昭昭医考服务助手3天前
1、男，62岁。间断上腹痛10余年，加重伴餐后上腹胀3年。胃镜见幽门前区大弯侧直径1.5cm范围黏膜不平，活检病理示重度异型增生。最适当的处理方式是（）
A.近期进行胃镜下黏膜切除术
B.口服质子泵抑制剂治疗，近期复查
C.口服胃黏膜保护剂，近期复查
D.近期进行胃大部切除术
E.口服H2受体拮抗剂，近期复查
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答案A
解析：①胃黏膜异型增生是胃癌的癌前病变，对于轻中度异型增生应严密随访，定期胃镜复查。对于重度异型增生则宜行预防性手术，目前多采用内镜下胃黏膜切除术（A）。②胃大部切除术创伤较大，不宜采用。质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂均属于次要治疗措施。
2、消化性溃疡发病机制中最重要的攻击因子是（）
A.胃酸、胃蛋白酶B.胰酶
C.胆汁D.精神、心理因素
E.食物的理化刺激
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答案A
解析：①消化性溃疡发病的主要机制是胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸对黏膜产生自我消化的结果（A）。②部分患者幽门括约肌功能障碍，导致十二指肠-胃反流，反流液中的胰酶、胆汁对胃黏膜有一定的损伤作用。精神、心理因素在应激性溃疡的发病中占有重要地位。食物的理化刺激在发病中也起一定作用，如高盐饮食可增加胃溃疡的发病危险性。
3、男，32岁。因十二指肠溃疡行BillrothⅡ式胃大部切除术后6个月。术后出现反酸、烧心症状，应用抑酸剂治疗无效。上述症状逐渐加重，并呕吐胆汁样物，上腹部及胸骨后烧灼样疼痛，体重减轻。查体：贫血貌，消瘦，营养不良，巩膜无*染。胃液中无游离酸。胃镜检查见黏膜充血、水肿、糜烂。最适当的治疗措施是（）
A.采用少食多餐方式B.应用H2受体拮抗剂
C.长期应用消胆胺治疗D.注意餐后勿平卧
E.行Rou×-en-Y胃空肠吻合术
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答案E
解析：①BillrothⅡ式胃大部切除术后,若碱性肠液反流至残胃将胃酸中和,可导致胃黏膜充血、水肿、糜烂,破坏胃黏膜屏障,称为碱性反流性胃炎。碱性反流性胃炎多发生于术后数月至数年,常表现为上腹或胸骨后烧灼痛,进食加重,制酸剂无效；胆汁性呕吐,呕吐后腹痛无缓解；体重下降三征。根据题干,本例应诊断为碱性反流性胃炎。②治疗上可采取少食多餐、餐后勿平卧、口服胃黏膜保护剂、胃动力促进剂、消胆胺等。重症者可采取手术治疗,将BillrothⅡ式吻合改为Roux-en-Y吻合,以减少碱性肠内容物反流。患者经内科治疗无效,应手术治疗,故答E。
（4-5题共用备选答案）
A.急性输入段梗阻B.慢性输入段梗阻
C.输出段梗阻D.吻合口狭窄
E.急性胃扩张
4、胃大部切除术毕Ⅱ式吻合后，呕吐物为大量胆汁，不含食物，属于（）
5、胃大部切除术毕Ⅱ式吻合后，呕吐物量少，不含胆汁，属于（）
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答案4.B5.A
解析：4.胃大部切除术后慢性不全性输入袢梗阻常表现为呕吐大量胆汁,几乎不含食物（B）。5.急性完全性输入袢梗阻常表现为呕吐物量少,不含胆汁（A）。输出祥梗阻常表现为呕吐物含食物及胆汁。吻合口狭窄常表现为呕吐食物,不含胆汁。急性胃扩张常表现为上腹胀痛,频繁呕吐食物及胆汁,量不多。
6、男，31岁。2天前因十二指肠球部溃疡行毕Ⅱ式胃大部切除术，今晨突然右上腹部剧痛、腹胀、恶心，呕吐少量血性液体。查体：腹肌紧张，伴有压痛、反跳痛，右侧为著。血常规：Hbg/L，WBC11.2×/L，N0.85，Plt×/L。最可能的诊断是（）
A.十二指肠残端破裂B.应激性溃疡穿孔
C.急性胰腺炎D.胆囊穿孔
E.胃肠吻合口漏
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答案A
解析：①青年男性,毕Ⅱ式胃大部切除术后第2天,突发右上腹剧痛,恶心呕吐,腹膜刺激征,外周血WBC升高,应诊断为十二指肠残端破裂（A）。②应激性溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊穿孔都不是胃大部切除术的常见并发症,故不答BCD。胃肠吻合口漏多发生于胃大部切除术后1周左右,且毕Ⅱ式胃大部切除术由于吻合口张力较小,发生吻合口漏的几率较小,故不答E。
7、属于胃十二指肠溃疡手术后早期并发症的是（）
A.术后胃瘫B.营养性并发症
C.早期倾倒综合征D.残胃癌
E.碱性反流性胃炎
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答案A
解析：①术后胃瘫多发生于术后2~3天,属于早期并发症（A）。②BCDE均属于晚期并发症。营养性并发症多发生于术后2~5年,早期倾倒综合征多发生于术后6个月,残胃癌发生于术后至少5年,碱性反流性胃炎多发生于术后数月至数年。
8、胃窦部溃疡的最佳手术方式是（）
A.胃大部切除胃十二指肠吻合术
B.胃大部切除胃空肠吻合术
C.高选择性迷走神经切断术
D.胃窦切除、选择性迷走神经切断术
E.迷走神经干切断术
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答案A
解析：①胃溃疡的基础胃酸分泌并不高,因此行胃大部切除时,切胃量不应太多,约50%即可。在进行胃肠重建时,可将残胃与十二指肠直接吻合（即毕1式胃大部切除术）,也不致于吻合口张力过大而形成吻合口漏,因此胃溃疡首选毕I式胃大部切除术（A）。胃大部切除胃空肠吻合术（即毕Ⅱ式胃大部切除术）为国内十二指肠溃疡的首选术式。②高选择性迷走神经切断术因术后复发率高,国内应用较少。胃窦切除+选择性迷走神经切断术为国外十二指肠溃疡的首选术式。迷走神经干切断术因严重并发症,已弃用。
9、行胃高选择性迷走神经切断术时，作为保留分支标志的是其（）
A.胃后支B.胃前支
C.肝胆支D.腹腔支
E.“鸦爪”支
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答案E
解析：①胃酸分泌受迷走神经的调节。左右两支迷走神经沿食管右侧下行,左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支(Latarjet前神经);右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神经)。胃前支和胃后支沿胃小弯下行,并发出分支,进入胃的前、后壁。至胃窦处的最后3~4支终末支进入胃窦,呈“鸦爪”状,控制胃窦的运动和幽门的排空。②高选择性迷走神经切断术（HSV）是指切断支配胃近端、胃底、胃体壁细胞的迷走神经,保留支配胃窦部的鸦爪支,故答E。
（10～11题共用题干）男，30岁。上腹痛7天，餐后突然加剧6小时，并很快波及全腹，既往有胃病史。当时查体：全腹压痛反跳痛，肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱。
10、入院后最可能的诊断是（）
A.急性阑尾炎穿孔B.胃、十二指肠溃疡穿孔
C.绞窄性肠梗阻D.急性胆囊炎穿孔
E.急性出血性胰腺炎
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答案B
解析：患者突然上腹痛加剧,很快波及全腹,查体全腹典型腹膜刺激征,且肝浊音界消失,肠鸣音减弱,应考虑空腔脏器穿孔所致。患者既往有胃病史,故胃十二指肠溃疡穿孔的可能性最大（B）。阑尾炎穿孔多表现为右下腹痛,后扩展至全腹肝浊音界消失少见。绞窄性肠梗阻、急性胆囊炎穿孔、急性出血性胰腺炎均不会出现肝浊音界消失,故不答CDE。
11、首选哪项检查最有助于诊断（）
A.腹腔穿刺B.直肠指诊
C.腹部B超D.腹部CT
E.立位腹部平片
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答案E
解析：为明确消化性溃疡穿孔的诊断,应首选立位腹部平片检查,若发现膈下游离气体,即可确诊,阳性率可达80%（E）。直肠指检、腹腔穿刺、腹部B超、CT检查均可用于辅助诊断。
12、幽门梗阻患者，下列术前准备最重要的是（）
A.纠正碱中*B.生理盐水洗胃
C.低渗盐水洗胃D.高渗盐水洗胃
E.口服抗菌药物
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答案D
解析：①幽门梗阻患者胃内容物潴留,胃壁充血水肿,故术前应禁食,常规放置胃管行胃肠减压,高渗温盐水洗胃,以减轻胃壁水肿（D）。同时纠正水电解质紊乱与酸碱失衡。②幽门梗阻无明显细菌感染,术前无需口服抗生素。术前口服抗生素是结肠癌的术前准备。
13、下列不属于肝硬化门静脉高压症表现的是（）
A.腹壁静脉曲张B.食管静脉曲张
C.脾大D.腹水
E.肝大
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答案E
解析：①肝硬化的临床表现分为两类,即门脉高压和肝功能减退引起的临床表现。门静脉高压可引起门体侧支循环开放,导致腹壁静脉、食管静脉曲张,故不答AB。门静脉高压也可导致脾脏淤血性肿大、腹水,故不答CD。②肝大与肝功能减退密切相关,不属于门脉高压所致（E）。
14、肝硬化失代偿期时，肝功能减退的表现是（）
A.脾大B.肝掌、蜘蛛痣
C.腹壁静脉曲张D.腹水
E.食管胃底静脉曲张
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答案B
解析：肝硬化的临床表现分为两类,即门脉高压和肝功能减退引起的临床表现。ACDE属于静脉高压所致,B为肝功能减退所致。
15、肝硬化门静脉高压症最具诊断价值的表现是（）
A.腹腔积液B.脾肿大，脾功能亢进
C.腹壁静脉曲张D.食管下段、胃底静脉曲张
E.*疸
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答案D
解析：①门静脉高压症可导致门体侧支循环开放、脾脏淤血性肿大、腹水形成三大临床表现。尤其是门-体侧支循环开放,对诊断肝硬化门静脉高压症具有特征性意义。在所有的门-体侧支循环中,以食管下段胃底静脉曲张最为重要,故答D。②虽然腹腔积液、脾大、脾亢都是门脉高压所致,但诊断意义不及侧支循环开放,故不答AB。*疽是肝功能减低所致,故不答E。
16、肝硬化最严重的并发症是（）
A.上消化道出血B.肝肾综合征
C.电解质紊乱D.原发性腹膜炎
E.肝性脑病
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答案E
解析：肝硬化最严重的并发症是肝性脑病。ABCD也属于肝硬化的并发症,但不是最严重。
17、男，52岁。反复肝脏功能异常12年，1个月来尿少，双下肢水肿，腹胀并逐渐加重。3天前腹泻，*稀水样便3次/日。2天来腹痛、发热，T38.5℃。该患者最可能的诊断是（）
A.结核性腹膜炎B.肝硬化并原发性腹膜炎
C.急性细菌性痢疾D.急性胰腺炎
E.胆系感染
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答案B
解析：①患者长期肝功能异常,可能发生肝硬化。患者近期腹胀并逐渐加重,说明腹水逐渐增多。2天来腹痛、发热,可能并发原发性腹膜炎,故答B。②结核性腹膜炎多有结核病病史,低热盗汗,脐周隐痛,腹壁柔软感。急性细菌性痢疾常有高热,腹痛腹泻,里急后重。患者病程12年,不可能诊断为急性胰腺炎。胆系感染常有右上腹疼痛,寒战高热,*疸,无腹水形成。
18、反映肝纤维化的血清学指标是（）
A.直接胆红素B.白蛋白
C.胆碱酯酶D.丙氨酸氨基转移酶
E.Ⅳ型胶原
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答案E
解析：①反映肝纤维化的血清学指标包括Ⅳ型胶原、Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢP）、透明质酸、层粘连蛋白等（E）。②直接胆红素、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶为反映肝功能的血清学指标。胆碱酯酶是用于诊断有机磷农药中*的指标。
19、门静脉高压症手术，术后最易发生肝性脑病的术式是（）
A.非选择性门体分流术B.食管下端胃底切除术
C.限制性门体分流术D.远端脾-肾静脉分流术
E.贲门周围血管离断术
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答案A
解析：①非选择性门体分流术是将入肝的门静脉血完全转流入体循环,代表术式是门腔静脉端侧分流术,术后门静脉血未经肝脏解*完全进入下腔静脉,肝脏仅靠肝动脉供血,可见,术后入肝血量较术前减少了75%,肝脏供氧量减少了50%,故极易发生肝性脑病,发生率高达30%~50%（A）。②BCD术后的入肝血流虽然比术前减少,但没有非选择性门体分流术剧烈,故肝性脑病发生率较低。贲门周围血管离断术后入肝血流增加,对机体打击较小,故术后很少发生肝性脑病。
20、男，36岁。呕血1小时，患肝硬化门静脉高压症多年。查体：巩膜*染，中等量腹水，血白蛋白25g/L。首先应选择的治疗方法是（）
A.断流手术B.选择性门体分流术
C.三腔二囊管压迫止血D.非选择性门体分流术
E.经颈静脉肝内门体分流术
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答案C
解析：①患者有肝硬化门静脉高压症病史多年,现呕血1小时,多为食管下段胃底曲张静脉破裂出血。②患者有*疸、中等量腹水、白蛋白＜28g/L,肝功能应属于Child-Pugh分级的C级。对于肝功能C级的患者,由于肝功能差,术后肝性脑病发生率极高,易导致病人死亡,因此严禁手术治疗,只能行保守治疗,包括输液、输血、使用止血药物及三腔管压迫止血等,故答C。
21、肝性脑病的诱因不包括（）
A.消化道出血B.高钾性酸中*
C.便秘D.低血糖
E.缺氧
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答案B
解析：①氨是肝性脑病最主要的神经*素,消化道是产氨的主要部位。ml血液约含20g蛋白质,因此消化道大出血时,肠内产氨增多,可诱发肝性脑病。②便秘时,含氮物质与肠菌接触时间延长,有利于氨的产生和吸收。③葡萄糖的氧化磷酸化过程有助于NH3与谷氨酸结合,故低血糖可增加氨的*性。④缺氧可导致肾性氮质血症,使血氨增高,故ACDE均是肝性脑病的诱因。⑤NH3和NH+4在体内可受pH梯度的影响而相互转化（NH3+H+≒NH+4）。NH3在酸性环境下（pH＜6.0）,可与H+结合形成*性小的NH+4,随粪便排出体外。在碱性环境下,结肠pH＞6.0时,NH+4离解为NH3和H+,NH3大量弥散入血,导致肝性脑病。因此缺钾性碱中*是肝性脑病的诱因,而高钾性酸中*可使血氨降低,不是其诱因,答案为B。
医师考试的时间安排
是这样的
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实践技能年06月10—06月23
笔试一试年08月20—08月21
笔试二试年11月13—11月14
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96
天
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