第一章 常见症状与体征
考纲要求
发热
水肿
*疸
尿量异常
咳嗽与咳痰
恶心、呕吐
腹水
尿路刺激征
咯血
腹痛
肝大
血尿
发绀
腹泻
淋巴结肿大
头痛
胸痛
呕血
紫癜
眩晕
呼吸困难
便血
脾大
意识障碍
第一节 发热
一、概述
发热是指当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，体温升高超出正常范围。
口测法：36.3～37.2℃
肛测法：36.5～37.7℃
腋测法：36～37℃
二、常见病因
非感染性发热1.结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、风湿热等。2.恶性肿瘤包括各种恶性实体瘤及白血病、恶性淋巴瘤等血液病。3.无菌性组织坏死如心肌梗死、肺栓塞等。4.内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等。5.中枢神经系统疾病如脑出血、脑外伤等。6.物理因素如中暑等。7.其他如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。
三、发病机制1.致热源性发热
白细胞致热源
一方面可通过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢；另一方面可通过交感神经使皮肤血管收缩，停止排汗散热减少。
2.非致热源性发热常见于：
（1）体温调节中枢直接受损。
（2）引起产热过多的疾病。
（3）引起散热减少的疾病。
四、临床表现1.发热的分度口测法为准：
低热
37.3～38℃
中等度热
38.1～39℃
高热
39.1～41℃
超高热
41℃以上
2.热型与临床意义
（1）稽留热：体温恒定维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
（2）弛张热：体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。见败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症和感染性心内膜炎等。
（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常。无热期持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。见疟疾、急性肾盂肾炎等。
（4）波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见布氏杆菌病、结缔组织病、肿瘤等。
（5）回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。见回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等。
（6）不规则热：发热无明显规律。见结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。
热型排排队
稽留热
39～40℃以上、不超过1℃
弛张热
39℃以上，超过2℃，正常水平以上
间歇热
骤升、骤降、高热期持续数小时与无热期持续1天或数天
波状热
逐渐上升、逐渐下降，持续数天
回归热
骤升、骤降，高热期与无热期各持续数天
不规则发热
无明显规律
五、诊断方法与步骤
（一）伴随症状和体征：寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、出血、关节肿痛、头痛、肝脾大、皮疹、昏迷。注意区别：先发热后昏迷：流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等；先昏迷后发热者见脑出血、巴比妥类中*等。
（二）实验室检查
1.必做检查（1）血液检查：白细胞计数与分类。
白细胞总数升高：细菌性感染，尤其化脓性感染，也见某些病*性感染，如出血热病*、EB病*；
白细胞总数减少：见病*感染及疟原虫感染。
（2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系统性红斑狼疮。
（3）放射学检查：包括胸部X线片，胸腹部CT，以明确胸腹部病变、病变性质及有无淋巴结肿大。2.选择做检查
发热最常见的病因为
A.变态反应
B.感染性疾病
C.无菌性坏死组织吸收
D.内分泌代谢障碍
E.体温调节中枢功能失调
『正确答案』B
感染性发热包括
A.心肌梗死后低热
B.白血病
C.流行性出血热
D.甲状腺功能亢进
E.感染后低热
『正确答案』C
下列属于内源性致热原的是
A.细菌
B.坏死组织
C.肿瘤坏死因子
D.抗原抗体复合物
E.白细胞
『正确答案』C
下列物质直接作用于体温调节中枢引起发热的是
A.病原体产生的外源性致热原
B.病原体产生的内源性致热原
C.血液中白细胞产生的外源性致热原
D.血液中白细胞产生的内源性致热原
E.血液中白细胞及病原体的代谢产物
『正确答案』D
下列关于弛张热的叙述正确的是
A.体温升高至39℃，持续数天，降至正常
B.体温常至39℃以上，24小时波动范围大于2℃，但都在正常以上
C.体温升至39℃以上，持续数小时，降至正常，后又升至39℃以上
D.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于1℃
E.体温常至39℃以上，24小时波动范围小于2℃，均在正常以上
『正确答案』B
先昏迷后发热常见于
A.脑出血
B.败血症
C.流行性出血热
D.流行性乙型脑炎
E.流行性脑脊髓膜炎
『正确答案』A
第二节 咳嗽与咳痰
一、常见病因
（一）呼吸系统感染。
（二）非感染性呼吸系统疾病。
（三）其他肺水肿等；药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）。
二、临床表现1.咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少，干咳或刺激性咳嗽常见上呼吸道或大气道疾病。湿性咳嗽：咳嗽伴咳痰，常见小气道和肺部的咳嗽。2.咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽
吸入异物、肿瘤压迫气管或支气管分叉处
发作性咳嗽
百日咳、以咳嗽为主要症状的支气管哮喘
长期慢性咳嗽
慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及肺结核
夜间咳嗽
左心衰竭等
3.咳嗽的音色①声音嘶哑：声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经；②鸡鸣样咳嗽：多见百日咳等；③金属音咳嗽：常见因纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管所致。4.痰的性质和痰量
支气管扩张
体位有关、分层现象恶臭痰提示厌氧菌感染
铁锈色痰
肺炎球菌肺炎
*绿色痰
铜绿假单胞菌感染
痰白黏稠且牵拉成丝难咳出
真菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
日咳大量浆液泡沫痰
肺泡癌
三、伴随症状1.伴发热2.伴胸痛3.伴呼吸困难4.伴咯血见支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血*素沉着症等。5.伴大量脓痰6.伴哮鸣音7.伴杵状指（趾）见支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
下列引起发作性咳嗽的是
A.慢性支气管炎
B.变异性哮喘
C.肺结核
D.肺脓肿
E.支气管扩张
『正确答案』B
下列可引起金属音调咳嗽的是
A.喉炎
B.声带炎
C.支气管癌
D.喉癌
E.百日咳
『正确答案』C
慢性咳嗽伴大量脓痰，常见于
A.百日咳
B.胸膜炎
C.肺炎
D.肺脓肿
E.肺结核
『正确答案』D
咳*绿色痰见于
A.支原体肺炎
B.二尖瓣狭窄
C.铜绿假单胞菌肺炎
D.大叶性肺炎
E.肺梗死
『正确答案』C
咳铁锈色痰常见于
A.肺结核
B.支气管扩张
C.大叶性肺炎
D.肺癌
E.急性肺水肿
『正确答案』C
第三节 咯血
一、概念
小量咯血：24小时咯血量在ml以内中等量咯血：～ml大咯血：ml以上（或一次咯血超过ml）
二、病因
1.呼吸系统疾病支气管扩张、肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核、肺栓塞、肺癌等。
2.心血管系统疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺动脉高压、先天性心脏病等。
3.凝血和出血功能障碍性疾病。
4.传染病和寄生虫病。
每天咯血量为多少时属于大量咯血
A.＞ml
B.＞ml
C.＞ml
D.～0ml
E.＞0ml
『正确答案』C
三、临床表现
1.咯血量大咯血常见支气管扩张、肺部空洞出血、二尖瓣狭窄等。
2.咯血颜色和性状痰中带血常见支气管炎、肺良性肿瘤、肺癌、支气管扩张等；粉红色泡沫样痰多见左心衰竭。
四、伴随症状
1.伴发热见肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。
2.伴胸痛见肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）等。
3.伴呛咳见支气管肺癌、支原体肺炎等。
4.伴脓痰见支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染等。干性支气管扩张仅表现反复咯血而无脓痰。
5.伴皮肤黏膜出血见血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
6.伴杵状指多见支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
7.伴*疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。
咯血常见于下列疾病中的
A.流行性出血热
B.肺出血型钩端螺旋体病
C.支气管子宫内膜异位
D.白血病
E.肺结核
『正确答案』E
第四节 发绀
一、概念及发生机制
指血液中还原性血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也称发绀。常发生在口唇、指（趾）、甲床等。
二、分类和临床表现
（一）发绀的分类
1.血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀，周围性发绀，混合性发绀。
2.血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症，硫化血红蛋白血症。
区别周围性发绀与中心性发绀
部位
皮肤温度
中心性发绀
四肢、颜面及躯干
温的
周围性发绀
肢体末端和下垂部位
冷的
中心性发绀：心肺疾病引起的呼吸衰竭等导致SaO2降低。
肺性发绀、心性混合性发绀（异常通道分流）。
周围性发绀：瘀血性周围性发绀、缺血性周围性发绀。
三、伴随症状
1.伴呼吸困难常见心肺功能严重受损的疾病。
2.伴杵状指常见先天性发绀型心脏病、肺源性心脏病，肺动静脉瘘和特发性肺纤维化。
3.伴意识障碍常见中*、休克等。
下列错误的是
A.发绀见于缺氧，缺氧一定有发绀
B.发绀是皮肤、黏膜呈青紫色
C.发绀常见的部位为口唇、指（趾）、甲床
D.血液中存在异常血红蛋白也可出现发绀
E.发绀是血液中还原血红蛋白的绝对量增多所致
『正确答案』A
当毛细血管血液的还原血红蛋白超过下列哪项数值时，皮肤黏膜即可出现发绀
A.g/L
B.80g/L
C.60g/L
D.50g/L
E.40g/L
『正确答案』D
下列疾病可出现中心性发绀的是
A.渗出性心包炎心脏压塞
B.肺栓塞
C.雷诺病
D.严重休克
E.上腔静脉阻塞综合征
『正确答案』B
下列疾病可出现周围性发绀的是
A.慢性阻塞性肺气肿
B.肺水肿
C.大量胸腔积液
D.右心衰竭
E.Fallot四联症
『正确答案』D
发绀伴杵状指可见于
A.肺源性心脏病
B.急性左心衰竭
C.胸腔积液
D.气胸
E.休克
『正确答案』A
第五节 胸痛
—、常见病因
胸壁疾病
带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等
心血管疾病
心绞痛、心肌梗死、心肌病等
呼吸系统疾病
胸膜炎、自发性气胸、血胸、支气管肺癌等
其他
如纵隔疾病等
二、发生机制
各种化学、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。胸部感觉神经纤维有:
①肋间神经感觉纤维；
②支配主动脉的交感神经纤维；
③支配气管与支气管的迷走神经纤维；
④膈神经的感觉纤维。
除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛。来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
三、临床表现
（一）发病年龄
1.青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等；
2.40岁以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌等。
（二）各类胸痛的特点1.胸壁疼痛特点①部位局限，有压痛；②皮肤病变可有红、肿、热；③带状疱疹疼痛呈刀割样、灼伤样，剧烈难忍，持续时间长；④非化脓性肋骨软骨炎局部可隆起，压痛明显，活动时加重。2.纵隔内脏器痛特点
心绞痛、心肌梗死
略（见具体疾病）
主动脉夹层
常位于胸背部，向下放射至下腹部，疼痛呈撕裂样剧痛
肺栓塞
为突然发生的剧烈胸部刺痛或绞痛，伴严重呼吸困难
食管、纵隔病变
位于胸骨后，进食吞咽可加重
3.胸痛性质
肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛
气胸：撕裂样疼痛，刺痛
胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛
牵涉痛？4.疼痛持续时间
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
四、诊断步骤
（一）伴随症状和体征1.伴咳嗽、咳痰和（或）发热常见气管、支气管和肺部疾病。2.伴呼吸困难见大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。3.伴咯血见肺栓塞、支气管肺癌。4.伴苍白、大汗、血压下降或休克见心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5.伴吞咽困难见反流性食管炎等。
（二）辅助检查1.心肌损伤标志物CK-MB对早期（＜4小时）AMI的诊断有较重要价值。2.D-二聚体可作为急性肺栓塞的筛查指标。3.心电图所有因胸痛就诊的患者均需行心电图检查，心电图是诊断缺血性胸痛的重要手段。4.超声心动图是一项诊断胸痛患者的重要无创检查。5.心脏负荷试验。6.胸片适于排查呼吸系统源性胸痛，可发现肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸、胸椎与肋骨骨折等。7.CT普通胸腹部CT对大部分胸腹腔疾病可提供直观的诊断依据。强化CT血管成像，成为主动脉夹层、急性肺栓塞、冠心病等疾病的首选确诊检查。
胸痛部位位于腋前线、腋中线附近，深呼吸时加剧，可能为
A.心绞痛
B.胸膜炎
C.食管炎
D.肺炎
E.心包炎
『正确答案』B
下列不属于胸痛性质的是
A.烧灼样
B.刀割样痛
C.牵涉痛
D.绞痛
E.刺痛
『正确答案』C
胸痛位于胸骨后，呈烧灼样，进餐后加重，可能为
A.十二指肠溃疡
B.肺炎
C.反流性食管炎
D.心绞痛
E.胃炎
『正确答案』C
第六节 呼吸困难
一、常见病因
1.呼吸系统疾病。2.循环系统疾病。3.中*如糖尿病酮症酸中*、吗啡中*等。4.神经精神性疾病。5.血液病。
二、临床表现和发病机制
1.肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起。
（1）吸气性呼吸困难：出现三凹征，伴干咳及高调吸气性喉鸣。常见喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难：常见慢性支气管炎（喘息型）、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。
（3）混合性呼吸困难：常见重症肺炎、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。
2.心源性呼吸困难
（1）左心衰竭发生呼吸困难的机制：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
（2）右心衰竭所致呼吸困难：主要原因是体循环淤血。
3.中*性呼吸困难
①酸中*大呼吸（Kussmaul呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾声。代谢性酸中*所致，如尿*症、糖尿病酮症酸中*等；
②Cheyne-Stokes呼吸：某些药物和化学物质抑制呼吸中枢可出现呼吸缓慢、变浅、间停呼吸。
4.神经精神性呼吸困难呼吸变深慢，并伴呼吸节律改变，常见重症颅脑疾患。5.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少、血氧含量降低所致。表现为呼吸浅、心率快。见于重度贫血、高铁血红蛋白血症等。
三、诊断步骤
（一）伴随症状和体征1.伴哮鸣音 多见支气管哮喘、心源性哮喘等。2.伴发热 多见肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、心包炎等。3.伴一侧胸痛 见肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。4.伴咳嗽、咳痰 见COPD、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫痰可见有机磷中*。伴粉红色泡沫痰见急性左心衰竭。5.伴意识障碍 见脑出血、糖尿病酮症酸中*、尿*症、急性中*等。
（二）辅助检查1.实验室检查
（1）血常规：感染时有白细胞计数增高、中性粒细胞增高，过敏性疾患时嗜酸性粒细胞计数增高。
（2）支气管-肺疾病：应注意痰量、性质、气味并做细菌培养、真菌培养，痰中找结核菌等都有一定诊断价值。2.器械检査
（1）X线检查:心肺疾患引起呼吸困难有明显心肺X线征象。
（2）支气管造影：诊断支气管扩张、支气管腺瘤和癌。
（3）心脏病者：心电图、超声心动图等检查。
（4）对COPD、支气管哮喘等做肺功能检查，诊断肺功能损害的性质和程度。
（5）电子支气管镜：用于支气管肿瘤、狭窄、异物的诊断和治疗，肺穿刺活检对肺纤维化、肿瘤等意义重大。
下列可引起神经精神性呼吸困难的是
A.糖尿病酮症酸中*
B.脑出血
C.有机磷农药中*
D.重症肌无力
E.重症贫血
『正确答案』B
下列不引起吸气性呼吸困难的是
A.气管异物
B.喉癌
C.急性喉炎
D.气管肿瘤
E.支气管哮喘
『正确答案』E
下列不引起混合性呼吸困难的是
A.重症肺结核
B.重症肺炎
C.慢性阻塞性肺气肿
D.弥漫性肺间质疾病
E.大量胸腔积液
『正确答案』C
第七节 水肿
一、常见病因
水肿按其机制、分布与病因分类如下。
（一）全身性水肿
1.心源性水肿：主要是右心衰竭，还见缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。
2.肾源性水肿：见各型肾炎和肾病。3.肝源性水肿：见肝硬化与门脉高压症、肝癌。
4.营养不良性水肿：见低蛋白血症、肾病综合征、蛋白丢失性肠病、吸收不良综合征、维生B1缺乏症。
5.内分泌代谢疾病所致水肿见甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症、库欣综合征等。
6.妊娠性水肿见妊娠、妊高征。
7.结缔组织疾病所致水肿见系统性红斑狼疮等。
8.变态反应性水肿。
9.药物所致水肿见肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素等。10.特发性水肿。
（二）局部性水肿常见局部炎症和过敏、肢体静脉血栓形成、上下腔静脉阻塞综合征、丝虫病等。
二、发生机制
（一）毛细血管血流动力学改变1.毛细血管内静水压增加。2.血浆胶体渗透压降低。3.组织液胶体渗透压增高。4.组织间隙机械压力降低。5.毛细血管通透性增强。
（二）钠水潴留1.肾小球滤过功能降低。2.肾小管对钠水的重吸收增加
（1）肾小球滤过分数增加。
（2）醛固酮分泌增加。
（3）抗利尿激素分泌增加。
（三）静脉、淋巴回流障碍多产生局部性水肿。
三、临床表现
（一）全身性水肿1.心源性水肿首先出现在身体低垂部位。活动者，最早出现踝内侧；卧床者腰骶部明显。水肿为对称性、凹陷性。常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。2.肾源性水肿晨间眼睑与颜面水肿，后为全身水肿。有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。3.肝源性水肿腹水，也可出现踝部水肿，逐渐向上蔓延。肝硬化为肝功能减退和门脉高压两方面表现。4.营养不良性水肿水肿发生前有体重减轻。从足部开始逐渐蔓延全身。5.黏液性水肿非凹陷性水肿，水肿皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。6.经前期紧张综合征育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、踝部及手部水肿，月经后水肿逐渐减退。7.药物性水肿。8.特发性水肿周期性水肿，见身体下垂部位。
（二）局部性水肿液体局限性积聚于身体局部组织间隙。
四、诊断及鉴别诊断1.心源性水肿与肾源性水肿的鉴别
心源性
肾源性
水肿特点
起病
逐步形成
迅速出现全身水肿
部位
由下肢形成开始
由眼睑或下肢而全身
性质
可凹性，难移动
可凹性，易移动
原发病特点
呼吸困难、心脏大、静脉压高、肝大、颈静脉怒张
肾病史及蛋白尿、血尿、肾衰史及贫血、肾功能异常与肾缩小
肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别
肾病性
肾炎性
水肿特点
起病
起病缓慢
急性者急骤起病
部位
从下肢而全身或同时
急性：眼睑开始多见慢性：下垂部位多见
并发症
易合并静脉血栓
可有急性肺水肿
机制
低白蛋白血症
因GFR下降或低白蛋白血症
特点
大量蛋白尿
血尿明显
缩窄性心包炎与肝病性水肿的鉴别
缩窄性心包炎
肝病性水肿
水肿特点
伴有颈静脉怒张、有下肢水肿、腹水
伴腹壁静脉曲张、先有腹水，后有下肢继而全身水肿
原发病特点
Pick综合征、右心衰、奇脉、心界小、心音远、心尖反向搏动
门脉高压、海蛇头、水母头、侧支静脉曲张、脾大、脾功能亢进、肝缩小
产生水肿的因素不包括
A.毛细血管滤过压升高
B.毛细血管通透性增高
C.血浆胶体渗透压升高
D.钠与水的滞留
E.淋巴液或静脉回流受阻
『正确答案』C
下列出现非凹陷水肿的是
A.心源性水肿
B.肝源性水肿
C.肾源性水肿
D.黏液性水肿
E.营养不良性水肿
『正确答案』D
全身性水肿伴重度蛋白尿见于
A.特发性水肿
B.心源性水肿
C.肾源性水肿
D.药物性水肿
E.丝虫病
『正确答案』C
第八节 恶心与呕吐
一、发生机制
呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背部，分别接受来自3个方面的信号，引起呕吐动作。
二、常见病因和临床特点
（一）中枢性呕吐
颅压增高
脑水肿、颅内占位病变等
化学感受器受刺激
酮症酸中*、代谢性酸中*
脑血管功能障碍
偏头痛等
神经性呕吐
神经性厌食症
（二）反射性呕吐1.腹部器官疾病：胃及十二指肠疾病、肠道疾病、胆道疾病、肝脏疾病、胰腺疾病、妇科疾病等。2.胸部器官疾病。3.头部器官疾病如青光眼，由于眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐。
（三）前庭功能障碍性呕吐
常见梅尼埃病、迷路炎、晕车、晕船等，多伴眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。
三、伴随症状及诊断意义1.伴腹泻多见急性胃肠炎或细菌性食物中*、霍乱等。2.呕吐大量隔夜食物，且常在夜间发生，提示幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。3.呕吐物多且有粪臭者可见于肠梗阻。4.伴右上腹痛及发热、寒战或*疸应考虑胆囊炎或胆石症。5.呕吐后上腹痛缓解常见溃疡病。6.伴头痛及喷射性呕吐常见颅内高压症或青光眼。7.伴眩晕、眼球震颤见于前庭器官疾病。8.正应用某些药物如抗菌与抗癌药物等，呕吐可能与药物副作用有关。9.已婚育龄妇女伴停经，且呕吐在早晨者应注意早孕。10.有肾功能不全、糖尿病、电解质紊乱、重症甲亢等病史，呕吐伴明显恶心者，应考虑尿*症、酮症酸中*、低钠、低氯、甲亢危象。
酮症酸中*的呕吐属于
A.胃源性呕吐
B.肠源性呕吐
C.反射性呕吐
D.中枢性呕吐
E.神经性呕吐
『正确答案』D
属于反射性呕吐的疾病有
A.脑出血
B.青光眼
C.神经性厌食
D.癫痫
E.高血压脑病
『正确答案』B
如果一名患者呕吐物有发酵、腐败气味提示
A.低位小肠梗阻
B.急性肠炎
C.胃潴留
D.胃泌素瘤
E.贲门狭窄
『正确答案』C
第九节 腹痛
一、常见病因（一）急性腹痛1.腹腔器官急性炎症。2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、胆道结石、泌尿系结石等。3.脏器扭转或破裂肠扭转、绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔等。4.腹膜炎症。5.腹腔内血管阻塞。6.腹壁疾病腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。7.胸腔疾病肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死。8.全身性疾病腹型过敏性紫癜等。
（二）慢性腹痛1.腹腔脏器慢性炎症慢性胃炎、溃疡性结肠炎等。2.消化道运动障碍功能性消化不良、肠易激综合征等。3.胃、十二指肠溃疡。4.腹腔脏器扭转或梗阻慢性胃扭转、慢性肠扭转、慢性肠梗阻。5.脏器包膜的牵张如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中*与代谢障碍铅中*、尿*症等。7.肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多。
二、发生机制1.内脏性腹痛：某器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓①疼痛部位不确切，接近腹中线②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状2.躯体性腹痛：腹膜壁层、腹壁痛觉信号经体神经传至脊髓①定位明确②疼痛剧烈而持续③可有局部腹肌紧张，可因体位、咳嗽而加重。3.牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到身体体表部位
三、临床表现
（一）腹痛的部位1.剑突下疼痛2.右上腹3.阑尾炎4.脐部或脐周5.下腹部6.广泛性腹痛：腹膜病变注意区别：Murphy McBurney
（二）腹痛的性质
（三）腹痛与体位的关系
1.辗转不安，喜按——胆道蛔虫症。
2.痛时体位固定，不敢活动，拒按——急性腹膜炎。
3.左侧卧位使胃黏膜脱垂病人疼痛减轻。
4.膝胸或俯卧位时使十二指肠淤积症疼痛及呕吐症状缓解。
5.反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下烧灼痛明显而直立位时可减轻。
（四）诱发因素
1.胆囊炎或胆结石：进食油腻有关
2.急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食史3.腹部受暴力作用伴休克：可能是肝、脾破裂
四、诊断方法和步骤
（一）伴随症状
1.伴发热、寒战见腹腔脏器炎症、脓肿等。
2.伴*疸见于肝胆疾病、胰腺炎等。
3.伴休克有腹腔空腔脏器破裂，实性脏器破裂等。
4.伴呕吐、反酸提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎。
5.伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
6.伴血尿可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石。
（二）化验检查
1.血液常规：可反映有无感染、贫血或脾功能亢进等。
2.粪便检查：有无红、白细胞及寄生虫卵。
3.粪便隐血试验。3.血清、尿液以及胸腹水淀粉酶测定：帮助诊断急性胰腺炎。
4.十二指肠引流检查：对感染性胆道疾病的诊断有一定价值。
5.幽门螺杆菌：胃黏膜活检标本做尿素酶试验、培养、组织学检查、涂片染色以及13C-呼气试验、血清抗体测定等。
（三）X线检查
1.腹部平片：腹腔内有无游离气体，钙化的结石或组织，以及肠曲内气体和液体有意义。
2.X线钡剂：可发现胃肠道的溃疡、肿瘤、静脉曲张、结构畸形及运动异常。疑有肠梗阻、胃肠道穿孔或2周内有大量出血时不宜做此检查。
3.CT：对肝脏、胰腺等实质性脏器的占位性病变如肿瘤、囊肿、脓肿以及弥漫性病变如脂肪肝、肝硬化、胰腺炎等有较高的诊断价值。
（四）超声显像
可显示肝、脾、胆囊、胰腺的大小和轮廓等，对肝癌和肝脓肿、胰腺癌、胆道结石等有较大诊断价值，对了解有无腹水及腹腔内实质性肿块的定位、大小、性质也有一定价值。
（五）内镜检查
可直接观察消化道内腔各类病变，并可取活组织做病理检查，是最可靠的诊断方法。1.上消化道内镜：食管、胃、十二指肠的肿瘤、溃疡、炎症及血管病变。2.纤维结肠镜：可深达回盲部，检出结肠病变。
（六）放射性核素检查
（七）磁共振显像（MRI）
（八）脏器功能检查及胃肠动力功能检查
临床常用五肽胃泌素作为刺激剂进行胃液分析测定壁细胞的泌酸功能，对消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征的诊断和治疗有重要意义。
内脏性腹痛的特点是
A.定位准确
B.常伴自主神经兴奋症状
C.疼痛较强
D.有反跳痛，肌紧张
E.腹痛随体位改变而加重
『正确答案』B
腹痛伴*疸应考虑
A.胆石症
B.肠扭转
C.溃疡性结肠炎
D.胃穿孔
E.急性阑尾炎
『正确答案』A
第十节 腹泻
一、常见病因
1.肠道感染性疾病如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病*等。
2.肠道肿瘤如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。
3.小肠吸收不良原发性、继发性。
4.非感染性肠道炎症有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿*症性胃肠炎。5.功能性腹泻如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。
6.药物源性腹泻应用泻药、部分抗生素、降压药等。
二、发生机制及分类1.分泌性腹泻系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。2.渗出性腹泻肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎等。3.渗透性腹泻由肠内容物渗透压增高，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。4.动力性腹泻由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短等。5.吸收不良性腹泻。
三、临床表现
急性感染性腹泻
常有不洁饮食史，多呈糊状或水样便，少数为脓血便
慢性腹泻
排便次数增多，可为稀便，或带黏液、脓血，见慢性细菌性痢疾
阿米巴痢疾
粪便呈暗红色或果酱样
细菌性痢疾
里急后重、粘液脓血便
四、诊断方法和步骤
（一）病史及临床表现
1.一般资料。
2.起病及病程起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
3.排便情况、粪便外观与腹痛性质直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混脓血；小肠病变腹泻次数少、粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；肠结核腹泻与便秘交替；每日大便量＞5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。
4.伴随症状肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等.
5.体征
（1）腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。
（2）全身状况：生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。
（3）皮肤：*疸、潮红、白斑、出血等。
（4）突眼征、口炎。
（5）其他系统体征。
（二）实验室检查
1.粪便检査。
2.血液血红蛋白、白细胞计数及分类、血电解质。
3.小肠吸收功能。
4.血浆激素和介质测定包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。
5.腹部B超
6.X线检査。
7.内镜检査。
急性菌痢患者腹泻的特点为
A.暗红色
B.果酱色
C.洗肉水样
D.粪便带黏液无病理成分
E.可有脓血便
『正确答案』E
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