说到神经鞘瘤，大家第一时间就想到是神经系统病变，不错，本病是周围神经的神经鞘所形成的肿瘤，又称为雪旺细胞瘤，是神经系统肿瘤中最常见的良性肿瘤，极少发生恶变。其发病机制目前尚不明确，可能与基因突变有关。神经鞘瘤生长缓慢，肿瘤来自不同神经可产生不同程度临床症状，并与肿瘤大小、位置密切相关，表浅的可以触及肿块，深部的早期缺乏典型症状很难发现，晚期肿瘤增大可出现神经以及临近器官受累表现，彩超、CT、MRI等影像学检查，可明确肿瘤大小以及肿瘤与周围组织的关系，明确诊断需依靠病理检查，手术治疗是目前临床上治疗该病常采用的方式，治疗效果较为理想，可以彻底切除瘤体。
本病一般好发于颅内、椎管内外的神经干，也可见于颈部、头皮、面部、腹膜后及后纵隔等部。发生于胃的神经鞘瘤极为罕见，约为0.2%，资料显示胃神经鞘瘤主要原因可能是由于饮食不规律引起的。早期无明显临床症状，一般是胃镜查体时发现，很难与胃间质瘤鉴别，当瘤体较小，在2cm以内时可以在胃镜下行肿块剥离即可治愈。瘤体增大时可出现恶心、呕吐、胃痛等常见消化道症状，当肿瘤生长过快时也可因组织缺血坏死发生肿瘤慢性穿孔，出现较为剧烈的腹痛，此时一般需要手术治疗，手术方式可根据肿瘤生长方式和大小来决定，可以行连带肿瘤的胃部分切除，也可行胃大部切除，甚至全胃切除。
我科近日就收治了一例这种罕见的胃神经鞘瘤患者。患者中年男性，因“上腹部疼痛9天，加重3天”以腹腔肿瘤收入院。就诊时患者痛苦貌，上腹部脐与剑突之间可扪及较为固定不规则肿块，边界不清，范围约80×60mm，局部压痛显著，但其余腹部压痛较轻，无反跳痛以及肌紧张。医院行B超检查提示：腹腔胃周占位，考虑胃来源。入院后急行上腹部加强CT提示：胃体大弯侧约62×43×51mm占位，呈环形持续性强化，胃壁受压，分界不清，受压胃壁局部穿凿样缺损，直径约9.5mm，胃腔与胃外瘤体相通，周围肠管推移改变，伴胃壁穿孔，膈下无游离气体，腹腔内未见明显积液。入科后组织医护人员进行了病情分析讨论，综合考虑患者情况，通过症状、体征、影像学检查，腹腔肿瘤明确，间质瘤？胃癌？其他肿瘤？性质尚不明确，肿瘤已穿透胃壁胃镜检查又属于禁忌，根据影像分析判断肿瘤应该来源胃体大弯侧，不能排除肿瘤穿透胃壁后侵犯横结肠、胰腺、脾脏等周围器官，但无急性消化道穿孔的表现，无急诊手术的必要，因此将上述病情和家属积极沟通说明，并根据患者个体化病情制定最优化的诊疗计划，首先积极采取禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、消肿、营养支持治疗，并完善术前准备；第二步待腹腔炎症好转，采取腹腔镜探查，术中根据肿瘤具体情况决定手术方式。按照治疗计划患者入院5天后进行手术，术中腹腔镜探查见肿瘤位于胃体大弯侧，瘤体大小约6×7cm，向胃体腔内腔外双向生长，突入胃腔内肿瘤占据胃腔超过2/3，显然行连带肿瘤的胃局部切除的方式不适合患者，进一步游离瘤体外生部分以及侵犯的大网膜、胃结肠韧带、脾胃韧带，探查发现临近的胰腺、横结肠、脾脏未完全侵犯，存在间隙分离，近端胃腔尚有空间切除吻合，遂决定行腹腔镜下胃大部切除术，手术顺利，最后仅在腹壁行约5cm小切口取出标本，完成吻合，术后患者恢复顺利，第1天即可下床活动，第4天开始恢复饮食，住院1周出院。术后病理：结合HE及免疫组化结果符合神经鞘瘤，大小4.5×4.5×4cm。两断端未见肿瘤细胞累及。大、小弯侧淋巴结（0/5、0/6）、第1组淋巴结（0/2）、第4组淋巴结，均未见瘤细胞转移。免疫组化：Dog-1（-）、CD（-）、CD34（血管+）、S-（+）、Desmin（-）、SMA（部分+）、Ki-67阳性细胞数约2%。
通过该患者病情以及治疗经过，我们总结如下经验和大家分享。一、生活再忙，一定得有规律，尤其饮食要有规律，该患者就是平时忙于工作，长期饮食无规律；二、有病及早就医，不要认为年轻就不会生大病，身体熬得住，当出现胃部不适时，也要早行胃镜等相关检查，早发现，早治疗，该患者之前就存在胃部不适，如及早胃镜检查，就能早发现，甚至仅在胃镜下就能行肿瘤剥除治愈，创伤更小，还无恶变的风险；三、不是发现消化道穿孔，就得急诊手术，要根据每个患者具体病情，具体分析，个体化处理，该患者CT影像检查发现胃腔通过肿瘤内外相通，其实就是胃穿孔，判断患者病情应该是肿瘤的慢性穿孔，胃周组织通过迁移堵塞，故膈下无游离气体，无胃内容物流出，腹腔无污染，炎症反应轻，腹痛范围局限，无明显腹膜刺激征等体征，故无须急诊手术；四、要重视CT等影像学的指导意义，该患者CT影像发现向胃内生长肿瘤部分相对来说比较规则，边界也较清楚，因此首先考虑的是间质瘤、平滑肌瘤之类的肿瘤，胃癌只是排除性诊断，术中所见也证实以上判断；五、手术切除是最根本的治疗，但具体手术方式就得根据病人年龄、全身情况、病情的轻重缓解、腹腔污染的程度、胃壁炎症反应情况、肿瘤的大小和生长方式等具体情况来决定，该患者中年男性、全身情况良好、肿瘤较大向胃腔内外生长、临近脏器受累有炎性反应，但无明显侵润侵犯，胃壁充血水肿消退，近端残胃能完成切除吻合，因此根据患者情况我们选择了腹腔镜下的胃切除术，腹部小切口取标本并完成胃肠吻合，患者创伤小、恢复快，又美观。
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