小型的医源性胃肠道穿孔可以通过内镜得到成功治疗。但是，大型穿孔（3cm）通常需要手术。随着钛夹和缝合设备的发展与更新，也许可以考虑对大型缺损进行内镜下闭合。
内镜下闭合技术包括：（1）确定穿孔部位；（2）在闭合前引流液体积聚或感染腔，以防伤口破裂；（3）检查周围的组织质量，确定内镜治疗的类型；（4）评估内镜治疗的完整性，确保完全闭合；（5）为了使伤口充分愈合，尽早开始肠内营养。
在此，展示一例使用多个内镜外吻合夹对巨大胃穿孔进行延迟的内镜下闭合。
病例介绍
患者，男，72岁，为了评估呕血情况，接受了EGD。患者患有ChildB级酒精性肝硬化和严重的肺动脉高压。在食管远端和贲门处可见一个大型出血性肿块（图1）。反转镜身，在贲门处喷洒止血粉后，患者突然移动并出现严重的腹胀和急性呼吸衰竭。腹部X线摄影显示大型气腹（图2）。
图1.在食管远端可见一个大型出血性病变，并延伸至贲门处。
图2.腹部X线摄影显示在喷洒止血粉期间出现大型气腹。
患者拒绝进一步评估和手术治疗，因此通过静脉给予抗生素和禁食进行保守治疗。接下来的两天，患者病情稳定，但是腹胀依然存在。第三天进行的CT扫描显示胃前壁有一个严重缺损，该缺损并未延伸至血块处，没有胃周液体积聚（图3）。由于没有其他治疗方法，进行内镜下闭合。
图3.腹部CT扫描显示，胃前壁有一个大型缺损。该缺损没有延伸至血块处。
闭合技术
首先，使用血管导管排空气腹（图4）。将血管导管留在原处，以防止进一步的气体积聚，以及在操作过程中最大程度地降低空气栓塞风险。进行二氧化碳注气。其次，评估穿孔形态，使用盐水溶液进行彻底冲洗，以防止脓肿形成（图5）。第三，使用氩等离子体凝固（ForcedCoag-60W）标记穿孔边缘。频繁抽吸胃部，使腹部减压。最后，基于双层外科缝合技术的原理，先闭合了肌层，然后收紧黏膜缺损（图6）。使用钳式双臂抓取器，抓取固有肌层的张开边缘，拉入内镜外吻合夹内进行闭合（中型非创伤性吻合夹17.5mm）（图7）。
图4.在内镜治疗前，将连接血管导管的充满盐水溶液的注射器插入无菌腹壁以排空气腹。
图5.胃前壁可见一个大型穿孔。在闭合前，先进行盐水溶液清洗，然后使用闭合的活检钳评估固有肌层的完整性。
图6.A，使用双层外科缝合技术闭合穿孔。B，在该技术中，首先缝合并闭合内部肌层。C，然后收紧黏膜层和黏膜下层。D和E，基于同样的原理使用内镜外吻合夹系统。使用多个紧邻放置的内镜外吻合夹闭合肌层。F，使用另外的内镜外吻合夹闭合黏膜层。
图7.使用氩等离子体凝固标记穿孔边缘后，将张开的边缘拉入17.5mm非创伤性内镜外吻合夹施夹帽中，然后释放吻合夹。
使用两个吻合夹，闭合肌层缺损。然后，使用另外两个吻合夹闭合黏膜。每个吻合夹都紧邻上一个吻合夹放置。闭合后（图8），未观察到任何空气泄漏，移除血管导管。最后，置入鼻空肠管以改善营养并促进伤口愈合。后续的X线摄影显示气腹消失，水溶性造影检查显示无渗漏（图9）。1个月时进行内镜检查，显示吻合夹周围完全上皮化（图10）。肿块活检和后续扫描显示局部晚期低分化腺癌。患者拒绝手术或化疗，接受了保守治疗。几个月后患者去世。
图8.以双层缝合方式置入4个内镜外吻合夹后，穿孔闭合。
图9.腹部X线摄影显示内镜下闭合后第4天气腹消失，第7天水溶性造影检查显示无渗漏。
图10.1个月后内镜检查发现完全上皮化。
本文展示了使用多个内镜外吻合夹来闭合较大缺损（视频1）。此病例的成功有多个原因：胃部相对无菌，腹膜可能没有被严重污染，防止了伤口破裂和脓肿形成；立即开始营养并且使用广谱抗生素，促进伤口正常愈合。由于食管远端狭窄，可能会限制缝合设备的通过，所以在本病例中，并没有使用内镜缝合技术。
视频1
Reference:
SoetiknoR,KhorC,AsokkumarR.Delayedendoscopicclosureofagiantgastricperforation.VideoGIE.Oct9;6(1):7-10.doi:10./j.vgie..08..PMID:;PMCID:PMC.
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