圆梦谷，圆您医师梦！
解剖：
一、消化系统的组成：消化途径：口--咽喉部--食管--胃（搅拌，容缩舒张功能、使食物变细小）--十二指肠（球部、降部、水平部、升部）--小肠（空肠与回肠组成、一般为4-6米、为人体最大的消化器官）--大肠（盲肠，结肠：升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，直肠）--肛门（均为空腔脏器）
考点：空腔脏器（消化道）出现疾病首选或确诊均为：镜（如：食管镜、胃镜或肠镜等、不同位置选用不同镜进行检查）
二、胃的解剖：
1、上口为贲门、下口为幽门、胃的上部为胃底部（与子宫相似）、中部为胃体部、下部为胃窦部(包含幽门、也称为幽门部)、
2、胃大弯与胃小弯：（1）内侧为胃小弯、胃角存在于小弯侧幽门部、为胃溃疡、胃癌、胃炎的好发部位（精确答案为：胃小弯胃窦部胃角处）、（2）外侧为胃大弯
三、十二指肠解剖
1、由上到下分为：球部-降部-水平部-升部、长约20-25厘米
2、十二指肠悬韧带：十二指肠升部为十二指肠悬韧带（也称为：屈氏韧带、Treitz韧带）、以十二指肠悬韧带为界限将消化道分为上下消化道
四、肠道解剖
1、小肠：空肠与回肠组成、平均长约4-6米、为人体最大的消化器官、主要作用为消化吸收功能、食物在小肠内为食泥、进入盲肠后为粪便
2、大肠起始于盲肠、回肠与盲肠之间存在回盲瓣、盲肠-结肠（升、横、降、乙状结肠）-肛门
3、回盲瓣的作用：（1）控制食物流入大肠（控制速度）、（2）防止反流、防止盲肠内粪便回流、（3）为肠结核的好发部位
五、作用：1、胃：搅拌、碾碎、2、十二指肠：胰液、胃液消化、3、小肠：消化吸收、4、大肠：食物残渣形成粪便、少量吸收
2、人体消化道内24小时产生液体量为毫升：唾液毫升、胃液毫升、胆汁：毫升、胰液：毫升、平均摄入量：毫升、吸收部位：毫升由小肠吸收、毫升由大肠吸收（毫升由粪便排出）
3、小肠内容物状态为稀薄、大肠内为粘稠、
破裂形成腹膜炎特点：小肠导致腹膜炎出现早、症状轻，大肠导致腹膜炎出现晚、症状重
六、胃液的作用
1、胃壁壁细胞分泌大量盐酸Hcl：为强酸、杀灭食物内细菌或污染物
2、胃内含有盐酸因存在碳酸氢盐屏障（主要成分前列腺素）保护胃黏膜
3、胃酸（盐酸）无法杀灭幽门螺旋杆菌
七、食管下端括约肌作用：使胃在进行容缩舒张时胃液不会反流至食管内、由于长期进行高脂饮食或长期服用咖啡等会出现食管下端约肌松弛时导致胃液反流至食管出现烧心、胸骨内烧灼感等、为胃食管反流病
“胃食管反流病（2分）
一、发病机制：
1、抗反流屏障障碍异常：最主要为高脂饮食或使用钙离子拮抗剂导致一过性食管下段括约肌松弛、压力变低、
注：最主要的发病机制为：一过性食管下段括约肌松弛
2、食管清酸功能下降：主要表现为食管的蠕动与收缩功能下降、常见于食管裂孔疝
3、食管黏膜屏障功能下降
4、胃排空功能障碍：胃排空时间为4-6小时、当胃排空后盐酸分泌减少、若出现排空障碍可导致胃食管反流病
二、临床表现
1、最典型表现：烧心、反酸、胸骨后灼烧感、反酸常见于餐后1小时
2、食管外表现：（1）声音嘶哑、（2）各种咽部不适感、如哽咽感、咽部不适感
三、实验室检查
1、确诊胃食管反流病：胃镜或食管镜
2、确诊胃食管反流病有无酸反流：24小时pH监测
四、并发症：
1、上消化道出血、食管狭窄
2、Barret食管：（1）食管为鳞状上皮（注：耐磨部位均为鳞状上皮如：食管与阴道），（2）胃内为腺上皮（柱状上皮），（3）食管下端鳞状上皮长期被盐酸腐蚀出现柱状上皮为Barret食管的病理学变化，鳞状上皮柱状化（化生），Barret食管属于癌前病变、必须定期复查
五、治疗：抑酸治疗：奥美拉唑（质子泵抑制剂PPI、洛赛克）
注：消化系统神药、出现基本为正确答案
”食管癌（3分）
一、解剖分段：
1、颈段：咽喉部食管入口至胸廓入口
2、胸段：
（1）胸上段：胸廓入口至气管分叉
（2）胸中段、胸下段：气管分叉至胃食管交界部一分为二、上1/2为胸中段、下1/2为胸下段、食管癌最好发于胸中段
3、腹段：食管裂孔至贲门、食管裂孔平第十胸椎
二、病例分型（重点、必考）
1、髓质型：食管管壁明显增厚、特点：该型最为常见、恶性程度最高
2、菌伞型：肿瘤向腔内呈蘑菇样突触、
3、溃疡型：肿瘤表面出现凹陷性溃疡、特点：梗阻出现极晚出现
4、缩窄型：肿瘤的占位、牵拉使食管管腔出现明显狭窄、硬化、也称为硬化型、特点：最易发生梗阻
记忆：一厚（髓质型）一狭（缩窄型）一突出（菌伞型）一凹陷（溃疡型）
三、转移方式：最常见的转移方式：淋巴转移、最常见为鳞癌90%、腺癌10%常来自Barret食管
注：癌：淋巴转移、肉瘤：血行转移
四、临床表现
1、早期最典型表现：进食哽咽感、X线钡餐可见：局限性管壁僵硬
2、中晚期最典型表现：进行性吞咽困难、X线钡餐可见：充盈、缺损、狭窄、梗阻
注：X线钡餐：管壁僵硬为中晚期、局限性为早期
3、晚期典型表现：持续胸痛、压迫症状（压迫症状见肺癌）
五、实验室检查
1、确诊：镜、胃镜或食管镜
2、筛查：食管拉网脱落细胞学检查
3、X线钡餐检查：只能作为早期诊断、不能确诊
（1）早期：局限性管壁僵硬
（2）中晚期：充盈、缺损、狭窄、梗阻
六、鉴别诊断
1、贲门失弛缓症：典型X线钡餐表现：鸟嘴状改变、机制：贲门舒张收缩功能障碍导致食物无法进入胃内、出现吞咽困难
2、食管静脉曲张：典型X线钡餐表现：串珠样、蚯蚓样、虫蚀样改变、机制：肝硬化门脉高压，导致食管静脉压力增高、出现与食管癌类似的X线表现
3、胃底静脉曲张：典型X线钡餐表现：菊花样改变、
注：以上静脉曲张为肝硬化患者门静脉高压导致
4、食管平滑肌瘤：典型X线钡餐表现：半月状切迹、食管最常见的良性肿瘤、禁忌：粘膜活检、极易癌变
七、治疗
1、首选治疗：手术切除、术式：食管癌根治术、
（1）中上段食管癌：颈部吻合术、
（2）下端食管癌：主动脉弓吻合术
2、术后并发症：最常见的并发症：吻合口瘘与食管狭窄
3、不能耐受手术首选：放疗、一般不做化疗、化疗为手术与放疗的补充治疗
注：当白细胞小于3或血小板小于80时停止放疗、不能耐受为：心脏病或其他基础疾病
4、提高生活质量或严重进食困难选用：姑息性手术：胃造瘘术、
胃、十二指肠解剖与疾病（8-12分）
一、胃、十二指肠开口
二、胃的分泌：
1、胃体部：
（1）壁细胞分泌：盐酸与内因子、内因子为合成VB12的主要来源、缺少导致巨幼细胞性贫血
（2）主细胞分泌：胃蛋白酶原、生理学：必须在盐酸的催化下变成具有生物学活性的胃蛋白酶
2、胃窦部：G细胞分泌：胃泌素（促胃液素）
三、胃的淋巴引流：三站十六组四群、画图法
胃小弯下部淋巴液引流至：幽门上淋巴结群（小侠女很友善）
胃小弯上部淋巴液引流至：腹部浅表淋巴结群（小沈阳很肤浅）
胃大弯右侧淋巴液引流至：幽门下淋巴结群（罗大佑是个游侠）
胃大弯上部淋巴液引流至：胰脾淋巴结群（在大上海有一批宝马）
记忆法：小侠女（胃小弯下）很友善（幽门上），小沈阳（胃小弯上）很肤浅（腹部浅表），罗大佑（胃大弯右侧）是个游侠（幽门下），在大上（胃大弯上）海有一批（胰脾）宝马
四、胃的静脉与神经：幽门前静脉：区分胃的幽门与十二指肠的解剖标志
急性胃炎（糜烂性胃炎、出血性胃炎）
一、发病机制：
1、引起急性胃炎发病最常见病因：非甾体抗炎药（NSAID）、代表药物：阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛等、机制：抑制胃内前列腺素合成、降低胃黏膜的抵抗能力、前列腺素为胃黏膜保护屏障的重要组成部分
2、应激作用（特异性机制）、好发于胃体部
（1）柯林溃疡（CURLING）：烧伤病人常见(林)
（2）库欣溃疡（CUSHING）：脑部疾病、中枢神经系统疾病常见（醒）
3、酒精也可导致急性胃炎、酒精可损伤胃黏膜屏障、好发于胃窦部
注：急性胃炎的发病与幽门螺杆菌无关
二、临床表现：呕血黑便、无*疸
三、实验室检查：首选确诊检查：镜、急诊胃镜、发病后24-48小时内
四、治疗：奥美拉唑、即可抑酸、又可止血
总结：呼吸系统出血：垂体后叶素、消化系统出血：胃十二指肠出血：奥美拉唑、肝硬化出血：生长抑素奥曲肽
慢性胃炎、胃癌、消化性溃疡均与HP幽门螺旋杆菌有关、慢性胃炎最常见
慢性胃炎
一、发病原因：幽门螺旋杆菌感染
二、分类：
1、慢性浅表性胃炎：胃镜特点：红白相间以红为主、呈花瓣状
2、慢性萎缩性胃炎：胃镜特点：红白相间以白为主、呈颗粒状、出现最典型特征：胃黏膜血管透现
三、慢性萎缩性胃炎
1、分类
（1）A型胃炎：
①发病机制：自身免疫有关、又称为自身免疫性胃炎、壁细胞抗体、内因子抗体、
②典型表现：壁细胞抗体导致胃酸明显减少、内因子抗体导致VB12合成障碍出现巨幼细胞性贫血
③好发部位：胃体部、胃底部
④壁细胞抗体为诊断A型胃炎的最有意义的生化指标
（2）B型胃炎：
①发病机制：幽门螺杆菌感染
②典型表现：多灶萎缩
③好发部位：胃窦部
记忆：爱（A）看自己（自身免疫）的身体（胃体部、胃底部）、
别（B）多（好发于胃窦部、呈多灶萎缩）问为什么（M-门、幽门螺杆菌感染）
四、生化指标：血清促胃液素、由G细胞分泌、存在反馈调节、缺少时分泌、当胃酸减少时分泌、胃酸正常时不分泌、A型胃炎血清促胃泌素升高、B性胃炎血清促胃泌素正常或下降
五、慢性胃炎的典型表现：上腹的饱胀不适、进食加重
六、慢性胃炎的分期：
1、活动期：中性粒细胞浸润
2、静止期：淋巴细胞、浆细胞
七、实验室检查（同消化性溃疡）
1、慢性胃炎实验室检查确诊：胃镜活检培养幽门螺杆菌（幽门螺杆菌培养时间较长）
2、检测幽门罗杆菌：
（1）侵润性首选：快速尿素酶试验、红色为阳性反应
（2）非侵润性首选：C13/C14呼气试验（门诊复查的首选），正常人呼吸为C12、此项检查选用C13/C14合成尿素、若遇到幽门螺旋杆菌可将标记物与尿素分解、呼气时可检测到C13/C14标记
（3）血清查幽门螺杆菌最无意义
八、治疗
1、最重要的治疗：
（1）根治幽门螺杆菌，
（2）方法：
①三联疗法：奥美拉唑PPI/铋剂（二选一）+阿莫西林/克拉霉素/甲硝唑、替硝唑（三选二）
②四联疗法为奥美拉唑与铋剂同时使用、极其严重时使用
③治疗4周（1个月）后方可复查
3、治疗时间：7-14天，我国10天
2、慢性胃炎贫血患者注射维生素B12
3、慢性胃炎出现中度以上不典型增生（肠上皮化生）为癌前病变可选用：塞来昔布逆转、无效可选用内镜下胃黏膜局部切除术
功能性消化不良
一、典型临床表现：上腹疼痛、灼烧、饱胀六个月以上，不出现肠道反应
二、特点：症状在上腹持续六个月以上，检查一切正常，精神因素可以加重，
注：诊断该病靠排除
三、治疗：1、烧心-奥美拉唑、2、上腹饱胀-多潘立酮（促胃肠动力药）、3、有精神症状：抗抑郁药、XX西汀、氟西汀
消化性溃疡
一、发病原因：幽门螺杆菌感染（最常见）、非甾体抗炎药也可导致，
致病因素：盐酸与胃蛋白酶、决定因素：胃酸
二、好发部位
1、胃溃疡：胃窦小弯侧胃角处
2、十二指肠溃疡：球部
三、临床表现
1、主要症状：上腹疼痛，疼痛特点：慢性、节律性（最有意义）、周期性，典型题眼：上腹痛以年计算直接诊断
2、胃溃疡与十二指肠溃疡
（1）胃溃疡GU：典型表现：餐后痛（进食-疼痛-缓解）
（2）十二指肠溃疡DU：典型表现：饥饿痛（常发生于夜间，进食后可缓解，疼痛-进食-缓解）、典型特点：抗酸药物有效
记忆：杜（DU）十娘饿(饥饿痛)了更迷（迷走神经切断术）人
注：结核性腹膜炎：持续腹痛肠易激综合征：疼痛-排便-缓解（发病率极高）
消化性溃疡抑酸药治疗有效
四、并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变
1、出血、
（1）消化性溃疡的最常见并发症为出血、
（2）好发部位：十二指：肠球部后壁，胃：胃窦小弯侧
（3）发病原因：引起上消化道出血的原因：第一位：消化性溃疡、第二位：肝硬化食管静脉曲张、第三位：急性胃炎
（4）临床表现：
①出血量：ml-休克，ml-神志不清，-ml-呕血、吐血，50-ml-黑便，5-10ml大便潜血试验阳性
记忆：一休哥喝了六神吐血，50块钱被黑了
②肠鸣音增强
③出血来源：胃出血来源：胃左右动脉，十二指肠出血来源：十二指肠上动脉
2、穿孔（空腔脏器唯一例外确诊靠立位腹平片）
（1）好发部位：
①胃好发：胃窦小弯侧胃角处、
②十二指肠：球部前壁易穿孔、后壁易出血
（2）临床表现：
①压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹
②肠鸣音减弱、
③最典型、最有意义表现：肝浊音区缩小或消失、
④脉搏加快、体温下降说明病情恶化、（同腹膜炎）
（3）实验室检查确诊：X线立位腹平片：可见膈下游离气体
（4）治疗：＜8小时：胃大切、＞8小时：胃修补、体位：左侧卧位
3、梗阻：幽门梗阻
（1）上腹疼痛+呕吐、呕吐特点：呕吐隔夜宿食、不含胆汁（肝脏生成胆汁、储存在胆囊中）
（2）首选检查方法盐水负荷试验毫升、半小时后抽出超过毫升为阳性
（3）胃蠕动波、振水音阳性
（4）呕吐导致：低钾低氯性碱中*
（5）诊断：胃镜（首选）、24小时钡餐残留（次选）（6）治疗：
①炎症水肿型幽门梗阻：禁食、胃肠减压等内科治疗缓解②瘢痕性幽门梗阻：绝对手术适应症，必须手术治疗、术式：胃大部切除术
4、癌变：胃溃疡DU：易癌变，十二指肠溃疡GU：不癌变
五、特殊类型的消化性溃疡
1、巨大溃疡：直径大于2cm的溃疡
2、球后溃疡：
（1）主要见于十二指肠慢性穿孔、也称为十二指肠穿透性溃疡
（2）部位：十二指肠降部后壁溃疡，
注：绝对不是十二指肠球部后壁的溃疡，
（3）腹痛特点：腹痛向腰背部右上腹放射、
注：腹痛向腰背部放射的穿孔为十二指肠慢性溃疡穿孔
（4）易出血、抗酸药无效、内科治疗效果差
3、幽门管溃疡：易出血，抗酸药无效
4、促胃液素瘤（卓艾综合征）：好发于不典型部位，
不典型部位为：横（十二指肠横段、水平段）空（空肠近段）下降（十二指肠降段）
六、实验室检查：同慢性胃炎
1、X线：
（1）龛影，胃溃疡轮廓之内为恶性溃疡、胃粘膜可见断裂
（2）龛影，胃溃疡轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜可见集中
2、胃酸：
（1）胃溃疡：胃酸基本正常或偏低
（2）十二指肠溃疡：又称为高胃酸性溃疡、胃酸增高
（3）促胃液素瘤：胃酸明显增高
七、治疗：
1、抑酸治疗：
（1）质子泵抑制剂：奥美拉唑PPI，机制：抑制H+K+ATP酶，（首选）、特点：既可抑酸、又可提高抗生素疗效
（2）H2受体拮抗剂：XX替丁，
（3）抗胆碱药：阿托品，胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺也可抑制胃酸、副作用：导致胃排空障碍（幽门梗阻胃窦部禁用）、临床已淘汰
2、保护胃黏膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾（即能根治抗幽门螺杆菌也可保护胃黏膜、特点舌苔发黑）、前列腺素
3、中和胃酸：氢氧化铝、
注：缓解消化性溃疡上腹痛症状最好的药物：奥美拉唑
缓解消化性溃疡上腹痛症状最快的药物：氢氧化铝
4、根治幽门螺杆菌：PPI/铋剂+克拉霉素/阿莫西林/甲硝唑/替硝唑
圆梦谷
助您圆医师梦！
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