01 慢性胃炎
一、病因
幽门螺杆菌感染；饮食和环境因素；自身免疫；其他因素。
二、慢性胃炎病理改变
炎症
黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润。当见有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎，多提示存在幽门螺杆菌感染
化生
胃固有腺体为肠腺样腺体所替代
萎缩
胃黏膜固有腺体减少，固有层纤维化，黏膜变薄
异型增生
进一步发展，胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中发生发育异常，可形成异型增生（又称不典型增生），异型增生是胃癌的癌前病变
三、临床表现
由幽门螺杆菌引起的多数患者无症状；有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状，这些症状之有无及严重程度与的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性。自身免疫性胃炎患者可伴有贫血
A型胃炎与B型胃炎的鉴别
自身免疫性胃炎
多灶萎缩性胃炎
A型胃炎、慢性胃体炎
B型胃炎、慢性胃窦炎
胃体、胃底
胃窦
胃黏膜萎缩、腺体减少
胃黏膜萎缩、腺体减少
多由自身免疫性反应引起
多由幽门螺杆菌感染引起
常有恶性贫血，维生素B12缺乏，内因子抗体阳性，壁细胞抗体阳性
无
胃酸显著降低
胃酸正常或偏低
血清促胃液素明显偏高
血清促胃液素正常或偏低
四、辅助检查
1.胃镜及活组织检查：是最可靠的诊断方法。
内镜下
慢性浅表性胃炎：可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑；
慢性萎缩性胃炎：可见黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平甚至消失；也可表现为黏膜呈颗粒状或结节状。CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁。CAG：黏膜变薄，血管透见
2.幽门螺杆菌检测：
非侵入性：13C或14C尿素呼吸试验，金标准之一。
侵入性（需作胃镜检查和胃黏膜活检）：快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色（金标准之一）、细菌培养等。
3.其他：为自身免疫性胃炎者应检测血PCA和IFA，如为该病则PCA多呈阳性。血清维生素B12的测定；血清促胃液素（胃泌素）的测定等。
五、治疗
根除幽门螺杆菌
适用于：①有明显异常的（胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生）；②有胃癌家族史；③伴糜烂性十二指肠炎；④消化不良症状经常规治疗疗效差者。常用一种胶体铋剂或一种强抑酸剂+2种抗菌药
对症治疗
抑酸或抗酸药、促胃肠动力药、胃黏膜保护药（如硫糖铝兼有黏膜保护及吸附胆汁作用），有恶性贫血时注射维生素B12
异型增生的治疗
重度异型增生是胃癌的癌前病变，应予高度重视
女性，60岁，间断上腹疼痛2年，疼痛发作与情绪、饮食有关。查体：上腹部轻压痛。胃镜：胃窦皱襞平坦，黏膜粗糙无光泽，黏膜下血管透见，HP（＋）。
提问1.此病例考虑诊断为
A.消化性溃疡
B.急性胃炎
C.慢性浅表性胃炎
D.胃癌
E.慢性萎缩性胃炎
『参考答案』E
提问
2.Hp阳性推荐的治疗是
A.铋剂+抗胆碱能药
B.质子泵抑制剂+两种抗生素
C.质子泵抑制剂+铋剂
D.奥美拉唑+西沙必利
E.H2受体拮抗利+多潘立酮（吗丁啉）
『参考答案』B
02 消化性溃疡
消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
—、病因
1.幽门螺杆菌为消化性溃疡的重要病因。
2.非甾体抗炎药NSAID。
3.消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化所致，胃酸在溃疡形成过程中的决定性作用。
4.其他因素吸烟、遗传、急性应激等。
二、病理
DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。活动性溃疡周围黏膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。
三、临床表现
典型的消化性溃疡腹痛①慢性；②周期性；③节律性；
四、实验室和特殊检查
（一）胃镜检查确诊内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，边缘光整，底部覆有灰*色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。
（二）X线钡餐检查
适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。
（三）幽门螺杆菌检测1.侵入性：快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养。2.非侵入性：尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查。快速尿素酶试验是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低。
（四）胃液分析和血清胃泌素测定
一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。
五、诊断和鉴别诊断
（一）胃癌内镜或X线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡（胃溃疡）与恶性溃疡（胃癌）的鉴别。
（二）胃泌素瘤亦称ZollingerEllison综合征，是胰腺非B细胞瘤分泌大量胃泌素所致。
六、并发症
1.出血：是消化性溃疡最常见的并发症。
2.穿孔：发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎。
3.幽门梗阻：呕吐物含发酵酸性宿食。体检可见胃型和胃蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水声。4.GU可发生癌变，DU则否。
七、治疗和预后
（一）药物治疗1.抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂、PPI等。2.根除Hp3.保护胃黏膜
（1）铋剂。
（2）弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。
（二）治疗消化性溃疡的方案抑酸药物的疗程通常为4～6周，根除Hp所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。
（三）患者教育
适当休息，减轻精神压力；停服不必要的NSAIDs，如确有必要服用NSAIDs，可遵医嘱同时加用抑酸和保护胃黏膜的药物；改善进食规律、戒烟、戒酒及少饮浓咖啡等。
（四）维持治疗
消化性溃疡愈合后，大多数患者可以停药。
（五）外科手术①大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；②急性穿孔、慢性穿透溃疡；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变。
经典例题
患者，男性，27岁。职业为司机，进餐欠规律。间歇性上腹痛3年，腹痛多发生于上午10～11时、下午4～5时及夜间，进食咸饼干或服用“胃舒平”疼痛可缓解，偶伴反酸及嗳气。体检：T37℃，P86次/分，BP/75mmHg，心肺无异常，腹平、软，剑突下轻度压痛，肝脾未触及。
1、本患者可能性最大的诊断是
A.反流性食管炎
B.慢性胃炎
C.急性胃炎
D.胆囊炎
E.胃癌
F.胰腺炎
G.消化性溃疡
『正确答案』G
2.入院后行胃镜检查示：胃窦充血，十二指肠球部前壁可见0.5cm×0.7cm大小的溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿。该患者胃镜诊断为
A.慢性胃炎
B.胃癌
C.十二指肠球部溃疡
D.出血性胃炎
E.十二指肠炎
F.胃黏膜脱垂
G.十二指肠癌
『正确答案』AC
3.下列哪些治疗措施是错误的
A.注意生活，饮食规律，避免刺激性饮食
B.服用阿司匹林止痛
C.使用质子泵抑制剂（PPI）
D.服用糖皮质激素
E.服用硫糖铝保护胃黏膜
F.择期手术治疗
G.服用米索前列醇
『正确答案』BDF
4.不久，患者出现上腹痛加剧，并呕吐大量宿食。查体：腹部可见胃型及蠕动波，有振水音。目前主要诊断为
A.胃癌
B.胃黏膜脱垂
C.十二指肠淤积症
D.幽门梗阻
E.肠梗阻
F.胃穿孔
『正确答案』D
03 胃癌
一、病因与发病机制
1.环境和饮食因素
2.幽门螺杆菌感染。
3.遗传因素胃癌有明显的家族聚集倾向。
4.癌前状态肠上皮化生、萎缩性胃炎、异型增生、胃息肉，胃溃疡，残胃炎。
二、病理
胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）。
根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。
胃癌有4种扩散方式：
1.直接蔓延侵袭至相邻器官
2.淋巴结转移转移到左锁骨上淋巴结时称为Virchow淋巴结。
3.血行播散
4.种植转移种植于卵巢，称为Krukenberg瘤。
三、临床表现
进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，这种疼痛不能被进食或服用制酸剂缓解。
常同时伴有食欲减退，厌食，体重减轻。
四、实验室和特殊检查
1.缺铁性贫血较常见，系长期失血所致。
2.肝功能异常提示可能有肝转移。3.粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义。
五、诊断
胃癌的诊断主要依据内镜检查加活检。
补充：①隆起型：菜花状肿块突入胃腔，糜烂、充血、溃疡或污秽的苔覆盖，组织脆易出血。②溃疡局限型：局限性溃疡，主要表现为局限性溃疡，边缘有不规则的结节状增生，凹凸不平、出血、糜烂及色泽改变等，此型最为常见。③弥漫浸润型：病变弥漫而广泛，由于癌肿在胃壁内浸润，胃黏膜粗糙而僵硬，典型病例有皮革胃之称。
六、治疗
1.内镜治疗：内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜粘膜下剥离术（ESD）
2.手术治疗。
3.化学治疗。
04 肝硬化
肝硬化
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。
一、病因
1.病因：在我国，病*性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，但在西方国家，酒精中*所致的肝硬化更常见。
二、病理改变
正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代。肝细胞水肿、脂肪变性，甚至坏死。残存肝细胞呈结节状再生和排列。汇管区因结缔组织增生而增宽，其中有不同程度的炎性细胞
浸润。
三、临床表现
肝硬化临床表现
代偿期
症状较轻。以乏力、食欲减退出现较早
失代偿期
肝功能减退
全身症状：营养状况较差，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容）等消化道症状：食欲不振，进食后常感上腹饱胀不适、恶心或呕吐，可伴有*疸出血倾向和贫血：因维生素K和凝血因子缺乏内分泌紊乱：主要有雌激素增多，蜘蛛痣，肝掌
失代偿期
门静脉高压症
脾大：晚期常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进侧支循环的建立和开放：①食管和胃底静脉曲张，曲张静脉破裂可致上消化道出血；②腹壁静脉曲张，脐外观呈水母头状；③痔静脉扩张
失代偿期
门静脉高压症
腹水：是肝硬化失代偿最突出的临床表现。腹水形成的机制为：①门静脉压力增高，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；②低白蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗；③肝淋巴液生成过多；④继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；⑤抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；⑥有效循环血容量不足（内脏动脉扩张，大量血液滞留于扩张的血管内）
四、并发症
上消化道出血
为最常见的并发症。出血病因除食管胃底静脉曲张破裂外，部分为并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致
肝性脑病
是最严重的并发症，也是最常见死因
感染
肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染，大肠杆菌败血症和自发性细菌性腹膜炎（病原菌是来自肠道的革兰阴性杆菌）等
肝肾综合征
其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、血肌酐升高、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变
肝肺综合征
严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关
原发性肝癌
多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生
电解质和酸碱平衡紊乱
①低钠血症（钠摄入不足，长期利尿，放腹水导致钠丢失，ADH增多导致水潴留从而稀释性低钠；②最常见呼吸性碱中*和或代谢性碱中*；③低钾低氯血症（继发性醛固酮增多等）
五、辅助检查
肝功能检查：失代偿期血清氨基转移酶活性常有轻、中度增高，一般以ALT增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。白蛋白降低、球蛋白增高。凝血酶原时间有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正。
1.影像学检查
（1）食管吞钡X线：食管静脉曲张-虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张-菊花样cv充盈缺损。
（2）B超。
2.腹腔积液检查：为漏出液。若①合并自发性腹膜炎：漏出液与渗出液之间。②合并结核性腹膜炎：渗出液，淋巴细胞为主。③肝癌：血性。
六、治疗
1.一般治疗：肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。
2.腹水的治疗
（1）限制钠、水的摄入：每日摄入钠盐～mg（氯化钠1.2～2.0g）；进水量限制在ml／d左右，如有显著低钠血症，则应限制在ml／d以内
（2）增加钠、水的排出①利尿剂：通常应用的有保钾利尿剂与排钠利尿剂两种。原则上先用螺内酯，无效时加用呋塞米或氢氯噻嗪。②抽腹水加输注白蛋白：每次在～ml，同时静脉输注白蛋白40g。
（3）提高血浆胶体渗透压：静脉输注鲜血或白蛋白。
（4）腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好方法。3.门静脉高压症的手术治疗。
4.并发症治疗
（1）上消化道出血：包括禁食、静卧、补充有效血容量（静脉输液、鲜血）以纠正出血性休克和采用有效止血措施及预防肝性昏迷等。
（2）自发性腹膜炎：选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物，如氨苄青霉素、头孢菌素、环丙沙星、氯霉素等。
（3）肝性脑病。
（4）功能性肾衰竭。6.肝移植手术。
男，47岁，肝炎肝硬化病史5年，出现腹水1年，1周来低热伴轻度腹痛，腹水明显增多腹水检查：淡*色，比重1.，蛋白26g／L，白细胞数×／L，中性粒细胞0.80。
提问1.最可能的诊断是肝硬化合并
A.结核性腹膜炎
B.自发性腹膜炎
C.原发性肝癌
D.门静脉血栓形成
E.肝肾综合征
『参考答案』B
提问2.该患者若使用利尿剂，首选
A.甘露醇
B.螺内酯（安体舒通）
C.乙酰唑胺
D.氢氯噻嗪（双氢克尿噻）
E.呋塞米（速尿）
『参考答案』B
05 肠道疾病
克罗恩病（CD）
（一）病理改变
克罗恩病（Crohn’sdisease）又称局限性肠炎，是一种慢性炎性肉芽肿性疾病。可累及肠道的任何部位，但以回肠末端和邻近结肠多见，故又称“末端回肠炎”。
形态特点：病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为多见。病变呈节段性和跳跃性，而不呈连续性。早期呈鹅口疮样溃疡，后呈鹅卵石样外观。病变累及肠壁全层。
组织学特点：为非干酪样坏死性肉芽肿（区别肠结核）。
克罗恩听着CD在鹅卵石上蹦蹦跳跳的走，
留下纵行的足迹……
（二）临床表现及并发症1
.临床表现：
多发生于15～30岁，女性多于男性，起病缓，病史长。
（1）消化系统疾病表现：①腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。②腹泻。③腹部包块。④瘘管。⑤肛门周围病变。
瘘管：与溃疡性结肠炎鉴别的依据。
（2）全身表现：①发热。②营养障碍。③肠外表现包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。
2.并发症
（1）肠梗阻（最常见）
（2）腹腔内脓肿
（3）吸收不良综合征
（4）急性穿孔、大量便血（少见）
（三）辅助检查
1.X线钡餐或钡剂灌肠检查：
（1）肠系膜皱襞增粗并且隆起有鹅卵石征。
（2）肠腔狭窄呈阶段性跳跃式分布。
（3）肠腔狭窄严重时表现为线状征。
2.结肠镜检查
（1）见纵行溃疡（区别肠结核），溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样，肠腔狭窄，假性息肉、瘘管形成等。
（2）呈节段性分布。
（四）诊断WHO推荐的CD诊断要点
项目
临床表现
X线表现
内镜表现
活检
切除标本
①非连续性或节段性病变
+
+
+
②铺路石样表现或纵行溃疡
+
+
+
③全壁性炎症病变
+
+
+
+
（腹块）
（狭窄）
（狭窄）
④非干酪性肉芽肿
+
+
⑤裂沟、瘘管
+
+
+
⑥肛门部病变
+
+
+
（五）鉴别诊断
1.肠结核2.小肠恶性肿瘤3.溃疡性结肠炎4.急性阑尾炎
（六）治疗
1.一般治疗：包括全身支持对症治疗，休息，加强营养，纠正贫血和低蛋白血症等。
2.药物治疗①氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶（SASP）对控制轻度患者的活动期有效。②糖皮质激素：是控制病情活动有效好疗效，适用于中、重度患者及对5-ASA无效的中度患者。③免疫抑制剂：硫唑嘌呤主要适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或慢性依赖者。3.外科手术
男性，35岁。1年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵形溃疡，溃疡间黏膜正常，
提问1：最有可能的诊断是
A.结肠癌
B.溃疡性结肠炎
C.细菌性痢疾
D.克罗恩病
E.肠结核
『正确答案』D
提问2：最有助于诊断克罗恩病的病理改变是
A.黏膜弥漫性炎症
B.黏膜下层有淋巴细胞浸润
C.隐窝脓肿
D.干酪性肉芽肿
E.非干酪性肉芽肿
『正确答案』E
女，38岁，腹泻1年。体检发现肛瘘，结肠镜示回盲部铺路石样改变，最可能的诊断是
A.结肠癌
B.溃疡性结肠炎
C.细菌性痢疾
D.克罗恩病
E.肠结核
『正确答案』D
溃疡性结肠炎
（一）病理改变
溃疡性结肠炎主要累及大肠黏膜及黏膜下层；病变呈连续性上延，非跳跃式改变，有广泛充血、水肿、出血、溃疡、假性息肉；后期肠壁增厚，纤维化，可导致结肠变形与狭窄；严重者可发生结肠穿孔。
（二）临床表现
起病慢，发作与缓解交替。
1.消化系统表现：腹痛，腹泻，黏液脓血便（活动期重要表现），伴里急后重。
2.全身表现（中、重型患者）：发热，消瘦，贫血。
3.肠外表现：关节炎，结节性红斑，脉管炎，口腔溃疡，慢性肝炎。4.体征：腹部压痛，急腹症。
（三）并发症
1.中*性巨结肠及肠穿孔（最严重）
诱因：低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药物。
2.消化道出血3%。
3.直肠结肠癌变：广泛性病变，幼年发病者多见。
（四）辅助检查
1.血液：白细胞、血沉加快，C-反应蛋白（CRP）增高，Hb下降。
2.粪便：红细胞，脓细胞，病原菌阴性。
3.自身抗体检测：外周血中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）、酿酒酵母抗体（ASCA）。
4.结肠镜检查，是最重要的检查手段
（1）特点：连续性、弥漫分布，从直肠逆行向上扩展。
（2）内镜表现：黏膜血管纹理消失，充血水肿，颗粒状，灶性出血，有脓性分泌物附着。多发性浅表性溃疡形成。
5.X线钡剂灌肠
黏膜粗乱，颗粒样改变。多发浅溃疡，结肠袋消失，肠壁变硬，缩短，呈铅管状。
注意：重型或暴发型不宜钡剂灌肠——肠穿孔。
（五）诊断
症状＋内镜或X线钡剂灌肠。
（六）鉴别诊断 克罗恩（Crohn）病、急性细菌性结肠炎、阿米巴肠炎、血吸虫病、大肠癌、肠易激综合征。
（七）治疗
目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。
1.一般治疗
注意饮食，休息，营养。
2.药物治疗
首选：柳氮磺吡啶（SASP），美沙拉嗪，激素，免疫抑制剂，局部治疗（灌肠）。
溃疡性结肠炎与克罗恩病的鉴别
鉴别要点
溃疡性结肠炎
克罗恩病
症状
脓血便多见
有腹泻但脓血便少见
病变分布
连续
呈节段性
直肠受累
绝大多数
少见
末段回肠受累
罕见
多见
肠腔狭窄
少见
多见
瘘管形成
罕见
多见
内镜表现
溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状，脆性增加
纵行溃疡，鹅卵石样改变
（共用题干题）
男，25岁。间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时有里急后重，抗生素治疗无效。
1.最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎
B.Crohn病
C.慢性细菌性痢疾
D.肠结核
E.阿米巴肠炎
『正确答案』A
2.为明确诊断最有意义的检查是
A.大便培养
B.大便常规
C.大便潜血
D.钡灌肠造影
E.结肠镜
『正确答案』E
3.治疗宜先考虑应用
A.柳氮磺吡啶
B.甲硝唑
C.灭滴灵
D.痢特灵
E.泼尼松
『正确答案』A
提问4:哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
A.中*性巨结肠
B.直肠结肠出血
C.癌变
D.瘘管
E.急性肠穿孔
『正确答案』D
周一早安
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