肺癌的转移部位主要为脑、肝、骨、肾上腺，肺癌转移至小肠并引起肠穿孔的病例少见，有报道称肺癌消化道转移最常见部位是小肠，病灶多位于回肠、空肠，十二指肠次之[1]。本文就肺鳞状细胞癌（鳞癌）小肠转移致肠穿孔的1例患者的诊治经过报道如下。
临床资料
一、一般资料
患者，男性，69岁，因"肺鳞癌化放疗后2年余，胸闷咳嗽1周"于年2月20日入住我院。入院前1周患者无明显诱因出现胸闷气喘，咳嗽并咳少量白痰。既往病史：年12月11日支气管镜检查，病理提示：鳞状细胞癌，免疫组化：CK5/6（+），Ki-67（+70%），后予以"紫杉醇脂质体＋NDP"方案化疗6周期，并恩度及洛铂治疗。期间辅以右肺病灶射波刀治疗。年1月因病情进展，予以口服安罗替尼治疗。CT引导下行肺穿刺，病理检查结果提示肺鳞癌（图1）。建议患者使用纳武立尤单抗治疗。经与患者家属沟通后，于年10月17日予以"纳武立尤单抗mg联合阿帕替尼mgqd"治疗1周期后，病情有进展，于年12月10日予以"多西他赛mgd1＋纳武立尤单抗mgd2"治疗1周期，患者出现持续腹泻，为水样便，经对症治疗后缓解。年1月12日胸部CT（图2）示：右肺下叶术后改变（辅以右肺病灶射波刀治疗），右肺下叶占位灶，肺癌可能，较前片（年10月8日）明显进展：右肺下叶小结节，较前片为新增，考虑转移灶；右肺中下叶慢性炎症，左肺上叶小结节，较前片相仿；两肺肺气肿；纵隔淋巴结稍肿大，所扫肝脏低密度灶，转移灶可能。为求治疗收住入院。于年1月15日再次予以"多西他赛80mgd1＋纳武立尤单抗mgd2"减量治疗2周期。
图1
CT引导下肺穿刺检查结果 病理检查结果提示肺鳞癌 HE×40
图2
胸部CT检查结果 A：肺窗示右肺中下叶慢性炎症，左肺上叶小结节，较前片相仿；两肺肺气肿；B：纵隔窗示右肺下叶术后改变，右肺下叶占位灶，肺癌可能，较前片（年10月8日）明显进展
二、辅助检查
体格检查：体温36.8℃，脉搏88次／min，呼吸17次／min，血压/78mmHg（1mmHg=0.kPa）。双侧呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐。多肿瘤标志物提示：细胞角蛋白19片段81.38ng/ml（正常值3.3ng/ml），鳞状细胞癌抗原15.13μg/L（正常值1.5μg/L），糖类抗原71.43U/ml（正常值0~35U/ml）。
三、治疗
入院评估病情后针对胸闷气喘予以雾化、化痰等对症处理，于2月25日晨时诉腹痛，体格检查：右下腹有压痛，反跳痛，肠鸣音亢进。急诊B超示：未见明显异常表现，查腹部立位平片示（图3）：肠道内多发积气，未见明显液平，膈下游离气体，考虑肠穿孔可能。给予剖腹探查＋小肠节段切除术。解剖标本的病理检查结果为小肠的转移性肺鳞癌。
图3
腹部立位平片 示肠道内多发积气，未见明显液平，膈下游离气体，考虑肠穿孔可能
术后病理示（图4）：结合病史及免疫组化，考虑为肺鳞癌转移；肿瘤四周伴溃疡形成及破裂穿孔，面积分别约2.0cm×1.5cm，累及肠壁黏膜层至浆膜层；脉管内见癌栓，神经见癌侵犯；肠管两端未见癌累及；肠周淋巴结（7+/14），另找癌结节3枚；免疫组化结果显示：癌细胞p40（+），p63（+），CDX-2（-），CK20（-），CK7（-），AE1/AE3（+），Ki-67（+，40%）。术后病理诊断：（小肠）鳞状细胞癌Ⅱ级。
图4
术后病理结果 结合病史及免疫组化，考虑为肺鳞癌转移 HE×40
四、预后
患者因术后感染性休克转入ICU进一步治疗，治疗无效，于年3月10日死亡。
讨论
肺癌是世界范围内发病率和病死率最高的恶性肿瘤[2]，是全球公共卫生问题之一[3]。肺鳞癌好发于有吸烟史的老年男性，临床多表现为咳嗽、咳痰、咯血症状，病变侵犯胸膜及胸壁时，也会引起胸痛[4]。
通常肺癌的转移部位主要为脑、肝、骨、肾上腺。肺癌转移至胃肠道的发生率非常低[5,6]。患者因肺癌转移到小肠引起的消化道出血、梗阻、穿孔等消化道症状少见，仅占肺癌患者总数的0.5%~1.3%[7]。另外肺癌有可能转移到腹腔或腹膜后淋巴结，压迫邻近的肠管，引起腹痛、恶心、纳差、消瘦甚至肠梗阻，而造成肠道转移的假象，但也有文章报道，尸检发现肺癌肠道转移的发生率高达2.6%~10.7%[8]，明显高于临床诊断率。病理诊断肿瘤的来源有一定的难度，而免疫组化中肠源性标记CDX-2（-）可以很好地帮助医生排除该病灶起源于肠道[9]。
有报道显示，小肠的转移性肿瘤预后比其他部位差[10]。大部分患者因发生远处转移而不宜再行手术治疗。尽管肺部原发灶不宜进行手术干预，但一旦发生小肠转移的患者仍可进行故息性手术，从而减少肠梗阻及肠穿孔的风险。Nishizawa等[11]研究发现，小肠转移灶切除后，患者平均生存时间为7.7个月，最长22个月。首选的手术方式为开腹肠道病变切除并一期缝合。
目前，晚期肺癌患者的多学科综合治疗中，化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗成为了肺鳞癌的首选治疗。但同时也不能忽视这些方案的副作用。本例患者采用"多西他赛mgd1+纳武立尤单抗mgd2"治疗1周期后出现持续腹泻，为水样便。该方案可能会加剧肠壁肿瘤的坏死，使得肠壁的完整性遭到破坏，从而发生肠穿孔等危及生命的严重并发症。先前的研究报道化疗可能是引起小肠穿孔的原因，结合该病例，通过病理分析可知，小肠上的病灶是由肺癌原发灶转移而来，而穿孔的可能原因是化疗＋免疫治疗的副作用引起的[12]。但是我们也无法排除转移性肿瘤自发穿孔的可能性。因此在化疗前，应该做好严格的病情评估，避免发生严重的并发症。还有研究发现小肠是肺癌最常见的胃肠道转移部位[13]，但小肠转移灶较难发现，PET-CT作为全面评估病情已广泛应用[14]。同时胶囊内镜也成为新的晚期肺癌患者病情的评估方式。
本例患者给临床医生带来的启示是，肺癌通常转移的部位为脑、肝、骨和肾上腺，但也不能忽视少见部位的转移病灶，例如肠道。肠道转移的患者应该严格评估全身情况，才能进行下一步的治疗，防止因忽略了肠道转移而导致化疗后严重的肠道穿孔等危及生命的并发症。
参考文献
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