表面上看，穿孔修补是最平常的手术，好像冲洗腹腔是最大的工作。同时，它也是最奇怪的手术方式之一，大部分时间，大部分医生都采取最简单的原位缝合关闭穿孔，尽管后来迷走神经切断流行一时，尽管腹腔镜部分取代了开腹，但是最原始的手术方式还是跨越历史保留下来，并依然广范应用。是没有必要改进？还是没有改进空间？亦或是没有人愿意尝试？
1、幽门探查在开腹确定为穿孔后，应该先行腹腔冲洗，然后第一件工作就是探查幽门环，目的有四：1、有没有幽门梗阻。如果有，单纯缝合就是错误的。2、溃疡大小，位置，形态。许多（可能非常多）医生做完修补后，手术记录上只有穿孔的位置、大小，并没有描述溃疡情况，难道他忘了，穿孔只是溃疡的并发症，真正的疾病是溃疡。3、确定幽门准确位置，对于变形的幽门，靠眼睛很难判断。4、确定胃窦、幽门、十二指肠横轴和纵轴方向，特别是腔内方向，而不仅仅是外部形态。探查方法，大家可能都知道，但注意一条：探查点不要离幽门太近。切开探查可酌情考虑，尽可能避免。2、胃溃疡还是十二指肠溃疡穿孔对外科医生来说，两者的主要区别是胃溃疡可能恶变，而十二指肠溃疡可能引起幽门梗阻。本来这个问题非常简单，只要确定幽门位置即可。但是偏偏大部分溃疡紧靠幽门，或跨越幽门，甚至就在幽门环上。在此我们不做进一步的分析，只做一个简单的判断，判断的依据为穿孔的位置，只有幽门环以下的穿孔为十二指肠溃疡穿孔。幽门环以上，包括跨越幽门环的，不论偏上偏下，都算胃溃疡穿孔。3、要不要取活检病理，怎么取？我的建议是都要取活检，并行快速冰冻病理检查。怎么取？可以在穿孔6点位切除一角，注意不要太小。然后正常缝合穿孔即可。4、缝合穿孔一、缝多宽合适？是千篇一律的8~10mm，还是根据溃疡大小而定？如果定宽，溃疡巨大怎么办，缝合在溃疡面内会不会影响愈合？如果根据溃疡而定，是否应该超越溃疡边缘？如果溃疡巨大怎么办？过宽的缝合会不会造成幽门狭窄？这些问题你也许想过，也许没有想过。按照那种方法的都有，但是结果却是基本一致的，大部分能够愈合。说明什么问题？或许大量保守治疗成功的病例可以说明一切。二、缝线切割撕裂我想许多人遇到过类似情况，至少绝大部分人在注意这个问题。预防措施为：全层、垂直进出、跨越溃疡底部、轻柔。如果出现撕裂也不要紧张，可加宽缝合，跨越溃疡即可。前面提到过，本手术方式对穿孔缝合状况要求并不很高，只要可以闭合穿孔就可达到基本要求。5.巨大穿孔应该说，没有一破就是个大洞的溃疡穿孔。巨大穿孔至少说明：溃疡底部较大，穿孔时间长。如果是胃溃疡穿孔，胃癌穿孔的可能性很大。但是，此时腹腔状况已经不能完成更大的手术操作，穿孔修补几乎成为唯一选择。修补之前，应该对溃疡进行更细致的探查。切除溃疡底部送病理检查，清除溃疡面坏死组织，确定溃疡面占幽门环周径比例(超过一半者必然出现幽门狭窄)，探查溃疡面有无出血(如有出血应根据血管位置结扎相应供胃血管)。
缝合巨大穿孔时，会有一定张力(与小穿孔不同)，缝合线必须跨越溃疡边缘。大网膜填塞可降低张力，增加愈合机会，但会增加幽门梗阻发生率。缝合完成后需再次探查幽门，并且要上下两端探查，如果有幽门梗阻或明显狭窄需附加手术。
6.胃体胃底溃疡如有可能，最好一期胃大部切除。如污染较重，可试行溃疡局部切除，并不会增加手术时间和风险。7.附加手术对于腹腔污染较重的病例，即使术中病理诊断胃癌，也可暂时关闭穿孔，待二期根治。一期手术风险大，时间长，并且很难达到根治标准。那么，应该算是胃癌根治，还是胃大部切除？难道还要二期单纯淋巴结清扫？真正必须附加手术的是幽门梗阻。单纯的胃空肠吻合成功率较高，但是要面对幽门再通、吻合口溃疡和二期胃大部切除的问题，每一个问题都很棘手。要解决以上问题需要作选择性迷走神经切断、永久性关闭幽门、高位后壁胃肠吻合。你看，现在比胃大部切除还麻烦了。因此，单纯的胃空肠吻合是一个无奈而且后患无穷的应急手术，近期必须作确定性手术。既然只是一个暂时性应急手术，还有必要费心费力的找麻烦吗？还有没有更简单、更安全、后患更少的办法？胃、空肠上段置管造瘘就基本符合以上要求。问：穿孔修补术后一般多长时间进行胃镜检查，有说2月，有人说2周？答：如果术中未对溃疡进行细致探查，未行病理检查，当然要尽早行胃镜检查。担心如果是胃癌，耽误二次手术时机。此时，不是病人的病情需要胃镜检查，而是医生需要知道走过路过但却错过的溃疡情况。如果术中对溃疡已经探查，而且病理为良性，应该口服药物治疗2~3个月后行胃镜复查，了解内科治疗的效果，以确定需要调整药物，还是手术治疗。声明：本文由zy上传至CCMTV临床频道网站，CCMTV普外科编辑部以分享和学习为目的进行了整理，版权归原作者所有，如有侵权，请联系我们。
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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活，引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的急性炎症。
发病率占急腹症的第3-5位，任何年龄均可发病，年发病率为5/10万-30/10万。
一、急性胰腺炎的类型有哪些？
根据病理分型分类
1.水肿型胰腺炎（常见）
2·坏死型胰腺炎（少见）
根据严重程度分级分类
1·轻症急性胰腺炎（常见）
2.中重症急性胰腺炎（常见）
3.重症急性胰腺炎（常见）病因
二、急性胰腺炎常见病因？
1.患有胆石症等胆道疾病：占50％以上急性胰腺炎患者因胆石症等胆道疾病所引发，称胆源性胰腺炎。
2.饮酒：是急性胰腺炎常见病因之一。酒精与高蛋白、高脂肪食物同时摄入，导致胰液和胰酶分泌大量增加，超过胰管承受的压力。
3.代谢性疾病：可与高钙血症、高脂血症等病症有关。
4.十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指肠液可向胰管内反流，造成胰腺腺泡破裂，胰酶进入胰腺间质而发生急性胰腺炎。
5.其他：肿瘤、药物、外伤、感染、妊娠等可以导致胰管梗阻或破裂，从而发生急性胰腺炎。
三、急性胰腺炎高风险人群？
1.患有胆道疾病的人群：约占半数急性胰腺炎患者是因胆结石、胆道蛔虫等胆道疾病引起。
2.长期喝酒、暴饮暴食者：酒精与高蛋白、高脂肪食物同时摄入，导致胰液和胰酶分泌大量增加，超过胰管承受的压力。
3.青壮年人群：本病多见于青壮年，男性高于女性。
四、急性胰腺炎的典型症状？
1.急性腹痛：本病起病急骤。腹痛多位于上腹部，以剑突下为中心，可偏右或偏左，有时为整个上腹部疼痛。腹痛呈持续性，可同时伴背痛。因胆道疾病原发而致的急性胰腺炎，腹痛可起自右上腹，有的放射到肩部，疼痛通常均较剧烈。
2.胃肠道症状：本病在腹痛的同时，往往有恶心、呕吐、上腹部胀满感等，发展到一定时候，可出现腹胀，有的病例上腹胀闷、难受的感觉甚至较疼痛更突出。
3.发热：可有轻度发热，一般会持续3-5天，如果发热时间长或高热，应考虑是否有继发感染。
4.休克：常发生于重症急性胰腺炎患者，可有躁动不安、皮肤湿冷等症状。
5.其他症状，可有心率不齐、血压下降，严重的急性胰腺炎可有腹水、肋周或脐周皮肤青紫。
五、急性胰腺炎的并发症状？
1.消化道出血：主要是由于溃疡或黏膜损伤等原因所致，患者可以表现出呕血、便血等现象。
2.感染：比较严重时可导致败血症，主要以革兰阴性杆菌、混合菌感染为主，患者有时可有发热现象，可以通过抗生素进行医治。
六、急性胰腺炎辅助检查：
1.血清淀粉酶测定：通过该检查可以确定患者是否存在该疾病，患有该疾病的患者血清胰淀粉酶可出现异常的情况，一般是要高于正常值3倍以上。
2.腹部B超：可以明确知道患者是够存在胰腺肿大，胰内及胰周围回声是否存在异常，可以更好的判断出疾病的严重程度。
3.CT显像：通过该检查可检测有无胰周积液以及胸腹腔积液，从而帮助医生明确疾病的严重程度，以及与其他疾病进行鉴别。
4.C-反应蛋白：主要是检查C-反应蛋白有无异常，如果C-反应蛋白出现明显增高的情况，则可高度怀疑急性胰腺炎，并根据增高程度判断疾病严重程度。
七、急性胰腺炎的鉴别诊断：
1.急性胆囊炎：两者均会导致患者出现腹部疼痛、发热等症状，主要通用过B超检查和血淀粉酶的检查进行鉴别，急性胰腺炎的B超可见胰腺肿大、边界不清，而急性胆囊炎B超检查并没有胰腺的结构异常；还有急性胆囊炎患者检查血淀粉酶是无异常的，而急性胰腺炎显示增高。
2.胆道蛔虫病：该疾病也可引起患者出现腹痛以及发热等表现，部分患者可通过大便常规进行区分，因该病大便常规检查可见蛔虫卵，而急性胰腺炎则没有虫卵的发现；或者通过超声检查，因为胆道蛔虫病可见蛔虫的体腔在胆道内呈条状的无回声区。
3.十二指肠溃疡穿孔：该病的患者多数是存在溃疡史的，而且患者出现的腹痛多呈连续性的刀割样痛，与急性胰腺炎最大的不同是腹痛并不一定发生在餐后，因此可根据临床症状的不同进行鉴别。
八、急性胰腺炎的治疗原则：
急性胰腺炎应积极去除病因和避免诱因，防止休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，预防并发症的发生。
九、急性胰腺炎的药物治疗：
常见药物：哌替啶、奥曲肽、奥曲肽抑肽酶
1.抑制胰腺分泌：早期可用抑肽酶，本药能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰蛋白酶原的自身激活，但如出血坏死已经形成，其作用就很有限。
2.解痉止痛：应定时给以止痛剂，静脉内滴注0.1%的普鲁卡因，定时将杜冷丁与阿托品配合使用，禁用吗啡。另外，亚硝酸异戊酯、亚硝酸甘油等可在剧痛时使用，特别是年龄大的患者使用。
3.抗感染：合并感染时，应积极应用广谱抗生素治疗，如第三代头孢类药物等。
4.哌替啶：腹痛剧烈的患者，可以给予哌替啶进行止痛。
5.奥曲肽：对于急性胰腺炎患者，可以选择生长抑素及其类似物，如奥曲肽等抑制胰酶的分泌来进行治疗，是目前治疗胰腺炎的主要药物。
十、急性胰腺炎的手术治疗：
急性出血坏死性胰腺炎内科治疗效果较差，死亡率甚高，可考虑手术治疗。当前对急性出血坏死性胰腺炎手术方法包括胰包膜切开减压术、胰腺坏死组织清创术、规则性胰腺切除术等。
急性胰腺炎的病死率约10%，出现呼吸功能不全或低钙血症时，提示预后不良。重症坏死性胰腺炎的病死率达50%或更高，经过手术治疗后可使其降至20%左右。
十一、急性胰腺炎的预防：
1.积极除病因和避免诱因，例如戒酒、不暴饮暴食、治疗高脂血症等。
2.治疗胆道疾病，胆石症在急性胰腺炎发病中起重要作用。因此，有急性胰腺炎发作病史的胆石症病人，应择期行胆囊切除和胆总管探查术。
3.积极锻炼，维持健康体重，防止超重或者肥胖。
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