导读
医生如何处理腹痛才没有过错呢？这是个值得思考的问题。
来源：医脉通
作者：医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。
急诊话题，总是说不尽聊不完，其中腹痛是急诊医生心中永远的“痛”，作为急诊科患者很常见的症状之一，也是很容易被误诊的症状之一，医生如何处理才没有过错呢？这是个值得思考的问题。
案件回顾患者女性，70岁，于年9月15日因腹医院就诊，于9月22日下午行肠镜检查，发现结肠息肉，给予钳除及送病理检查。在肠镜检查后，患者正常用餐，而后出现腹胀、持续性剧烈腹痛、停止排气，医院急诊就诊。急诊给予查血常规、血生化、立位腹平片、腹部B超检查，并给予甘油灌肠剂灌肠后，患者腹痛仍无缓解。
9月22日23时51分，医方以“腹痛原因待查”将患者收住消化内科住院治疗。入院诊断：腹痛原因待查，肠梗阻？高血压III，糖尿病，子宫全切术后。入院后给予一级护理，暂禁食，持续胃肠减压，肥皂水灌肠，抗炎，抑酸，营养支持，预防电解质紊乱等治疗措施，同时完善检查。
年9月23日13时、15时，患者出现两次意识丧失，经普外、神经内科、心内科等多科会诊，明确肠梗阻诊断。后患者于18时40分转入普外科，继而在全麻下行剖腹探查术，术中见大段小肠呈黑紫色坏死样改变，腹腔大量暗红色血性积液约ml，该段小肠内疝于乙状结肠与盆底形成的条索样粘连带内，行内疝小肠还纳+坏死小肠（约cm）切除术。
术后转入ICU，经治疗后于年10月8日出院。出院诊断：小肠内疝，小肠坏死，腹腔感染，感染性休克，冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死（前间壁），低蛋白血症。
患者认为医方误诊、误治，导致患者切除小肠近2米，发生感染性休克，急性前间壁心肌梗死等损害后果，诉至法院索赔各项损失20余万元。
法院审理过程中，委托鉴定中心对医方过错、因果关系、伤残水平等进行鉴定。鉴定结论指出，自患者入院后17余小时的非手术治疗时间内，腹痛无缓解，病情进一步发展、加重，医方未尽早外科干预，未及时采取更为积极的治疗措施，存在过失。术后治疗过程中诊断腹腔感染、感染性休克、低蛋白血症。其腹腔感染、感染性休克、低蛋白血症系其本身小肠内疝造成肠梗阻致小肠坏死发展转归过程中出现的并发症，经合理治疗可以治愈。故患者约2米的小肠坏死并被开腹切除、腹腔大面积感染、感染性休克、低蛋白血症的后果与医方过失存在一定因果关系，医方承担次要责任为宜。而患者出现心肌梗死、心功能下降的基本病因为患者自身疾病，很多因素参与，无法认定与医方过失存在因果关系。患者部分小肠切除，构成九级伤残，护理期拟60日为宜，营养期拟日为宜。
鉴定结论出具后，患方对于鉴定结果不能认可，认为医方应承担全部责任。鉴定中心回函答复：“小肠坏死切除”符合肠梗阻疾病本身发展转归的结果，“感染性休克、低蛋白血症”为肠梗阻发展过程中的并发症，即由肠梗阻发展、衍生而继发，具有复杂性及不确定性。医方在诊疗过程中虽存在“未尽早外科干预”的过失，但其给予的对症治疗符合医疗常规。
综合分析，医方承担次要责任。最终，法院判医方按照30%的责任比例予以赔偿，赔偿患方各项费用五万余元。
腹痛，急诊医生永远的痛腹痛为急诊科患者很常见的主诉之一，然而腹痛的原因却十分复杂，既可以是腹腔内脏器引起，也可以是腹腔外脏器或全身疾病引起。作为一名急诊科医师，面对复杂的腹痛患者，我们很难在短时间内作出明确诊断，也很难保证每一位患者都诊断明确，分诊正确。
虽然大部分腹痛患者可以在急诊科得到明确诊断，但也有部分患者的症状和体征不典型，病情变化迅速，疼痛的部位也时常模糊，而且不同患者对疼痛的耐受性存在差异，且疼痛部位与病变脏器常常不一致，很容易导致漏诊和误诊。在诊治患者的过程中，医生稍有疏忽就有可能导致误诊、延误病情，从而造成严重的后果。
可能导致腹痛误诊的病因主要包括以腹痛为首发症状的急性心肌梗死，糖尿病酮症酸中*，被误诊为急性阑尾炎的胃十二指肠穿孔，被误诊的异位妊娠，被误诊的主动脉夹层，以腹痛为主诉的过敏性紫癜被误诊，被误诊为肝胆疾病的大叶性肺炎，被误诊的带状疱疹及其他，如肝硬化自发性细菌性腹膜炎、腹痛型紫癜、妇科炎症，如盆腔炎、附件炎等。
难以确定诊断，是否存在过错？诊断是治疗的前提和基础，只有诊断正确，才能实施有针对性的、行之有效的治疗措施，否则，不仅不能达到治疗目的，还可能会给患者造成不同程度的损害。误诊是一种医疗过失，后果可轻可重，轻者延误治疗，重者导致患者残疾或死亡。虽然所有的医生都不愿意承认，但漏诊和误诊是临床上比较普遍的一种现象。
各种疾病均具有复杂的发展过程，在典型的症状和体征还没有表现出来的时候，再高明的医生也难以确诊，只有疾病充分发展后，各种支持诊断的表现才逐渐明朗化，此时才能确立正确诊断。因此，导致漏诊和误诊的原因有很多，其中医方是否存在过失就成为了是否需要承担赔偿责任的决定因素。对于医方来说，证明自己无过失，误诊和漏诊是难以避免的就可以免责。可能免责的条款包括：
限于当时的医疗水平难以诊断的；尚处疾病早期、症状未能充分显示，或者仪器难以完全发现；由于体质特殊或个体差异而导致的病情异常或不典型；紧急性因素导致难以明确诊断的；患方自身因素等原因，如拒绝检查、谎报病史。
人民法院在判断是否存在误诊时，一般从以下两个角度考虑：
第一，医生在诊断过程中是否存在不负责任，如不认真采集病史、不全面进行查体等。第二，医生是否存在不钻研业务、技术水平较低、对应该而且可以认识的疾病没有认识。
如何避免误诊？
误诊在临床上一般包括：判断错误，即对疾病的判断错误；延误诊断，即在应当对疾病做出诊断的时间内，没有及时做出诊断。其具体表现为以下两类情况：
1.责任性误诊
责任性误诊是指医生马虎从事、疏忽大意、对工作不负责任造成的误诊。表现在采集病史草率，不详细询问病史，不重视患者或家属提供的情况；忽视其他医疗单位或其他科的资料，不重视陪送医务人员的意见；不认真分析病因，放弃关键性的检查项目；盲目自信，不听取他人意见，甚至不执行上级医生的指示；对疑难问题不及时请示或会诊，擅自鲁莽行事。
避免这种误诊，需要临床医生严格遵照临床诊疗常规、诊疗程序执行，结合不同患者的特点，认真完成诊断工作。医者仁心，应对患者多一些细致和耐心，不仅是对患者负责，也是对自身最大的保护。
2.技术性误诊
技术性误诊是指因医生的专业技术水平所造成的误诊。由于地域诊疗水平不同，不同医疗机构、不同医生之间的诊疗水平也相差很远，因此可能导致技术性误诊的出现。为了尽量降低技术性误诊的发生率，卫生行*部门推出了各种临床规章制度，如十八项核心制度，以保证临床诊疗安全；并且也通过诊疗常规、操作技术、临床指南、专家共识来帮助临床医生规范执业。因此，临床医生需要不断学习提高自身诊疗水平，并且严格遵循规章制度、诊疗常规、诊疗流程，尽可能避免技术性误诊的发生。
在临床工作时，医生应在疾病诊断过程中注意问诊内容详细、查体仔细全面、完善各种检查、动态观察病情、积极鉴别诊断、多请相关科室会诊、请上级医师会诊，并且必要时应积极采取有创性检查进行鉴别，最后无计可施可医院。
腹痛如何诊治，能规避风险？本案判决书中虽然没有透露出病例的所有细节，但是可以认定的事实是：患者患有小肠内疝，一种比较罕见的疾病。患者的腹痛可能由于此病导致，但在首次就诊肠镜检查后是被误诊的。当然，考虑到这种疾病的难以诊断，鉴定专家并没有将这次误诊视为过错。
在肠镜检查后患者出现肠梗阻的表现，再次于急诊就诊，检查后收入病房治疗，这一部分也是符合诊疗常规的，虽然未能诊断小肠内疝，但是肠梗阻的诊断是明确的、正确的，之后医方给予了保守治疗。这一阶段，鉴定专家也认为是符合诊疗常规的。
至于医方的过失发生在入院后，医方应对肠梗阻的性质进行判断，如果考虑为绞窄性肠梗阻，应进行手术探查及治疗。一般如果出现了腹痛持续剧烈、腹膜刺激征、胃肠减压引流物为血性、腹腔穿刺液含血液血便、出现休克等情况，就应该考虑绞窄性肠梗阻。医方正是未能及时鉴别诊断、请外科会诊、积极手术导致手术延误，而被判承担次要责任。
虽然国内对于腹痛没有专门的临床指南，但可以参考诊断学、急诊学、外科学、内科学等专著中的相关章节。年1月，《DigSurg》杂志刊发了急性腹痛患者诊断路径指南，其中对腹痛的诊断流程进行了规范（图1）。希望国内的专家能够针对临床容易误诊、漏诊的症状或疾病设计诊断路径，帮助临床提高诊断准确率，减少漏诊与误诊。
图1急性腹痛患者诊断路径
最后，还是那句话，执业有风险，且行且珍惜。日常工作中多些耐心、多思多想，才能少犯错误，少些过失。
顾问律师：梁雨，毕业于中国*法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本文案例来自于：北京法院审判信息网
精彩回顾
?女医学生适合哪个科室？被问到这个问题时，我沉思许久……
?致敬！最戳心的14张医护照片
?医院当医生的日子
?年的最后1天，这名规培医生放弃了自杀……
戳这里，更有料！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇