿崩症；病变在肾脏者，称为肾性尿崩症。精氨酸血管加压素中的V2R亚型主要分布于肾小管，参与调节体内水代谢，AVP-V2R基因突变可导致肾性尿崩症。08考点：肾上腺糖皮质激素类药物分类（1）糖皮质激素——肾上腺皮质中层的束状带分泌，可调节糖、蛋白质、脂肪代谢——应用最多。（2）盐皮质激素——肾上腺皮质外层的球状带分泌，调节水、电解质代谢。（3）氮皮质激素——肾上腺皮质的网状带分泌，作用于性器官——孕激素、雌激性和雄激素。09考点：肾上腺糖皮质激素类药物的共同药理作用具体如下：抗炎作用抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质，抑制炎症后组织损伤的修复免疫抑制作用（抗免疫）包括可抑制巨噬细胞吞噬功能，降低网状内皮系统消除颗粒或细胞的作用；还可降低自身免疫性抗体水平抗*素作用减轻细菌内*素对机体的损害，缓解*血症症状，也能减少内热原的释放，对感染*血症的高热有退热作用抗休克作用解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环影响代谢增高肝糖原，升高血糖；提高蛋白质的分解代谢；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄影响血液和造血系统的作用糖皮质激素使红细胞和血红蛋白含量增加，血小板增多提高纤维蛋白原浓度；使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少10考点：作用特点人体糖皮质激素分泌具昼夜节律性，一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮。用于口服的糖皮质激素有氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等。氢化可的松琥珀酸钠，泼尼松龙琥珀酸钠、地塞米松注射剂等可供静脉注射或滴注用，可在注射后立即发生效应，适用于病情危重需迅速获得糖皮质激素者。支气管哮喘应强调使用糖皮质激素气雾制剂，既可明显减少用药剂量，降低副作用，又不影响疗效。泼尼松可抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）约36h之久，地塞米松则更长，可达72h。11考点：常见的糖皮质激素的药见如下表：类别药物短效氢化可的松；可的松（短笛）笛=的中效泼尼松；泼尼松龙；甲泼尼龙；曲安西龙（钟去泥）=中曲尼长效地塞米松；倍他米松（藏米）藏=长12考点：糖皮质激素的治疗原则①在某些感染时，应用糖皮质激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染的中*症状，但须同用有效的抗菌药物治疗，在短期合用糖皮质激素后，迅速减量或停药。②能局部使用，不全身应用；能小剂量使用，不选择大剂量；能短期使用，不长期应用。对激素依赖性的哮喘患者，推荐以吸入替代口服给药，并在吸入后常规漱口，避免残留药物所诱发的口腔真菌感染和溃疡。13考点：糖皮质激素的临床应用①急、慢性肾上腺皮质功能减退（包括肾上腺危象）、脑垂体前叶功能减退；②中*性痢疾、中*性肺炎；③风湿热、风湿性关节炎及类风湿关节炎、全身性红斑狼疮和肾病综合征等。异体器官移植术后产生的免疫排异反应；④过敏性疾病，如荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等；⑤用于结核性脑膜炎、胸膜炎、心包炎、虹膜炎；⑥各种原因引起的休克；⑦白血病、再生障碍性贫血。14考点：糖皮质激素的使用方法大剂量冲击疗法用于严重中*性感染及各种休克，如氢化可的松首剂可静脉滴注～mg，一日量可达1g以上一般剂量长期疗法肾病综合征、顽固性支气管哮喘、中心视网膜炎、各种恶性淋巴瘤。一般开始用泼尼松10～20mg。对于已用糖皮质激素控制的某些慢性病，可改为隔日给药，即把48h用量，在早晨8时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少小剂量代替疗法每日给生理需要量。慢性肾上腺皮质功能不全宜用氢化可的松或可的松，一般上午8时给药15考点：糖皮质激素注意事项应先采用局部而非全身用药。停药时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状。在病情控制后，可由原来的每日数次给药改为每日上午6～8时1次或隔日上午1次给药一般感染不要应用糖皮质激素，因为降低机体防御功能。急性细菌感染中*时，必须与足量的有效抗菌药物配合应用。使用皮质激素抑制了机体免疫功能，可使病*感染扩散和加重16考点：药物相互作用糖皮质激素与噻嗪类利尿剂或两性霉素B合用注意发生低血钾糖皮质激素与水杨酸盐合用更易致消化性溃疡17考点：典型不良反应和禁忌可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化道出血或穿孔。可引发高血压和动脉粥样硬化等心血管系统并发症。骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等与激素促蛋白质分解、抑制蛋白质合成以及增加钙磷排泄有关。糖皮质激素治疗的不良反应和常见并发症早期治疗常见的不良反应①失眠；情绪不稳定；②食欲亢进、体重增加或二者兼有；③潜在危险因素或其他药物*性；④高血压；⑤糖尿病；⑥消化性溃疡；⑦寻常痤疮持续大剂量应用糖皮质激素引起的不良反应①Cushing综合征体型；②HPA轴抑制；③感染；④骨坏死；⑤肌病；⑥伤口愈合不良18考点：糖皮质激素禁忌①严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者、严重高血压、糖尿病患者。②抗菌药物不能控制的水痘、真菌感染者。③未能控制的结核、细菌和病*感染者。19考点：代表药品的临床应用20考点：糖皮质激素总结21考点：甲状腺激素及抗甲状腺药22考点：甲状腺激素类药药理作用与作用机制 甲状腺内囊状小泡分泌的甲状腺激素包括甲状腺素（四碘甲状腺原氨酸，T4）和碘甲腺氨酸（三碘甲状腺原氨酸，T3）。T3是主要的生理活性物质，能促进生长，提高糖类与氨基酸向细胞内转运，增强生物氧化，提高代谢率。T4要转变为T3才能发挥作用。23考点：典型不良反应和禁忌不良反应心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻对部分超敏患者，可能会出现过敏反应。也可能会出现暂时性低血压、月经紊乱、体重减轻、骨骼肌痉挛、肌无力；偶见骨质疏松症过量给药可出现甲状腺功能亢进症、甲状腺肿大，重复给药可引起抗体形成、促甲状腺素假性升高或对以后给予的促甲状腺素产生抗药性禁忌甲状腺激素类药物禁用于冠心病；患非甲状腺功能减退性心力衰竭和快速型心律失常者禁用24考点：代表药物1.甲状腺片——T3和T4含量比例不恒定，已基本被淘汰。2.左甲状腺素——人工合成的T4。3.碘塞罗宁——人工合成的T3，作用与甲状腺素相似，而效力为甲状腺素的3～5倍。起效快，维持时间较短。25考点：临床用途：1.治疗甲减、单纯性甲状腺肿及甲状腺癌手术后导致甲减的辅助治疗。2.诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。26考点：注意用药安全性：（1）左甲状腺激素——吸收易受饮食影响——晨起空腹服用。（2）妊娠期——仅有极少量可透过胎盘屏障——可以用，必须严密监护。27考点：抗甲状腺药甲状腺功能亢进症系指甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺*症称为甲状腺功能亢进症，由多种病因导致体内甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病。临床上常用的抗甲状腺药有有丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、卡比马唑及碘制剂。28考点：抗甲状腺药药理作用与作用机制抗甲状腺药的作用机制相同，都可抑制TH合成，抑制甲状腺过氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化。丙硫氧嘧啶抑制过氧化酶系统，使摄入到甲状腺细胞内的碘化物不能氧化成活性碘，酪氨酸不能碘化；以致不能生成甲状腺激素作用较慢。本品在甲状腺外能抑制T4转化为T3甲巯咪唑抑制甲状腺素激素的合成来治疗甲状腺功能亢进症，甲巯咪唑并不阻断甲状腺和血液循环中已有的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的作用卡比马唑在体内逐渐水解，游离出甲巯咪唑而发挥作用，作用开始较慢、维持时间较长。不适用于甲状腺危象碘制剂大剂量的碘有抗甲状腺的作用，在甲亢患者表现尤为明显。但由于其作用时间短暂（最多维持2周），且服用时间过长时，不仅作用消失，且可使病情加重，因此不能作为常规的抗甲状腺药29考点：临床作用特点抗甲状腺药优点：①不会导致永久性甲减②方便、经济、使用较安全缺点：①疗程长，一般需1～2年，有时长达数年；②停药后复发率较高；③可伴发肝损害或粒细胞减少症等丙硫氧嘧啶通过胎盘和乳汁排出甲巯咪唑甲巯咪唑作用较丙硫氧嘧啶强，且奏效快而代谢慢，维持时间较长30考点：药物相互作用高碘食物或药物可使甲亢病情加重，使抗甲状腺药需要量增加或用药时间延长抗甲状腺药诱发白细胞减少症，丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑和卡比马唑均可引起粒细胞减少症，合用能减少粒细胞的药物可增加粒细胞缺乏症的危险31考点：典型不良反应和禁忌丙硫氧嘧啶常见不良反应头痛眩晕、关节痛、唾液腺和淋巴结肿大以及胃肠道反应最严重的不良反应粒细胞缺乏症，故用药期间应定期监测血常规其他反应丙硫氧嘧啶可引起中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。以肾脏受累多见主要表现为蛋白尿、进行性肾损伤、发热、关节痛、肌痛、咳嗽、咯血等，通常可在停药后缓解，但严重病例需要大剂量糖皮质激素治疗在体内活性代谢物具有肝细胞*性，可引起不同程度的肝细胞坏死甲巯咪唑常见不良反应皮疹或皮肤瘙痒及白细胞减少少见严重不良反应（1）少见严重的粒细胞缺乏症；（2）可能出现再生障碍性贫血；（3）致味觉减退、恶心、呕吐、上腹部不适、关节痛、头晕头痛、脉管炎、红斑狼疮样综合征罕见不良反应肝炎、间质性肺炎、肾炎和累及肾脏的血管炎，少见致血小板减少、凝血酶原减少或因子Ⅶ减少其他甲巯咪唑可引起胰岛素自身免疫综合征32考点：代表药品丙硫氧嘧啶适应证适用于轻症和不适宜手术或放射性碘治疗者适用于轻症和不适宜手术或放射性碘治疗者，如儿童、青少年及手术后复发而不适于放射性碘治疗者，也可作为放射性碘治疗时的辅助治疗用于甲状腺危象的治疗除应用大剂量碘剂和采取其他综合措施外，大剂量本品可作为辅助治疗以阻断T4转化为T3用于术前准备为减少麻醉和术后并发症，防止术后发生甲状腺危象，术前应先服用本品使甲状腺功能恢复到正常或接近正常，然后术前2周左右加服碘剂临床应用注意①妊娠期妇女慎用；哺乳期妇女禁用。②硫脲类抗甲状腺药物之间存在交叉过敏现象。③服药期间应避免摄入高碘食物或含碘药物。④治疗开始或在其后数周或数月突然出现咽喉痛、吞咽困难、发热、口腔黏膜炎症或疖肿，应谨慎。33考点：降血糖药物1型糖尿病的主要病因是胰岛素分泌的绝对缺乏，必须用胰岛素终身治疗来维持生命。2型糖尿病者当口服降糖药失效或存在口服降糖药的禁忌证时，仍需使用胰岛素控制高血糖。34考点：胰岛素和胰岛素类似物短效胰岛素猪胰岛素、牛胰岛素、重组人胰岛素速效胰岛素门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素长效胰岛素低精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素预混胰岛素（1）精蛋白锌重组人胰岛素预混注射液30/70；（2）重组人胰岛素预混注射液50/50；（3）门冬胰岛素30R、赖脯胰岛素25/75、精蛋白锌生物合成人胰岛素注射液30/考点：口服降糖药磺酰脲类胰岛素促泌剂格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲非磺酰脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈、那格列奈、米格列奈二肽基肽酶-4抑制剂西格列汀、沙格列汀、阿格列汀、维格列汀、利格列汀双胍类二甲双胍噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂吡格列酮、罗格列酮α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂达格列净、恩格列净、卡格列净胰高血糖素样肽-1受体激动剂胰高血糖素样肽-1受体激动剂艾塞那肽、利拉鲁肽、贝那鲁肽36考点：胰岛素的作用：1.可增加葡萄糖的利用，能加速葡萄糖的无氧酵解和有氧氧化，促进肝糖原和肌糖原的合成和贮存，抑制糖原分解和糖异生，因而能使血糖降低。2.还能促进脂肪的合成，抑制脂肪分解，使酮体生成减少，纠正酮症酸血症的各种症状。3.能促进蛋白质的合成，抑制蛋白质分解。37考点：胰岛素分类及作用特点类别药物作用特点速效速效门冬胰岛素、赖脯胰岛素（1）皮下注射，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖；（2）用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药可以达到与餐前30分钟注射常规胰岛素相同的降血糖效果短效普通胰岛素、正规胰岛素抢救糖尿病酮症酸中*和高血糖高渗性昏迷长效精蛋白锌胰岛素、低精蛋白锌胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素一日次固定时间给药预混胰岛素双时相低精蛋白锌单峰胰岛素个体化给药，注射后30min内必须进食38考点：典型不良反应：1.常见低血糖反应：一般于注射后发生，首先出现心慌、出汗，并有面色苍白、饥饿感。2.过敏反应：表现有荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛甚至过敏性休克或死亡。3.注射部位皮下脂肪萎缩：使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。4.胰岛素抵抗：临床上胰岛素抵抗的诊断指标为糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过U）。5.精蛋白锌胰岛素和低精蛋白锌胰岛素含有鱼精蛋白，对鱼精蛋白过敏者禁用。39考点：注意胰岛素的正确应用及注意事项1.使用纯度不高的动物胰岛素易出现注射部位皮下脂肪萎缩或肥厚。每一次注射需要改换不同部位。2.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃~10℃冷处保存。已开始使用的胰岛素注射液可在室温（最高25℃）保存最长4~6周。冷冻后的胰岛素不可使用。3.正规胰岛素的使用方法：一般大多数胰岛素都是皮下、肌內注射（注意更换不同部位——脂肪萎缩），但在酮症昏迷的情况下，正规胰岛素需要立即静脉注射。4.胰岛素适应症：Ⅰ型糖尿病；Ⅱ型糖尿病有严重并发症者。5.分类及名称。40考点：胰岛素药物相互作用肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，干扰机体调节血糖功能，与胰岛素合用时，要注意调整剂量，否则易引起低血糖酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒41考点：口服降糖药分类及代表药物42考点：2型糖尿病用药2型糖尿病药物治疗的首选药是二甲双胍。不适合二甲双胍治疗者可选择促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂。不适合使用促胰岛素分泌剂或α-葡萄糖苷酶抑制剂者可选用胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者，可加用胰岛素治疗（一日1次基础胰岛素或1日1～2次预混胰岛素）或采用3种口服药联合治疗，或加用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或一日3次预混胰岛素类似物）。43考点：磺酰脲类促胰岛素分泌药——格列XX药理作用——刺激胰岛β细胞分泌胰岛素——餐前或餐中吃——服药后不吃饭会低血糖。1.格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者。2.格列本脲对缺血的心肌可能有害。3.其他典型不良反应：常见——低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变。血液系统——粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。44考点：作用特点：（1）磺酰脲类药使用不当可致低血糖，尤其是老年患者和肝、肾功能不全者。磺酰脲类药还可致体重增加。磺酰脲类胰岛素促泌的特征比较通用名作用时间（h）格列本脲16-24格列喹酮8格列美脲24（2）磺酰脲类促胰岛素分泌药存在“继发失效”的问题，是指患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，不能有效控制血糖，以致出现显著的高血糖症，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。（3）格列本脲对缺血的心肌可能有害。而格列齐特和格列喹酮对心肌SUR2A（磺酰脲受体2A）的结合力低，对心肌可能无影响或影响很小。44考点：磺酰脲类促胰岛素注意用药监护和管理：空腹血糖较高者宜选用长效的格列齐特、格列美脲餐后血糖升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮；格列吡嗪可增强第一时相胰岛素分泌对轻、中度肾功能不全者宜选用格列喹酮心肌梗死存在心血管疾病高危因素者宜选用格列美脲、格列吡嗪，不宜选择格列本脲对急性心肌梗死者急性期可使用胰岛素，急性期后再选择磺酰脲类药其他（1）格列本脲降糖作用强，持续时间长，一旦出现低血糖；纠正起来很困难，需要持续几天的对症处置；（2）应激状态如发热昏迷、感染和外科手术时，口服降糖药必须换成胰岛素治疗；（3）促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖45考点：典型不良反应和禁忌磺酰脲类药物最常见的不良反应为低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者易发生。磺酰脲类药物常见口腔金属味、食欲减退或食欲增强，与食物同服可减少这些反应；血液系统常见粒细胞计数减少、血小板减少症等。磺酰脲类药物还可导致体重轻度增加。46考点：代表药品格列美脲适应证用于控制饮食、运动疗法及减轻体重均不能满意控制血糖的2型糖尿病。格列美脲片不适用于1型糖尿病，糖尿病酮症酸中*或糖尿病前驱昏迷或昏迷的治疗用法用量口服：起始剂量一次1mg，1日1次顿服；建议早餐前或早餐中服用，若不进早餐则于第一次正餐前或餐中服用；以适量的水整片吞服；如漏服一次，不能以加大下次剂量来纠正47考点：非磺酰脲类促胰岛素分泌药药理作用与作用机制 非磺酰脲类胰岛素吸收快、起效快、作用时间短的特点。此类药需在餐前即刻服用，可单独使用或与除磺酰脲类外的其他降糖药联合应用。1.既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖，降糖速度亦快，无需餐前0.5h服用，因而又称为“餐时血糖调节剂”。2.瑞格列奈无肾脏功能不全者使用的禁忌，在体内无蓄积，适用于老年和糖尿病肾病者。48考点：非磺酰脲类促胰岛素分泌药作用特点格列奈类胰岛素促泌药可以作为初始治疗，用于不能耐受二甲双胍或磺酰脲类药物或存在使用这些药物的禁忌证的患者，尤其是有低血糖风险的慢性肾脏病患者。瑞格列奈主要由肝脏代谢，仅有不到10%由肾脏排出。该药能安全用于慢性肾脏病患者。49考点：非磺酰脲类促胰岛素分泌药药物相互作用与二甲双胍或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用则有协同作用，易出现低血糖，即服糖果或饮用葡萄糖水可缓解乙醇加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜嗜酒瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前10～15min给药，可显著降低血浆峰浓度，减少低血糖风险50考点：双胍类药药理作用与作用机制双胍类代表药为苯乙双胍和二甲双胍，由于苯乙双胍导致乳酸酸中*的风险大，已不在临床使用，目前临床上使用的双胍类药主要是二甲双胍。二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。作用于肝脏抑制糖异生，减少肝糖输出作用于外周组织（肌肉、脂肪）改善肌肉糖原合成，降低游离脂肪酸水平，提高胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用作用于肠道抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平51考点：双胍类作用特点 二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应，即增加剂量可获得更明显的降糖效果。二甲双胍可减少2型糖尿病肥胖患者心血管事件和死亡。单独使用二甲双胍不导致低血糖。二甲双胍要避免与含碘造影剂、甲氧氯普胺、罗非昔布合用。52考点：典型不良反应和禁忌不良反应①常见腹泻、腹痛、食欲减退、厌食、胃胀乏力、口苦、金属味、腹部不适；味觉异常、大便异常、低血糖反应；②少见胸部不适、类流感样症状、心悸、体重减轻等；③乳酸性血症禁忌①禁用于严重肾功能不全者②维生素B12、叶酸和铁缺乏者53考点：二甲双胍临床应用54考点：α-葡萄糖苷酶抑制剂药理作用与作用机制国内上市的α-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用。α-葡萄糖苷酶抑制剂可在小肠上部通过竞争性抑制双糖类水解酶α-葡萄糖苷酶的活性而减慢淀粉等多糖分解为双糖（如蔗糖）和单糖（如葡萄糖）。55考点：α-葡萄糖苷酶抑制剂作用特点（优势）①适用于糖耐量（IGT）异常阶段、早期、以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高为主的糖尿病患者。②适用于老年人。③适合中国及亚洲人群以碳水化合物为主的饮食谱。阿卡波糖口服后很少被吸收，避免了吸收所致的不良反应。56考点：α-葡萄糖苷酶抑制剂药物相互作用1.由于结肠内碳水化合物酵解增加，蔗糖或含有蔗糖的食物常会引起腹部不适，甚至导致腹泻。2.α-葡萄糖苷酶抑制剂具有抗高血糖的作用，但它本身不会引起低血糖。如果本品与磺酰脲类药物、二甲双胍或胰岛素一起使用时，可能会出现低血糖，需减少其他药物剂量。57考点：α-葡萄糖苷酶抑制剂典型不良反应和禁忌不良反应①常见不良反应为胃肠道反应；②最常见胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响；③少见肝酶升高；④偶见腹泻、便秘、肠梗阻、肠鸣音亢进禁忌阿卡波糖禁用于有明显的消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者；18岁以下患者58考点：代表药品与临床应用59考点：噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂药理作用与作用机制目前在我国上市的噻唑烷二酮类（TZDs）药物有吡格列酮和罗格列酮。噻唑烷二酮类（TZDs）主要效果为改善组织对胰岛素的作用敏感性。可与过氧化物酶体增殖物活化受体结合并使其激活，进而通过与配体结合调节基因表达。60考点：噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂作用特点噻唑烷二酮类药物可明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平，对餐后血糖和胰岛素亦有降低作用。TZD可单独使用，也可与二甲双胍或磺酰脲类药联合应用。噻唑烷二酮类药物一般不作为2型糖尿病优选的初始治疗。而患者有二甲双胍或磺酰脲类药物的禁忌证时，则可选择吡格列酮作为初始治疗。61考点：噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂典型不良反应和禁忌常见贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低、血红蛋白降低，在开始治疗后4～12周更为明显。包括液体滞留、体重增加、心力衰竭。骨关节系统中常见背痛、肌痛、肌酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。TZD单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZD的常见不良反应。噻唑烷二酮类药物禁用于：（1）心功能Ⅲ级和Ⅳ级的心力衰竭者，或有心力衰竭史者；（2）严重肾功能障碍、感染者；（3）儿童和未满18岁的青少年；（4）2型糖尿病有活动性肝脏疾患的临床表现或AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。62考点：噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂代表药品与临床应用吡格列酮用法用量单药治疗或与磺酰脲类药合用，一日1次临床应用注意（1）胰岛素增敏剂仅在有胰岛素存在的情况下才发挥抗高血糖的作用，不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中*患者（2）建议治疗前、治疗后定期监测肝功能，如出现恶心、呕吐、腹部疼痛、疲乏、黑尿应立即就医；如出现*疸则停药（3）服药与进食无关63考点：二肽基肽酶-4抑制剂药理作用与作用机制目前在国内上市的二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。二肽基肽酶-4是普遍存在的酶，可灭活其他多种具有生物活性的肽；抑制该酶可通过多种作用影响血糖调节。64考点：二肽基肽酶-4抑制剂药作用特点二肽基肽酶-4抑制剂可用于合并慢性肾脏病或低血糖风险特别高的患者。可中效、稳定地降低糖化血红蛋白，既可单药治疗亦可联合应用。刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几乎无影响。65考点：二肽基肽酶-4抑制剂药典型不良反应和禁忌常见咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。另可常见腹泻、肌痛、关节痛、高血压偶见轻度肝酶升高、碱性磷酸酶降低、急性胰腺炎（注意：可能诱发急性坏死性胰腺炎）单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加在使用DPP-4抑制剂时发生重度持续性关节痛，应停药评估患者的症状是否和DPP-4抑制剂存在关联性，如果症状消退，则应该给予其他类型的降糖药物66考点：二肽基肽酶-4抑制剂药代表药品与临床应用67考点：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药理作用与作用机制目前在我国被批准临床使用的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。钠-葡萄糖协同转运蛋白2表达于肾近端小管，促进肾脏对葡萄糖的排泄，因此可轻度降低2型糖尿病患者升高的血糖水平。68考点：钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂作用特点钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂是相对弱效的降糖药物。联合胰岛素或磺酰脲类药物时，可增加低血糖发生风险。SGLT-2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。达格列净口服后快速吸收，口服后，药物主要在肝脏代谢为无活性的代谢物，对P酶没有抑制或诱导作用卡格列净与血浆蛋白结合率为99%，蛋白结合不依赖于卡格列净的血药浓度69考点：典型不良反应和禁忌常见不良反应生殖泌尿道感染罕见不良反应酮症酸中*，急性肾损伤、骨折风险和足趾截肢单独使用时不增加低血糖发生的风险其他SGLT-2抑制剂可降低血压、减轻体重70考点：代表药品与临床应用达格列净适应证在饮食和运动基础上，本品可作为单药治疗，用于2型糖尿病成人患者改善血糖控制。本品不适用于治疗1型糖尿病或糖尿病酮症酸中*用法用量①推荐起始剂量为5mg；②肝功能受损患者无需调整剂量临床应用注意如果任何接受SGLT-2抑制剂的患者出现恶心、呕吐或不适，应监测其血清酮类浓度，确诊为酮症酸中*后应停用SGLT-2抑制剂71考点：胰高血糖素样肽-1受体激动剂药理作用与作用机制目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。妙计：姨太太爱吃皮皮虾！胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌（在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌），并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药。72考点：作用特点和药物相互作用作用特点①增加葡萄糖依赖性胰岛素分泌；②可抑制2型糖尿病者不适当的胰高血糖素的分泌；③增加胰岛素分泌主基因的表达，进而增加胰岛素的生物合成，一日注射1次即能起到良好降糖作用；④尚可控制患者收缩压，改善心血管功能和降低患者伴随的心血管事件的风险；⑤有显著的降低体重作用，单独使用增加低血糖发生的风险不明显。药物相互作用1.GLP-1受体激动剂一般不应与DPP-4抑制剂联用。2.本类药物延缓胃排空作用，可减少口服药物的吸收程度和速度。对疗效依赖于阈浓度的口服药物，如抗生素，建议患者在注射本品前至少1h服用这些药物。73考点：胰高血糖素样肽-1受体激动剂典型不良反应和禁忌副作用主要发生于胃肠道，特别是恶心、呕吐和腹泻，胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应常见，应告知患者急性胰腺炎的特征性症状，包括持续、严重的腹痛。如怀疑发生胰腺炎，应停用本品和其他潜在的可疑药。禁用1型糖尿病；糖尿病酮症酸中*患者；胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史的患者。74考点：胰高血糖素样肽-1受体激动剂代表药品艾塞那肽用法用量本品仅用于皮下注射。应在大腿、腹部或上臂皮下注射给药。本品推荐起始剂量为5μg，一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整临床应用注意对于胰岛素依赖型患者本品不可以替代胰岛素利拉鲁肽用法用量本品仅用于皮下注射。应在大腿、腹部或上臂皮下注射给药。一日1次，可在日间任意时间注射，但应维持每日用药时间恒定。注射时间与进食无关。开始时一日剂量0.6mg，从小剂量开始是为了降低本品的胃肠道反应。一周后加量至1.2mg，如血糖控制不佳还可加量至1.8mg75考点：口服降糖药总结76考点：抗骨质疏松药物77考点：骨质疏松症可分为：原发性骨质疏松症包括绝经期后骨质疏松症、老年性骨质疏松症继发性骨质疏松症由某些疾病或药物所引起如长期大量使用糖皮质激素特发性骨质疏松症常见于青少年和成人，多伴有遗传性家族史78考点：钙剂和维生素D及其活性代谢物药理作用与作用机制维生素D是一种脂溶性维生素，不具有生物活性。骨化三醇和阿法骨化醇，都是维生素D在人体内的活性代谢物。对于老年人建议一日补充～U维生素D。骨化三醇是食物或药物中的钙在肠道中被主动吸收的调节剂。骨化三醇使肠钙吸收入血，纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛，并有助于恢复或降低过高甲状旁腺激素的水平。79考点：临床用药评价作用特点阿法骨化醇口服经小肠吸收后，在肝内经25-羟化酶作用转化为体内生物活性最强的骨化三醇，参与骨形成和骨吸收的代谢调节。药物相互作用钙剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收钙剂与铁合用可使铁剂的吸收减少典型不良反应和禁忌钙剂：①常见嗳气、便秘、腹部不适等。②偶见高钙血症、碱中*，大剂量服用或用药过量可出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、便秘、腹痛、肌无力、心律失常维生素D①中*的早期体征与高血钙有关。常见软弱、嗜睡、头痛。少见关节周围钙化、肌肉酸痛、肌无力、骨痛、肾结石、尿素氮及血肌酐升高；②高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿80考点：抗骨质疏松药物代表药品碳酸钙适应证用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松、手足抽搐症、骨发育不全、佝偻病，以及妊娠和哺乳期妇女、绝经期妇女钙的补充用法用量口服：用于低钙血症，根据治疗所需，成人一日补充按元素钙计，一日～1mg，分3次餐后服用临床应用注意服用洋地*类药物期间禁用骨化三醇适应证用于：①绝经后及老年性骨质疏松；②慢性肾衰竭尤其是接受血液透析患者的肾性骨营养不良症；③术后甲状旁腺功能减退；④特发性甲状旁腺功能减退；⑤假性甲状旁腺功能减退；⑥维生素D依赖性佝偻病；⑦低血磷性维生素D抵抗型佝偻病等81考点：抑制骨吸收的药药理作用与作用机制抑制骨吸收的药物主要分为双膦酸盐类、雌激素类及其他类。双磷酸盐类常用的骨吸收抑制剂降钙素调节钙代谢雌激素受体调节剂可以与雌激素受体结合，但不具有雌激素对生殖系统的影响82考点：作用特点1.双膦酸盐类阿仑膦酸钠第三代氨基双膦酸盐类骨代谢调节剂，其抗骨吸收作用较依替膦酸二钠强0倍，并且没有骨矿化抑制作用为便于吸收，避免对食管的刺激，口服阿仑膦酸钠宜在早餐前空腹用ml温开水送服，服后30min内不宜进食和卧床，持续活动30min后才可以躺卧，不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料唑来膦酸主要作用为抑制骨吸收，诱导破骨细胞凋亡，还可通过与骨的结合阻断破骨细胞对矿化骨和软骨的吸收本药主要以原型经肾脏排泄，用于治疗骨质疏松可每年一次静脉给药，通常连续治疗三年后停药。静脉给药输注时间应在15min以上依替膦酸二钠具有双向作用，小剂量（一日5mg/kg）时抑制骨吸收，大剂量（一日20mg/kg）时抑制骨形成。能减轻骨痛帕米膦酸二钠是第二代钙代谢调节药，能抑制人体异常钙化和过量骨吸收，减轻骨痛，其抑制吸收作用比依替膦酸二钠强倍2.降钙素类降钙素对骨质疏松症相关的疼痛有镇痛作用。3.选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬对雌激素作用的组织有选择性的激动或拮抗活性。能够降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨矿盐密度依普*酮是合成的一种异*酮衍生物。不具有雌激素对生殖系统的影响，但却能增加雌激素的活性，具有雌激素样的抗骨质疏松特性83考点：药物相互作用1.双膦酸盐类（1）钙剂可使双膦酸盐的吸收下降，服用双膦酸盐后2h内避免食用高钙食品（牛奶或奶制品）及含矿物质的维生素或抗酸剂。（2）氯屈膦酸二钠等双膦酸盐类可与二价金属阳离子形成复合物，故与牛奶、抗酸剂及含二价阳离子药合用时，会显著降低其生物利用度。（3）与非甾体类抗炎镇痛药同时使用，有引起肾功能不全的报道，故禁止与萘普生合用。2.鲑降钙素对骨质疏松症进行治疗期间需要补充钙剂以防继发性甲状旁腺功能亢进，但给药时宜间隔4h。84考点：典型不良反应和禁忌双膦酸盐类：口服双膦酸盐静脉注射或注射后降钙素选择性雌激素受体调节剂85考点：代表药品的临床应用86考点：促进骨形成的药物目前基于甲状旁腺激素（PTH）研发出的特立帕肽是唯一被批准的上市药物。作用特点PTH通常不作为治疗或预防骨质疏松的一线药物。特立帕肽是人内源性甲状旁腺激素的活性片段，用于治疗骨质疏松。药物相互作用由于特立帕肽能瞬时提高血钙水平，因此使用洋地*的患者应慎用本品。典型不良反应和禁忌87考点：促进骨形成的药物代表药品特立帕肽88考点：抗肥胖症药药理作用与作用机制当BMI≥28kg/㎡时，定义为肥胖，由于肥胖会显著增加死亡和许多健康风险，包括2型糖尿病、高血压、血脂异常和冠状动脉性心脏病等，肥胖者应减重。通过综合生活方式干预未达到减重目标（3～6个月减去至少5%的总体重）就可考虑药物治疗。目前国内获准用于治疗肥胖的药物是奥利司他，奥利司他是目前首选的口服减肥药。奥利司他是长效和强效的特异性胃肠道脂肪酶抑制剂，通过与活性丝氨酸部位形成共价键使酶失活而发挥治疗作用，失活的酶不能将食物中的脂肪（主要是三酰甘油）水解为可吸收的游离脂肪酸和单酰基甘油。未消化的三酰甘油不能被身体吸收，从而减少热量摄入，控制体重。89考点：抗肥胖症药临床用药评价作用特点奥利司他几乎不被吸收，奥利司他的代谢主要集中在胃肠道壁。该药往往引起令人不适的胃肠道副作用，患者常无法耐受。药物相互作用1.本品可使脂溶性维生素的吸收减少。如正在服用含有维生素A、D和E的制剂，应在服用本品2h后或在睡前服用。2.联合服用奥利司他和抗凝血药时，会产生凝血酶减少，INR增加。3.典型不良反应和禁忌90考点：代表药品的临床应用以上为第八章重要考点，复习的怎么样，点击阅读原文测试一下，掌握到什么程度。测试60分以上的同学可以扫一扫做题封面的