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医者与法
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对进展期胃癌伴不全梗阻认识不足，延误诊治
基本案情：
年7月4日，原告吕某（年2月7日出生）因“上腹养支持等治疗，控制血糖、胃肠减压、温盐水洗胃等术前准备。术后患者持续发热，给予抗感染、静脉高营养治疗。8月21日出院。出院医院求治，诊断为胃癌T.N2M0,8月28日行胃癌根治术，毕II式胃空肠吻合术，术后已进行5次化疗。第二次出院后，医院起诉至人民法院要求经济赔偿。
诊治经过
患者吕某，女，50岁，因“上腹部疼痛不适5个月”于年7月4医院普通外科接受住院治疗。上消化道造影示胃窦癌（Borrmann3型），侵及胃体小弯侧、十二指肠球底部。病理科对外院病理切片复检后，诊断为胃印戒细胞癌。诊断：胃癌并发幽门不全梗阻。给予禁食、补液、营养支持等治疗，控制血糖、胃肠减压、温盐水洗胃等术前准备。7月9日13时30分患者胃部疼痛难忍，伴发热。考虑可能为胃癌穿孔，急诊行开腹探查术。术中见胃小弯、胃窦处有一直径为1.5cm的穿孔，肿瘤位于胃窦部，肿瘤直径约8cm,侵及胰头、十二指肠球部、横结肠系膜根部，穿孔位于肿瘤底部。肿瘤质地很硬，固定，胃周围淋巴大，中等硬度，融合成块。腹腔可见脓性腹水，量约ml.行胃癌穿孔修补术，胃造口、空肠造口、腹腔引流术。术后患者持续发热，给予抗感染、静脉高营养治疗。8月21日患者出院。出医院治疗，诊断为胃癌T,N2M.,8月28日行胃癌根治术，毕I式胃空肠吻合术，术后已进行5次化疗。
争议要点
01
患方认为：
1)医方缺乏三级医师查房，对病情观察不仔细，存在误诊、漏诊、误治，导致患者住院后第5天发生胃穿孔。
2)延误诊断和手术时机，胃穿孔时间超过12小时，致使腹腔污染严重，不宜做胃癌根治术。
3)未安排被点名的医师手术，未经家属签字同意实施的手术，构成违约和侵权。
02
医方认为：
1)患者为胃癌晚期伴幽门梗阻，发生肿瘤穿孔是较常见的并发症。
2)穿孔诊断确立后，立即行手术治疗，不存在延误手术时机的问题。
3)术中根据患者情况更改手术方式，由副主任医师进行手术，符合诊疗常规。
4)医院不存在违反常规的行为。
鉴定情况
1)在对患者诊治过程中，医方违反《医院工作制度》中“查房制度和会诊制度”有关规定因而存在医疗过失。经治医师对于肿块大、有较深溃疡的进展期胃癌伴不全梗阻的诊治经验不足，对在此病情基础上患者出现的腹痛伴发热的主诉及体征重视不够，未进行相关辅助检查，也未及时请上级医师查房，延误了做出正确诊断和治疗的时机。没有对术后恢复尚可的患者下一步治疗措施进行认真讨论和研究，未进行适时恰当的二次手术评估，致使患者丧失了在该院即可得到手术切除肿瘤和病情改善的机会。
2)医方上述医疗过失致使患者所患疾病未能在住院期间获得进一步治疗和改善，并且增加了患者痛苦。
3)胃印戒细胞癌属高恶性度的肿瘤，经治医师采用温盐水洗胃进行术前准备无禁忌证，入院第6天发生胃穿孔属难以预见的并发症，确诊患者胃癌穿孔后，依据当时患者的病情术中更改术式胃癌穿孔修补术和胃、空肠造口术未违反胃癌穿孔手术的诊疗常规。
4)医方还存在三级医师查房病程记录及术前讨论均欠详细、全面，对于患者的病情、预后、治疗措施及风险与患者沟通不够。医师应加强培训和管理，提高服务水平。
5)患方争议的点名医师未给患者实施手术的问题，不属于医疗事故技术鉴定范畴。
案例评析
医学是一门关系到每一个人生命与健康的学问。疾病的发生发展是复杂多变的，资质较低的医师可能难以准确判断疾病，这也是三级医师查房制度由来已久，位于《医疗质量安全核心制度》前列的初衷所在。本案例，若患者入院后经上级医师指导制定更为合理的治疗方案，不但可以避免二次手术并及时实施化疗，同时，患者病情改善可更为理想。医疗活动不同于普通民事活动，具有特殊性和专业性，相应地，对医师的注意义务要求除了其为一般行为人的注意义务要求以外，还有对其在执业过程中特殊注意义务的要求。这是因为，第一，医疗服务的实际效果会受到诸如患者个体身体状况差异、医疗手段和科学技术发展水平、医师技艺、经验高低等多重因素影响。因此，医疗服务合同将很难达到某种特定的医疗效果作为医方义务的内容，只能从原则上要求医方以其专业知识和技能准确无误地来实施医疗行为。第二，医疗服务涉及人的生命和健康，往往具有紧急性、时限性和不可逆反性的特点，一旦其没有合理和准确无误地实施医疗行为，将可能对患者的身体和健康造成不可挽回的损失.本案例，对如此重病的患者，未严格实行“三级医师查房制度”与“危重病讨论制度”，严重违反了医师注意义务应当引以为戒。
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