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考点精讲一、胃、十二指肠溃疡的手术适应证
1.有多年的溃疡病史，症状有逐渐加重的趋势，发作频繁，持续时间较长，影响身体营养和正常生活。
2.内科治疗无效或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大、球部变形较严重、穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。
3.出现严重并发症急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡不能除外、恶变或已经恶变者。
4.胃溃疡手术适应证比十二指肠溃疡要宽些。
二、手术主要方法及术后并发症
1.手术方法
（1）胃大部切除术：能够治愈溃疡是由于切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；切除了溃疡好发部位；切除了溃疡本身。手术分为两种：毕Ⅰ式，即胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合，优点是操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡。毕Ⅱ式，将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。
（2）胃迷走神经切断术：可消除了神经性胃酸分泌，也可消除迷走神经引起的促胃液素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，适用于治疗十二指肠溃疡。
1）迷走神经干切断术。
2）选择性迷走神经干切断术。
3）高选择性迷走神经干切断术。
2.术后并发症
（1）胃大部切除术后并发症
1）术后胃出血：发生在术后24小时内，为术中止血不彻底；术后4～6天，吻合口黏膜坏死脱落；术后10～20天，吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。
2）十二指肠残端破裂：多发生在术后3～6天（或1～2天），临床表现似溃疡急性穿孔。
3）吻合口瘘：多发生在术后5～7天。
4）术后梗阻：输入段梗阻，急性完全性梗阻时，呕吐物不含胆汁；慢性不完全性梗阻时，呕吐物含胆汁，无食物。吻合口梗阻时，多为胃排空障碍，禁忌再次手术。输入段梗阻，呕吐胆汁和食物。
5）倾倒综合征和低血糖综合征。
6）碱性反流性胃炎：三联征，即剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻。
7）吻合口溃疡：多见于空肠侧。
8）营养性并发症：营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。
9）残胃癌：是指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌。
（2）迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）。
进阶攻略虽然术后并发症比较多，但是每年常考的主要是术后出血、梗阻和残胃癌；手术残端破裂及吻合口瘘的表现比较类似，注意鉴别；针对消化性溃疡术后常见并发症进行相应的处理，掌握基本的治疗方法。
易错易混辨析十二指肠残端破裂和胃肠吻合口破裂症状发生的时间和临床表现有助于两者的鉴别，但考虑明确鉴别还需在手术治疗中得到证实。
知识点随手练1.倾倒综合征常发生于
A.迷走神经干切断术后
B.毕Ⅰ式胃切除术后
C.毕Ⅱ式胃切除术后
D.幽门成形术
E.高选择性胃迷走神经切断术后
2.胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的原因是
A.切除溃疡病变
B.预防癌变
C.阻断迷走神经刺激
D.降低胃酸分泌
E.预防穿孔
3.男，72岁。因胃溃疡出血行毕Ⅰ式胃大部切除术。术后第6天，有肛门排气，开始进流质饮食，进食后腹胀并呕吐，呕吐物中含胆汁。腹部可见胃型，无蠕动波，X线平片示残胃内大量胃液潴留。产生此症状最可能的原因是
A.远端空肠反流
B.近端空肠反流
C.吻合口梗阻
D.吻合口水肿
E.残胃蠕动功能障碍
参考答案及解析1.C
倾倒综合征系指胃切除术后，因胃排空过速，餐后出现胃肠道和血管舒缩障碍的一组症候群。也可由于胰岛受刺激而致高胰岛素血症，导致低血糖症候群。本征以BillrothⅡ式胃大部切除术后最常见。胃手术后10～14日发病，症状出现在餐后30分钟内者，称为早发型倾倒综合征，发病时多伴高血糖，故又称之为餐后早期高血糖综合征。餐后1～2小时发病，伴有低血糖者称为迟发型倾倒综合征又称之为餐后低血糖综合征。
2.D
无酸则无溃疡，虽然目前这种说法不严谨，但是可见胃酸在溃疡中所占的重要地位。胃大部切除术后，分泌胃酸的组织多被切除，十二指肠处于相对低酸的生理状态，其溃疡多可自行愈合。
3.E
术后胃肠功能障碍（POI）是腹部手术后可能出现的肠道蠕动短暂受损。一般表现为肠鸣音减弱，腹胀，腹痛，恶心，呕吐，肛门排气排便延迟等。
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