影像资料
微
信
群
内
讨
论
王秀仙
右肺下叶大片实变，支气管通畅，外侧呈蜂窝状，抗感染治疗后，病变进一步变实，出现胸腔积液及少量腹水，结合糖化高，考虑肺克。
没意见
老年男性，可疑糖尿病史，急性起病，发热咳嗽脓痰，WBC、CD4显著下降，PCT、CRP爆表；血气I型呼衰，CT：右肺下叶大片实变，支气管气象，低密度区可疑蜂窝，抗感染后症状减轻，病灶整体出现收缩，出现胸腔积液，蜂窝空腔扩大，提示改善。综合考虑急性细菌性肺炎，金葡菌可能性大
冯连彩
老年男性，咳嗽发热病史，有糖尿病史，血糖控制不佳，白细胞低，crp及降钙素原明显升高，cd4T淋巴细胞降低。右肺下叶大片实变磨玻璃影，叶间裂膨隆，有实变，有磨玻璃影，内有多发囊腔，支气管走形自然。抗感染后出现胸腔积液，右下肺实变明显，内有坏死。考虑感染性病变，有糖尿病史，首选考虑肺克。其次肺结核并感染。
尘缘
老年男性，咳嗽、咳痰3天，发热1天。有多年反复咳嗽史，发热，白细胞降低，中性比例稍高，炎性指标明显增高。肝肾功正常，心肌酶谱指标增高。支原体抗原阳性，CD4明显降低。糖化血红蛋白增高。影像表现：肺气肿背景，右下肺大片实变影，实变区膨隆明显，内部局部低密度区可能为坏死或粘液，实变区支气管形态与走行异常，右侧胸腔积液。肺动脉主干增粗。综合分析：疾病谱：肺炎型肺癌，结核、马尼，支原体感染，普通细菌感染，肺栓塞，转移。结合临床与影像初步诊断：肺炎型肺癌（鳞癌腺癌）合并感染（病原体以支原体可能大，其他细菌感染不除外）。诊断依据：右下肺大片状实变影，实变区膨隆，内部支气管形态与走行异常，单侧胸腔积液，临床有多年吸烟史，反复咳嗽史，白细胞降低，CD4降低可能为肿瘤免疫抑制所致。有明显炎性指标增高，支原体抗原阳性，故考虑合并有感染。鉴别诊断：1、结核，影像表现不典型，临床病史与症状不典型，但结核是妖不排除，2、马尼、影像表现多样，有CD4降低，要考虑，但无明显淋巴结肿大，无肝脾肿大，无骨骼受累，可能性较小。3、支原体感染，咳嗽、咳痰3天，发热1天，以及支原体抗原阳性，支持，但老年人发病率低，影像表现无典型的树芽，树雾，腺泡样结节及支气管壁增厚等表现。但不排除肺炎型肺癌后继发可能。需要结合肿瘤标志物及镜检或穿刺活检进一步明确。4、普通细菌感染，炎性指标增高支持，临床主诉支持，但白细胞降低，中性增高不明显不支持。故可能性不大。5、肺栓塞，肺动脉主干增粗明显要考虑，但增强后未见明显栓塞表现，需要结合薄层和MPR全方位观察排除。6、转移，20年前有胃穿孔史，要考虑到胃癌转移可能，老年人，也要考虑到其他系统肿瘤转移可能。需要结合病史与肿瘤标志物排除。7、特殊感染（真菌或其他免疫功能缺陷相关性感染），有CD4降低，需要结合病史（如有隐瞒）以及HIV等综合分析。
一切∮随缘
双肺弥漫性肺气肿背景，右肺中下叶大片状实变影，内部密度不均匀，内可见多个囊，部分有融合，壁可见小结节，近段可见支气管不规则堵塞，增强后可见低密度坏死未见强化，内部有血管穿行，病灶膨胀性生长，右肺体积未见明显缩小，右侧胸膜腔积液，综合考虑:粘液腺癌，淋巴瘤，鉴别:肺链，奴卡，
任广国
右肺下叶实变，其内散在磨玻璃密度影，含气支气管征，呈枯树枝样改变；增强可见血管造影征，走行自然。胸腔积液；考虑粘液腺癌，鉴别大叶性肺炎，主要是含气支气管征（枯树枝样改变）不符。
尘缘
我鉴别诊断写了一大堆：核心诊断意见就是一句：肺炎型肺癌（鳞癌腺癌）合并感染（病原体以支原体可能大，其他细菌感染不除外）。
晨
有咳嗽咳*痰发热病史，有糖尿病史，血糖控制不佳，白细胞低，c降钙素原明显升高，右肺下叶大片影，叶间裂膨隆，有实变，抗感染后出现胸腔积液，考虑感染性病变，肺克可能。
King
常规考虑大叶性肺炎，先抗炎后复查看看，没有变化的话再考虑不典型病原体或者肿瘤类
丽
老年男性，急性起病，咳嗽咳痰伴发热，白细胞高，糖尿病，右肺下叶可见大片状实变影及高密度影，病变周围多发间隔增厚，增强后呈不均匀强化，血管毛糙，伴右侧胸腔积液，考虑感染性病变，建议抗炎治疗后复查除外肿瘤
尘缘
因为有多年吸烟史，肺气肿背景，有反复多年咳嗽史（说明原来肺上就有东西），三天前受凉只是因为免疫功能低下继发的感染。所以必须考虑肺癌（鳞癌可能大）
王崇*
老年男性，有咳嗽咳*痰发热病史，有糖尿病史，血糖控制不佳，白细胞低，c降钙素原明显升高，临床提示感染性病变，右肺下叶大片影，支气管充气征，支气管未见扩张或明显狭窄，叶间裂平直，实变，外侧少量胸腔积液，右肺各叶支气管管壁增厚，考虑肺部炎性病变病变，肺克可能。
luys
右肺下叶大片状实变影，增强后呈不均匀强化，血管毛糙，伴右侧胸腔积液，考虑感染性病变，建议抗炎治疗后复查除外肿瘤
刘权威
右肺下叶大片实变，病灶内见磨玻璃影，增强不均匀强化，可见走行自然血管影，胸水；糖尿病，考虑感染性病变，结核可能，鉴别恶性粘液腺癌。
毛勤香
糖尿病，四大金刚，支气管充气征，少量胸膜腔积液，血管穿行，强化不均匀，近斜裂处膨隆，首先考虑肺克，不除外合并肿瘤可能，建议治疗后复查、
风之子
急性起病，有发热，咳嗽咳*痰，糖尿病史，白细胞低，降钙素原明显升高，右肺下叶大片实变，有坏死，伴胸腔积液，考虑感染性病变，病原菌结合四大金刚，考虑肺克可能。
看图说话
边缘膨隆，枯树枝，考虑粘液腺癌
尘缘
邱实阳，呼吸专业小了只是证明感染消了,肺癌还在.南边
抗炎后复查再说,恶性待排
尘缘
邱实阳，呼吸专业除了感染中*性白细胞降低,还有一个叫肿瘤抑制性白细胞降低尘缘
1、中间的支气管形态与走行是紊乱的，不是正常炎性的支气管表现。
2、实变区明显膨隆,体积增大,内部支气管形态走行紊乱,呈枯树枝样改变。
3、增强有片状坏死区。
4、单侧胸水也要考虑恶性。
6、原来感染是肯定有的。
大雄
第一次没胸水哦
医院尹发友尘缘
於雄_医院影像正是这个才更要考虑恶性可能啊.如果炎性感染,治疗后影像好转,还出现胸水不是矛盾吗?结果
傅昌瑜
入院后4天曾行支气管镜检查，两侧支气管尤其是右下叶支气管内有很多脓性分泌物，做涂片找到白细胞（++++），培养无细菌真菌生长
第一次支气管灌洗液见异型细胞。气紧明显没有办法长时间做，也很难看清支气管情况。后来再次行支气管检查发现右下叶后段支气管内有息肉样病变。内前外支气管镜子伸不进去。
病理诊断：鳞癌合并感染
本例重点
1、老年男性,多年吸烟史,肺气肿背影。
2、右下肺实变区明显膨隆,中间支气管形态走行紊乱,呈枯树枝样改变。
3、部分区域大片状坏死,坏死区无血管。
4、右侧心膈脚旁肿大淋巴结。
5、治疗后炎症有吸收,却反常出现单侧胸腔积液。
说在后面的话：
一．本例以下诊断应当可以明确：
1.右肺下叶肺炎。诊断依据有临床表现、影像学表现、实验室检查，以及镜检大量脓细胞等等。
2.右肺下叶后基底段支气管腔内新生物（病理：鳞癌）。
二．本例的未尽之谜，或者遗憾之处在于：
1.我们未能取得右肺下叶的大体标本，未能判断有无肿块以及肿块的实际范围。
2.炎症与肿瘤的关系尚需厘清。患者实变范围相当大，由背段直至所有基底段，不宜单用后基底段支气管腔内微小病灶阻塞予以解释。微小癌肿是打酱油偶遇吗？
局部病理诊断“肺癌合并感染”可以理解，最后诊断则有待商榷！
3.本例图像质量强差人意，未能对基底段支气管仔细追踪也是遗憾之处。
编辑：孔淑凤
审核：蔡笑燕徐晓
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