“腹痛待查”很头疼，学会这一课，变身“诊断达人”！临床上什么样的患者诊断最棘手？各种“待查”的病人！“腹痛待查”、“胸痛待查”、“发热待查”！没有系统的理论知识及丰富的临床经验，是不是很难诊断与鉴别诊断？今天将系统整理临床上如何处置“腹痛待查”的患者，学会这一课，变身“诊断达人”！腹痛是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号，分为：躯体性腹痛、内脏性腹痛、感应性腹痛。凡是以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为急腹症。腹痛有哪些原因？腹痛可以分为以下7类，病因、病种太多，为诊断及鉴别诊断带来很大难度。1.炎症性腹痛最常见，基本特点为腹痛+发热+压痛或腹肌紧张，常见于急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性坏死性肠炎、急性盆腔炎。2.脏器穿孔性腹痛表现为突发持续性腹痛+腹膜刺激征+气腹。常见于胃十二指肠溃疡穿孔，伤寒肠穿孔。3.梗阻性腹痛表现为：阵发性腹痛+呕吐、腹胀、排泄障碍，常见于肝内外胆管结石、胆绞痛、肠梗阻、泌尿系结石等。4.出血性腹痛的临床特点：腹痛+隐形出血或显性出血+失血性休克，常见于胆道出血、肝癌破裂出血、腹主动脉瘤破裂出血或异位妊娠破裂。5.缺血性腹痛表现为持续腹痛+缺血坏死而出现的腹膜刺激征，常见于肠系膜动脉栓塞、缺血性肠病、卵巢囊肿蒂扭转。6.损伤性腹痛表现为外伤+腹痛+腹膜炎或内出血症候群，需要注意的是外伤的诊断一般无困难，但是腹部损伤强调应动态观察，需要确定是实质性还是空腔脏器受损，并进一步确定损伤的具体脏器，并注意多发损伤的存在。7.最后一类是功能紊乱性或其他疾病所致的腹痛，比如精神因素、全身性疾病等，腹痛一般无明确的定位，比如肠易激综合征、腹型癫痫、腹型紫癜等。4步掌握腹痛处置的基本原则1.腹部查体很重要，范围上至乳头、下至腹股沟，按视、听、叩、触顺序进行，是诊断外科急腹症的重要环节。查什么呢？以下图列举了视、听、叩、触的查体要点：如果经过视、听、叩、触还没有获得具有诊断价值的阳性体征，怎么办？这时候就需要进一步查，肛（肛门指检、肛镜检查）、殖（生殖及阴道检查）、量（量诊、量肝、脾大小、腹围大小）、穿（腹腔穿刺及灌洗术）。2.血化验和B超血液学检查：包括血常规、血电解质、血气分析、血淀粉酶。B超检查：包括肝、胆、胰、脾、腹腔积液、妇科急症等。3.腹部CT虽然B超对大部分疾病的诊断具有较高价值，但是B超也具有一定局限性，比如对空腔脏器的诊断比较欠缺，这时候就需要进行CT检查。CT检查强调了针对性、必要性，对于实质脏器的破裂、出血的诊断，腹部中午的位置、性质、临近组织情况，并且可以通过三维成像，明确胆道梗阻、肠系膜血管病变等。4.手术时机的决策诊断明确的患者，如何确定手术时机呢，不能完全依靠外科会诊的意见，我们作为一线医生应该首先有自己的判断：需要立即手术：急性化脓性或坏疽性阑尾炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在餐后或有弥漫性腹膜炎）暂时不需要手术：急性单纯性阑尾炎、急性胆囊炎（无高热、*疸）、胃十二指肠溃疡急性穿孔（发生在空腹或腹膜炎局限）不需要手术：水肿型急性胰腺炎、麻痹性肠梗阻那如果遇到诊断也不十分明确，并且病情无法继续保守治疗的患者，应该如何决策呢？这时候就需要剖腹探查，剖腹探查有以下指征：临床病情千变万化，有的患者病情进展较为迅速，在对急腹症患者的临床观察中，我们需要警惕以下急腹症的致命指征。希望大家已经掌握了急腹症的急诊处理原则，下次课程将为大家详细讲解急腹症的急诊流程，包括查体的诊断要点、辅助检查的具体内容、临床治疗手段，再结合具体疾病进一步分析。
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