作者：李青
单位：医院肾病内科主任
来源：李青科普
一个女性患者，53岁，发现“类风湿性关节炎”14年，长期服用“止痛药”治疗，几年前就出现慢性胃、肠炎，饮食一直不好，近一段时期每天饭量加在一起不过一碗米饭。最近身体极度虚弱，走路都吃力，医院检查，发现血肌酐升高而入院。
入院后进一步检查，体重只有44kg，全身肌肉萎缩（见图）：
手掌肌肉萎缩
小腿的肌肉萎缩
贫血，血红蛋白84g/L，尿微量蛋白，低血钾，低蛋白血症，血肌酐μmol/L（正常45～84μmol/L），双肾萎缩；胃镜示慢性胃炎，胃粘膜增厚。
她已经是慢性肾衰了。根据病史及检查，分析她肾衰的原因是药物性肾损伤，而导致她肾衰的罪魁祸首就是她长期服用的“止痛药”。
一、解热镇痛药指的是哪些药？
老百姓平常说的“止痛药”，是“解热镇痛药”的简称，一般指的是医学上的“非甾体类抗炎药”，具有抗炎、解热、镇痛等作用，因这类药物的化学结构中没有糖皮质激素的甾环，而同样具有解热、镇痛、抗炎等功效，因此被称为非甾体类抗炎药。
1、非甾体类抗炎药的作用和分类
非甾体类抗炎药是一个大家族，根据其不同的化学结构大体上分为6种，我们耳熟能详的阿司匹林、消炎痛、对乙酰氨基酚、安乃近、氨基比林、保泰松、布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等都是这个家族的成员。
这类药虽然有共同的作用，但不同种类的作用优势也不同，比如：
小剂量阿司匹林主要用于抗凝、预防血栓的形成。
扑热息痛（对乙酰氨基酚）的降温作用明显，但抗炎、镇痛作用相对较弱，所以只用于退烧和缓解轻度至中度疼痛，如感冒引起的头痛、关节痛、神经痛以及偏头痛、痛经等。几乎所有的感冒药（无论中药、西药）中都含有扑热息痛。
其他种类的药物比如布洛芬、扶他林、美洛昔康、塞来昔布、尼美舒利等，止痛作用明显，主要用于痛风急性发作，风湿、类风湿及各种关节炎，强直性脊柱炎及部分自身免疫性疾病等，能缓解疼痛，治疗僵硬，改善关节功能。
2、非甾体类抗炎药的副作用
非甾体类抗炎药的作用非常广，但是，副作用也很多，有的副作用还很严重。比较严重的副作用有胃肠道副作用和肾损害。
胃肠道反应：用药后可出现腹部不适、胃痛、泛酸、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状，少数患者长期使用可出现胃、十二指肠溃疡或者消化道出血、穿孔等。
所以，建议患者饭后服用，以尽量减少对胃肠道的刺激；避免饮酒；定期进行胃肠道风险评估；必要时，还可同时服用胃粘膜保护剂比如拉唑类药物等。
二、非甾体类抗炎药导致的肾损害
非甾体类抗炎药是目前最常见的肾*性药物，使用的剂量越大，使用的时间越长，发生率就越高。
非甾体类抗炎药导致的肾损害分为急性肾损害和慢性肾损害。
1、急性肾损害
肾前性急性肾衰竭：
非甾体类抗炎药可减少肾脏的血流，一次大量服用此类药物易发生肾前性（缺血性）急性肾衰竭，如果原有肾动脉粥样硬化、肾脏供血不好的患者更易发生。比如老年患者大量服用退烧药，一方面药物引起肾供血不足，另一方面退热时大汗脱水引起血容量减少，加重肾缺血，导致急肾衰。
肾前性急性肾衰竭主要表现为尿量减少（尿量每天少于ml），血肌酐轻至中度增高等。一旦发现，应及时停药，补充血容量，纠正肾缺血，一般可完全恢复。
急性过敏性肾炎：
如同常见的药物过敏，常在用药后1天或数天内发病，用量并不大，甚至一次用药便出现剧烈反应，表现为少尿（尿量每天少于ml）甚至无尿（尿量每天少于ml），血肌酐快速升高；少数患者出现肾病综合征，病理表现为微小病变。一些患者可能同时伴有全身过敏反应表现。
一经出现，应立即停药，可用糖皮质激素治疗，严重者可透析治疗。
2、慢性肾损害
非甾体类抗炎药长期服用可导致慢性肾衰竭。早期肾损害症状不明显，个别患者可能表现夜尿增多，但往往被忽略。中期损害可以出现少量蛋白尿，尿蛋白定量一般不超过1g/日，还可出现轻度镜下血尿及管型尿。
晚期肾小管功能损害明显，表现为夜尿明显增多，低比重尿，血肌酐升高，慢性肾衰竭，肾萎缩等。同时，还出现慢性肾衰的并发症比如肾性高血压、肾性贫血，钙磷代谢障碍等。
非甾体类抗炎药导致慢性肾衰的治疗，也要及时停药，低盐低脂优质蛋白饮食，大剂量沙坦类或者普利类降压药以降压、降尿蛋白和延缓肾损害，可以使用糖皮质激素治疗；同时，纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍等。
三、药物再好，也不要滥用
自阿司匹林于年首次合成后多年以来，非甾体类抗炎药已有百余种上千个品牌上市，临床上广泛用于抗凝血、多种发热和各种疼痛症状的缓解、各种骨关节炎和自身免疫性疾病的治疗，为医学做出了巨大贡献。
这类药具有抗炎、止痛、退热等作用，作用谱非常广，差不多生活中的小痛、小病都可以使用，而且这类药多为非处方药，不需要医生的处方就可在药店自行购买，所以是目前应用最广的药物之一。
据统计，目前全世界大约每天有万人在使用非甾体类抗炎药，是全球使用最多的药物种类之一。在为人类解除病痛的同时，滥用现象也呈增多趋势，因此其安全性也越来越受到重视。最近美国食品药品监督管理局（FDA）认为非甾体类抗炎药存在潜在的心血管和消化道出血风险，要求这些药品生产厂家在其说明书中提出警示。
总的来说，非甾体类抗炎药对人类的利大于弊，贡献大于危害，而且短期使用一般没有问题，所以千万不要因为副作用多而因噎废食。但如果长期服用此类药物，首先要明确诊断，该不该用，什么时候用，用多大量，用多长时间，用药期间需要注意什么，一定要在医生的指导使用，严格的遵从医嘱，合理用药。
此外，新上市的选择性环氧化酶-2（COX-2）抑制剂比如美洛昔康、塞来昔布、罗非昔布、尼美舒利等，止痛作用好，消化道、肾脏等副作用小，应尽量选择使用。（无心血管疾病者）
回头再说这位患者。
这位患者因患类风湿性关节炎，使用非甾体类抗炎药治疗没有任何问题。但她长期服用，已经出现了慢性胃肠炎和慢性肾衰。因为慢性胃肠炎，还引起她营养不良、贫血、低蛋白等。
她的血肌酐μmol/L，似乎不太高，但她的估算肾小球滤过率（eGFR）38.25ml/min，ECT实测为GFR42.43ml/min，属于CKD3b期，已经是中度肾衰，比较严重了。
我们给她停了原来的用药，采用低盐饮食，适当补充营养；沙坦类降压药降尿蛋白、延缓肾损害；促红素和铁剂纠正肾性贫血；钙尔奇和骨化三醇治疗钙磷代谢障碍等治疗。
她的疾病治疗，似乎存在着一个矛盾：不用非甾体类抗炎药治疗吧，类风湿性关节炎可能复发加重，重又回到原来的痛苦，甚至也导致肾脏等其他器官损害；继续使用这类要治疗吧，肾损害会进一步加重。
解决的办法就是，我们给她使用糖皮质激素治疗，一是继续治疗她的类风湿性关节炎，而是对非甾体类抗炎药导致的慢性肾损害也有治疗作用。
虽然糖皮质激素也有胃粘膜损伤的副作用，甚至还会引起糖尿病等其他副作用，但利弊分析，对她而言，激素要优于非甾体类抗炎药。其实，对慢性肾衰合并有急性痛风发作者，首选激素而不是非甾体类抗炎药治疗，也是这个道理。
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01
2：3：1溶液是由2份生理盐水(等张)、3份5%或10%的葡萄糖溶液(无张)和1份1.4%碳酸氢钠(等张)组成，即3/6张(1/2张)。
4：3：2溶液是由4份生理盐水(等张)、3份5%或10%的葡萄糖溶液(无张)和2份1.4%碳酸氢钠(等张)组成，即6/9张(2/3张)。
02
分布在齿状线以上的痔为内痔，齿状线以下的为外痔，在齿状线上下都有痔块的为混合痔。
Ⅰ期内痔者在排便时痔块不脱出肛门，便时可有滴血；Ⅱ期内痔者排便时痔块脱出肛门，便后可自行还纳；Ⅲ期内痔者在排便时痔核脱出肛门，便后需手推还纳。
03
亚硝酸盐、苯胺中*所致的高铁血红蛋白症的解*剂为亚甲蓝(美蓝)。
阿片类、吗啡的解*剂为纳洛酮。
急性砷、汞等重金属中*的解*药是二巯丙醇等。
04
猩红热为链球菌感染故首选青霉素治疗。
百日咳首选红霉素治疗
05
心功能一级病人，照常活动，适当休息。
心功能二级，可起床稍加活动，增加间歇休息时间。
心功能三级病人，应休息为主，限制活动，允许下床排尿、排便。
06
主细胞可分泌胃蛋白酶原，在酸性环境中转化为具有活性的胃蛋白酶。
壁细胞可分泌盐酸和内因子。盐酸能使胃蛋白酶原被激活而成为胃蛋白酶，后者可使蛋白质变性易于水解。
黏液细胞主要分泌碱性黏液，可形成黏液膜以保护胃黏膜，免受胃酸的侵蚀。
07
出生体重大于g的新生儿称为巨大儿。
出生体重小于同胎龄儿平均体重的第10百分位者，称为小于胎龄儿。
胎龄≥37周的新生儿，称为足月小样儿。
08
胎龄满42周以上为过期产儿；37～40周为足月产；不足37周为早产。
出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位者，称为适于胎龄儿。
09
丁型肝炎主要经血液传播。
出血热主要通过鼠咬，革螨、蚤、蚊叮咬传播，也可经感染动物的排泄物、分泌物和血，污染空气、尘埃、食物和水后再经呼吸道、消化道、伤口接触感染，此外还可垂直传播。
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炎症性急腹症一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性；体温升高，白细胞及中性粒细胞增多；有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而逐渐扩展范围。
穿孔性急腹症腹痛突然发生或突然加重，持续性剧痛，常伴休克。腹膜刺激征明显，可涉及全腹，但以病变处为重，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹表现。
出血性急腹症腹痛较炎症轻，呈持续性，腹膜刺激征轻。有面色苍白、冷汗、手足凉、脉搏细数等失血性休克表现。腹腔穿刺抽出不凝固血液。
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长期卧床或石膏制动可引起骨质脱钙，从而导致骨质疏松。
当被大型石膏固定或包扎过紧时，病人出现呼吸费力、进食困难、胸部发憋、腹部膨胀等表现，称为石膏综合征。
骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内压力增高，使肌肉和神经组织急性缺血而发生的一系列早期症状和体征，好发于前臂掌侧和小腿。
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由于房间隔缺损造成的分流，致肺循环血流量增多，肺动脉瓣关闭延迟，与主动脉瓣关闭不同步，听诊时可听到肺动脉瓣第2心音呈固定分裂。
动脉导管常常出现在左肺动脉和降主动脉之间，当肺动脉高压时出现右向左分流，静脉血经导管进入降主动脉，可出现下半身青紫。
法洛四联症中由于肺动脉狭窄，肺循环阻力增高，增加右向左的分流，则肺血流量降低，故胸片显示肺血少，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，故心影呈靴形。
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反映人群卫生知识水平的指标有卫生知识及格率和卫生知识达标率。
反映人群对卫生保健工作态度的指标有对某卫生保健行为的支持／反对率、健康教育活动的自愿参与率。
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肺癌术后病人练习腿部运动主要目的是促进下肢血液循环，避免血栓形成。
肺癌术后病人练习深呼吸可使胸廓充分扩张，以促进肺扩张。
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一些肺部疾病的体征有典型的变化，支气管扩张可在肺部听到固定而持久的湿啰音。
肺结核往往在锁骨上下、肩胛间区闻及湿啰音。
上腔静脉阻塞综合征和骨、关节病变或内分泌紊乱等则分别是肺癌的癌肿扩展转移和肺外表现。
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腹股沟斜疝的疝囊颈位于腹壁下动脉外侧，腹股沟韧带上方。
腹股沟直疝的疝囊颈位于腹壁下动脉内侧，腹股沟韧带上方。
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偏瘫者更衣技巧，因患侧肢体活动不自如，穿衣时先从患侧开始较容易。
瘫者床上移动技巧，充分利用自己身体，先用健足钩住患足移向一侧，再用健足和肩支起臀部移动下半身，最后缓慢移动头部。
偏瘫者床上翻身技巧，借助摆动惯性翻向患侧，即双手对握伸肘，先将双臂摆向健侧，再摆向患侧。
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各型肝炎都有一定的潜伏期，甲型肝炎为2～6周，平均为4周。
乙型肝炎为1～6个月，平均为3个月。
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颅骨软化是较早出现的佝偻病的骨骼改变，多见于3～6个月。
佝偻病患儿出现方颅的时间是8～9个月。
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骨折端易移位或复位固定后易发生再移位的骨折为不稳定骨折，如粉碎性骨折。
骨的完整性或连续性部分中断时为不完全性骨折，如裂缝骨折。
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骨软骨瘤病人X线片可示长管状骨干骺端有蒂状、鹿角状或血丘状骨性凸起。
骨巨细胞瘤病人X线片可显示病灶在骨端呈偏心性溶骨性破坏，无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。
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缺血性肌挛缩是骨筋膜室综合征的严重后果。其典型畸形是爪形手和爪形足，一旦出现无法挽回。
关节扭伤、脱位及关节附近骨折时，骨膜剥离形成骨膜下血肿，若处理不当，大的血肿经机化和广泛骨化，引起疼痛并影响关节活动，称为骨化性肌炎，以肘关节最多见。
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胰头癌可阻塞胆管，且进行性加重，因此所致的*疸为进行性加深。
壶腹部癌是指胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头的癌肿导致的*疸开始可以有波动，以后加深。
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外阴水肿2～3天消退。
会阴部切口一般在术后3～5天愈合。
哺乳者4～6个月恢复排卵，未哺乳者10周左右恢复排卵。
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佝偻病的初期症状多出现在生后3～4个月。
鸡胸和漏斗胸为骨骼的改变，属于佝偻病的活动期，多见于1岁左右患儿。
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再生障碍性贫血：全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。骨髓象增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少，巨核细胞减少。
急性白血病：骨髓增生明显活跃，分类以原始和早幼细胞为主。
慢性粒细胞白血病：慢性期时骨髓增生明显活跃，分类以中、晚幼和杆状核细胞为主。
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慢性气道炎症引发不同程度的气道梗阻故支气管哮喘表现为呼气性呼吸困难。
急性感染性喉炎时由于喉头水肿易出现吸气性呼吸困难。
病情重，稽留热是腺病*肺炎的特点。
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仅用于术前准备与甲状腺危象的药物是复方碘溶液。
甲亢病人用他巴唑治疗中，突眼加重时可加用甲状腺素片。
常用的抗甲状腺药物是丙硫氧嘧啶。
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帕金森病人：肌张力增高，呈铅管样强直，严重者呈弯曲前倾姿势，患肢被动活动时呈"齿轮样"阻抗感，面具脸等。
精神分裂症病人的紧张综合征，表现为紧张性木僵，病人不动、不说、违拗，伴肌张力增高出现空气枕、蜡样屈曲等。
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麻疹最常见的并发症是肺炎。其他还有喉炎、脑炎、结核恶化。
流行性腮腺炎可以引起脑膜脑炎、急性胰腺炎、睾丸炎和卵巢炎。
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杨梅舌是猩红热的特殊体征。
麻疹从发热至出疹常持续3～4天，疹间皮肤正常。
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呋塞米是利尿剂，其作用原理是抑制钠、水重吸收，减少血容量，降低心排血量。
美托洛尔属于β受体阻滞剂，降压的作用原理是减慢心率、降低心排血量，抑制肾素释放。
依那普利是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，降压的作用原理是抑制血管紧张素Ⅱ生成。
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颅底部位硬脑膜与颅骨联系紧密，当颅底骨折时，极易损伤，而出现脑脊液漏。
脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤。伤后立即出现短暂的意识障碍，持续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。清醒后大多不能回忆受伤前及当时的情况，出现逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞，CT检查亦无阳性发现。
小脑幕切迹疝是邻近小脑幕的颞叶钩回疝人小脑幕孔，多因硬脑膜外血肿引起。
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屈曲型骨折病人在跌倒时肘关节屈曲，肘后着地。骨折远端向前上方移位，近端向后下方移位，合并血管神经损伤较少。
桡骨远端屈曲型骨折又称Smith骨折，与Colles骨折正好相反，骨折远端向掌侧和尺侧移位。
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站立时肿块变大，平卧后肿块变小，提示肿块能顺利还纳，为易复性疝。
疝块突然增大，不能回纳，提示为嵌顿疝，伴有疼痛提示嵌顿疝发生了血供障碍，变成了绞窄性疝。
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胃、十二指肠穿孔病人胃内容物漏入腹腔，故腹腔穿刺液为*色、浑浊、无臭味，可有食物残渣。
实质性脏器破裂病人主要为内出血表现，血液流入腹腔，因腹膜的脱纤维作用而不凝固，故腹腔穿刺液为不凝血液。
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急性完全性输入段梗阻，属闭袢性肠梗阻。典型症状是病人突然发生上腹部剧痛、频繁呕吐，量少，不含胆汁。
输出段梗阻表现为上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。
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腮腺炎病*一般室温2～3天可以失去传染性。紫外线照射可以迅速灭活。加热56℃20分钟、乙醇2～3分钟可以灭活。
水痘病*不耐热和酸，对乙醚敏感，在痂皮中不能存活。
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胎心减慢开始于宫缩高峰后，下降缓慢，持续时间长，恢复亦缓慢，属于晚期减速的表现，一般是由于胎儿宫内缺氧或酸中*导致。
胎心减速与宫缩关系不恒定，出现时下降迅速，幅度大，恢复也迅速，属于变异减速表现，一般是由于脐带受压所致。胎心率减速与子宫收缩几乎同时开始，子宫收缩后即恢复正常，这种情况属于早期减速，这是与宫缩时胎头受压、脑血流量一时性减少有关；一般正常情况下子宫收缩后胎心率增加，这可能是因为胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压的缘故，表明胎儿宫内情况良好。
40
0.5%碘伏可用于术前刷手。
胃镜消*需要用高水平消*剂。戊二醛属于灭菌剂，适用于不耐热的医疗器械和精密仪器等的消*与灭菌，如内镜等。
二溴海因可用于饮水消*，医疗卫生单位环境消*和诊疗用品消*，餐(茶)具、果蔬等的消*。
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脑血栓形成最常见的病因是动脉粥样硬化。
心源性栓子为脑栓塞最常见的原因，尤以风湿性心瓣膜病瓣膜赘生物为最常见。
蛛网膜下腔出血最常见的病因为先天性动脉瘤破裂。
42
尿淀粉酶在发病12～24小时后开始上升，48小时达高峰，维持5～7天。
血清淀粉酶值在发病后1～2小时开始升高，8～12小时的标本最有价值，24小时达高峰，2～5天后恢复正常。
血清脂肪酶发病24小时后升高。
43
对方表现出伤心时，护士宜采取沉默的反应技巧，因适当的沉默可给对方思考和体会的时间，使其感到护士能体会他的心情。
要弄清楚交谈对象模棱两可的陈述时，护士宜采取澄清的反应技巧。例如"你的意思是……"、"我不明白你所说的，能否告诉我……"等。澄清有助于找出交谈对象问题的症结所在，增加沟通的准确性。
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营养性缺铁性贫血主要补充铁剂，可口服或肌肉注射。
营养性巨幼细胞性贫血是由于叶酸缺乏所致，人体不能合成叶酸，全部从食物中获得，故治疗时必须补充叶酸。
恶性贫血是由于内因子缺乏，导致食物中B不能被吸收所致。
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全身麻醉后去枕平卧，头偏向一侧可避免呕吐窒息。
硬膜外麻醉穿刺时不穿透蛛网膜，不会引起头疼，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，故回病房后需平卧4～6小时，不必去枕。
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由一对夫妇及其未婚子女组成的家庭属于核心家庭。
由两对以上的已婚兄弟姐妹组成的家庭属于联合家庭。
由一对夫妇与其父母、未婚子女构成的家庭属于主干家庭。
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通常采用大量雌激素止血后，再行人工周期治疗青春期功血病人，可以有满意的治疗效果。
育龄期妇女常见的是有排卵型功血，月经周期过短是*体功能不全的表现。
采用孕、雄激素治疗围绝经期妇女，可以对抗体内过多的雌激素，减少经血量。
育龄期妇女经期延长，多属于有排卵型功血中*体萎缩不全的类型。
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雌激素的生理功能有促进阴道上皮的增生、角化，使细胞内糖原增加；并促进体内水钠潴留及骨中钙质沉着等。
孕激素通过中枢神经系统有升高体温作用，正常妇女在排卵后基础体温可升高0.3～0.5℃。
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开放性气胸病人因胸腔与外界相通，呼吸时可出现纵隔扑动，严重影响呼吸和循环功能，应立即关闭胸壁伤口，将开放性气胸转变为闭合性气胸，再做进一步处理。
张力性气胸病人因患侧胸腔内压力进行性升高，呼吸和循环功能受到极大影响，故应及时穿刺排气减压。
进行性血胸病人一方面血容量持续下降，另一方面出血压迫肺组织，影响呼吸和循环功能，故应及时手术探查、止血。
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肺水肿患者发生严重的肺循环淤血，导致氧和不足，引起的发绀称为中心性发绀。
充血性心力衰竭的病人的发绀属于混合性发绀。
缩窄性心包炎患者肺泡毛细血管血液中的氧气在组织中过多消耗引起氧和血红蛋白减少，还原血红蛋白增多属于周围性发绀。
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治疗慢性再生障碍性贫血首选雄激素，其作用机理是刺激肾产生更多的红细胞生成素及直接刺激骨髓红细胞生成，常用丙酸睾酮等。
治疗特发性血小板减少性紫癜首选糖皮质激素，作用机制是：抑制单核--吞噬细胞系统吞噬和破坏附有抗体的血小板；减少PAIgG的形成；抑制抗原--抗体反应；改善毛细血管脆性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。
治疗肾型过敏性紫癜可用抗组胺药；肾上腺皮质激素对腹痛、关节痛有较好疗效，对肾损害疗效不明显。
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肿瘤的预防分为三级：
一级预防是指采用有效措施，减少或消除各种致癌因素对人体产生的致癌作用；
二级预防是指利用普查和早期诊断的方法，发现早期恶性肿瘤病人，早期治疗，以取得良好疗效。
三级预防是指在治疗恶性肿瘤时，设法预防复发和转移，防止并发症和后遗症。
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