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呕吐
呕吐（vomiting）是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，伴有腹肌、膈肌强力收缩，迫使食管或胃内容物从口腔涌出。严重呕吐可致婴儿呼吸暂停、发绀，反复呕吐常导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。新生儿和婴儿易发生呕吐物吸入致吸入性肺炎。长期呕吐可致营养障碍。
年长儿呕吐前常有恶心先兆及咽部、心窝部不适感，并伴头晕、流涎、出汗、苍白等症。新生儿和幼婴呕吐前无恶心先兆，表现为烦躁不安，呵欠，面色苍白，拒奶等。
一、常见的呕吐病因二、诊断（一）病史1．新生儿期应询问有无胎儿宫内窘迫和难产史，了解羊水情况等。
2．呕吐与进食等的关系应了解呕吐的发生与食物、药物、精神因素的关系。有无不洁饮食及误服药物、*物史。有无颅脑外伤史。
3．呕吐物性质呕吐物为奶汁、奶凝块、食物而无胆汁多见于贲门失弛缓、幽门痉挛及梗阻。呕吐物含胆汁见于呕吐剧烈者、高位小肠梗阻及胆道蛔虫症。呕吐物带粪汁多见于下段或更低位的肠梗阻。喷射性呕吐多见于颅内高压及先天性肥厚性幽门狭窄。
4．其他伴随症状呕吐伴腹泻多见于胃肠道感染性疾病。呕吐伴发热注意急性感染。呕吐伴剧烈头痛注意颅内高压症。
（二）体检全面查体，注意患儿的一般精神状态、神志，咽扁桃体有无炎症，口腔内有无溃疡、膜状物。患儿有无脱水、酸中*体征。注意检查腹部体征及神经系统体征。
（三）实验室检查反复呕吐可造成水与电解质紊乱，根据病情进行血清钠、氯、钾、血pH、尿素氮、血糖、尿酮体等检查，怀疑颅内感染时做脑脊液常规检查及病原学分析，必要时进行呕吐物的化验、*物分析等检查，对新生儿或婴儿不明原因的反复呕吐需要采集血纸片和（或）尿液进行先天性代谢性疾病的筛查。慢性胃炎可行幽门螺杆菌检查如胃黏膜组织切片和培养、放射性核素13C标记尿素呼吸试验、血清学检测幽门螺杆菌抗体、尿素酶试验等检查。
（四）特殊检查腹部X线透视或平片、胃肠造影、CT扫描、内镜检查等有助于了解胃黏膜病变、消化道梗阻、腹腔炎症或先天性消化道畸形等。疑为颅内出血、颅内占位性病变时可做颅脑超声波、脑血管造影、CT扫描或增强CT及磁共振成像等检查。
三、鉴别诊断（一）胃炎1.急性胃炎小儿多见类型为急性单纯性胃炎(acutegastritis)。可因饮食不当、服用药物、感染等所致。表现为上腹部不适、疼痛、恶心、呕吐、食欲减退，一般不严重。临床上常见者由于进食被细菌污染的食物所引起急性胃肠炎，症状轻重不一，进食后数小时或24小时内发病，恶心、呕吐，腹痛较剧烈，常伴水样腹泻。重者伴发热、失水、酸中*甚至休克。一般病程较短，经治疗多在数天内好转。
2.慢性胃炎主要见于年长儿，以浅表性胃炎为主。多由幽门螺杆菌感染、胆汁反流、精神压力、长期服用胃黏膜刺激性药物等因素所致。表现为无规律的上腹部和脐周腹部疼痛，嗳气、恶心、呕吐、腹胀，食欲缺乏，可有呕血、黑便，胃镜检查取组织活检作病理组织学检查可发现病变并可同时进行幽门螺杆菌染色和培养。
（二）胃食管反流胃食管反流（gastroesophagealreflux）多因食管下端括约肌发育不成熟，张力低或神经肌肉协调功能较差胃内容物反流入食管及口咽部所致，主要发生于新生儿或幼小婴儿。表现为吃奶中或吃奶后溢出奶汁，溢奶次数轻重不等，仰卧位明显。呕吐为非喷射性，腹部无蠕动波，右上腹部扪不到包块，小儿营养状况大多良好。可进行24小时食管pH监测、X线钡餐检查、B超等检查协助诊断。改善喂奶体位为直立位，逐渐添加稠厚食物后可减轻症状。多数婴儿在生后6～12个月后症状逐渐缓解。
（三）贲门失弛缓症贲门失弛缓症时有吞咽困难，可伴有反食、胸痛、夜间呛咳，病程长，病情反复，时轻时重。食管造影或上消化道造影、食管压力测定等符合贲门失弛缓症，治疗采用内镜下气囊扩张术。
（四）先天性食管闭锁先天性食管闭锁共分五型。其中第Ⅲ型（食管上端为盲管伴食管下端气管瘘）最为常见，约占总数的90%。生后第一次喂水或乳即发生呕吐、呛咳、青紫、呼吸困难甚至窒息。生后不久即见唾液增加，从口腔和鼻孔不断涌出，吸引口鼻分泌物后，症状可缓解。易合并吸入性肺炎和肺不张。由口腔插入8号尿管至8～12cm时，受阻折回，采用钡盐或碘水造影剂X线造影即可确诊。
（五）幽门痉挛幽门痉挛(pyloricspasm)为新生儿幽门功能暂时性失调。生后数日开始呕吐，呈间歇性非喷射状呕吐，吃奶后短时内吐出，呕吐物为奶汁或奶凝块，无胆汁。婴儿营养状况及体重增长一般不受影响，应用解痉剂治疗效果良好。
（六）先天性肥厚性幽门狭窄大多由于幽门环肌神经组织发育异常或变性，致幽门环肌肥厚，造成幽门狭窄。呕吐为本病主要表现，多于生后2～3周左右开始出现，呈持续性，进行性加重。为喷射性，量多，呕吐物含乳凝块及胃液，但不含胆汁。腹部检查见上腹部膨隆，可见逆蠕动波，于进食或触压腹部后明显。常有消瘦，粪便量少。呕吐严重时可合并脱水、低氯、低钾、碱中*或酸中*，营养不良。在右上腹肋缘下、腹直肌外缘处的深部能触及橄榄大小坚硬的肿物，是本病的重要体征。腹部B超可发现幽门肥厚肌层，并可测量肥厚肌层的厚度、幽门直径和幽门管的长度，有助于本病诊断。X线钡餐或碘造影剂造影显示胃扩张，蠕动强烈，胃排空延迟，幽门胃窦呈鸟嘴状改变，幽门管呈线样狭窄，可确诊。
（七）肠系膜上动脉（压迫）综合征十二指肠先天发育异常致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角变小，使夹在其中的十二指肠横段外在性受压，造成排空困难，则出现肠系膜上动脉综合征表现；主要表现为十二指肠梗阻征，致顽固性餐后呕吐，身体消瘦等。俯卧位或侧位可使症状缓解。X线造影可见十二指肠上段扩张，造影剂淤滞，胃、十二指肠排空延迟。十二指肠在脊柱偏右处呈刀切样中断影，即所谓“切断”征。
（八）神经性呕吐神经性呕吐见于学龄儿童。呕吐与情绪波动有密切关系。突然发生，食后立即吐，吐出量不多，吐后又可再食。长期反复发作，但营养状况影响不大。也有表现为再发性呕吐，与体质因素有关。突然反复呕吐不止，持续1至数日，可较快发生水、电解质紊乱,有反复再发性呕吐发作伴尿酮体阳性。应全面检查，仔细除外其他器质性疾病。神经性厌食(anorexianervous)则见于少女，有反复致吐特性。
（九）癫痫自主神经性发作自主神经性发作性癫痫(epilepsy)是由于间脑发作性功能紊乱引起的，属于痫性发作分类中的单纯局灶性发作类型之一，临床罕见。症状主要是自主神经症状，如呃逆、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、干渴、饥饿、面部及皮肤苍白、发红、心慌、血压升高、体温调节障碍等,发作期脑电图可见局灶性痫样放电。
（十）先天性肠闭锁先天性肠闭锁是新生儿消化道畸形的严重类型，死亡率高。多见于空肠下段或回肠，其次是十二指肠，结肠少见。多数闭锁部位的两端肠段完全分离或仅有纤维索带相连，少数为肠腔内隔膜形成。临床表现与闭锁位置有关。十二指肠及空肠上段闭锁，呕吐于生后1～3天开始，频繁，多含胆汁，进行性加重，上腹部稍膨隆或全腹呈舟状，无胎便排出，腹部立位X线片见上腹部呈“双泡征”或“三泡征”。表现为类似症状的还见于环状胰腺、肠系膜上动脉综合征等。空肠下段及回肠闭锁，呕吐出现稍迟，呕吐物多为粪便，腹胀较明显，开始有少量胎便或灰绿色分泌物，以后仅为白色胶冻样物，X线片示上中腹多数扩大的肠曲及液平，梗阻部位以下无气体。
（十一）肠旋转不良肠旋转不良症状多在生后2～3天开始，以呕吐含胆汁的胃内容物为突出表现。呕吐呈间歇性，反复发作，绝大多数生后24小时内有正常胎便排出，腹胀不明显或仅限于上腹部。X线立位平片可见胃及十二指肠第一、二段扩大。钡盐灌肠照片见回盲部的位置异常，常位于上腹部或左侧。
（十二）先天性巨结肠先天性巨结肠多在新生儿期出现症状。表现为胎便排出及排空延迟，继渐出现全腹胀，呕吐。肛检或灌肠后有大量气体及胎便排出，腹胀减轻。以后便秘、呕吐、腹胀重又出现，非经灌肠，不能缓解。常并发肠炎。钡剂灌肠照片常能确诊。不能确定者，可作直肠肌层组织病理切片，可见黏膜下及肌肉间神经丛无神经节细胞以确诊。直肠、结肠压力测定可作为辅助诊断手段。
（十三）胎粪性腹膜炎胎儿时期发生肠穿孔后，胎粪漏入腹腔，形成化学性腹膜炎，致腹腔广泛粘连，多发性索带及钙化胎粪。如出生时穿孔愈合，可无临床症状，但以后可出现粘连性肠梗阻，临床上这一类型较常见。如穿孔尚未闭合，则可继发细菌性腹膜炎。
粘连性肠梗阻型临床表现为机械性肠梗阻。呕吐，呕吐物含胆汁或粪便，腹胀，不排便，腹部可有局限性隆起，常伴脱水和酸碱失衡。X线片见肠管内多个液平面，可见到钙化影在右肝下区呈成片钙化斑。
肠穿孔腹膜炎型出生后很快出现腹胀，呕吐，不排便或仅有少量胎便排出，全腹胀满，腹壁红肿，肠鸣音减弱或消失、叩诊鼓音、肝浊音界消失，有腹腔积液时可有移动性浊音。X线片显示膈下游离气体或腹腔内液-气平面，横膈上抬，10天后常能见到腹腔钙化斑。
（十四）肠梗阻肠梗阻主要表现为腹痛、呕吐、腹胀、无肛门排气和排便。高位梗阻以呕吐为主，低位梗阻以腹胀为主。不完全梗阻较完全梗阻症状轻。
1．机械性肠梗阻由于肠管本身及肠腔内、外病变所致之肠腔阻塞。小儿常见于肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、肠扭转，也可见于腹膜炎及腹腔结核致粘连性肠梗阻，偶见腹腔内或腹膜后肿瘤压迫所致肠梗阻。起病急剧，阵发性腹部剧烈绞痛、呕吐，吐物中有胆汁及粪便，腹胀。高位梗阻早期，肛门有少量排气和排便，低位完全性梗阻无肛门排气或排便。某些绞窄性肠梗阻如肠套叠可排血性黏液便。腹胀，可见肠型及蠕动波，听诊有阵发性肠鸣、高调及气过水声。X线见近端胃肠内充气，肠内多数梯形液平面。绞窄性肠梗阻多有严重中*症状及腹膜炎体征。
2．动力性肠梗阻常见于弥漫性腹膜炎、腹部手术后、腹泻伴低钾血症、出血性坏死性肠炎、严重肺炎、败血症等。起病缓慢，腹部胀满不适，可有腹痛。早期呕吐不明显，腹部体征为全腹胀及不规则肠鸣音及肠型，无腹肌紧张或明显压痛，继之肠鸣音减弱或消失。X线片见胃、小肠、结肠普遍大量充气。
（十五）新生儿颅内出血新生儿颅内出血主要因缺氧、产伤、酸中*、凝血功能障碍等综合因素所致，早产儿多见。临床分为脑室周围-脑室内出血、原发性蛛网膜下腔出血、脑实质出血、硬膜下出血和小脑出血等类型。多于生后不久出现症状，表现为意识障碍，嗜睡、易激惹，重症出现昏迷。颅内压明显增高者可出现呕吐、尖叫，囟门隆起或张力增高、惊厥。吸吮、吞咽、拥抱反射抑制或消失。可出现呼吸不规则、阵发性青紫，严重病例常有顽固性惊厥，呼吸、循环衰竭、苍白，可致死亡。蛛网膜下腔及脑室出血可有血性脑脊液。颅脑超声、脑CT及MRI等检查有助于本病诊断。
（十六）呼吸道感染性疾病小儿患上呼吸道感染、中耳炎、支气管炎及肺炎时可伴有呕吐，但多轻且短暂。也可伴腹泻。吐泻频繁可导致脱水、酸中*。患百日咳时，呕吐常发生在阵发性痉挛性咳嗽之后。急性卡他性和化脓性中耳炎，病程早期常有烦哭不安、发热、拒食、呕吐，按压耳屏时哭闹或诉疼痛，根据病史及耳科检查可确诊。
（十七）颅内感染颅内感染如化脓性脑膜炎、病*性脑炎、结核性脑膜炎等中枢神经系统感染性疾病，临床上有发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、颅内压增高等表现，体征常有脑膜刺激征或病理反射，脑脊液常规和生化检查异常，或培养出病原体对诊断有确定意义。
（十八）肠道感染性疾病1.病*性肝炎起病早期常出现呕吐，*疸出现后呕吐渐减轻、。
2.肠道蛔虫、胆道蛔虫肠道蛔虫多为阵发性脐周疼痛，可有呕吐，有时吐出蛔虫。胆道蛔虫表现为右上腹剧烈绞痛，伴频繁呕吐，常吐蛔虫或胆汁。
3.急性阑尾炎其主要症状是腹痛、发热，可伴恶心、呕吐或腹泻。呕吐多在腹痛开始后数小时发生，一般不重。
（十九）低钠血症低钠血症常发生于各种病因所致的呕吐、腹泻、长期禁食、术后肠液丢失等之后，或伴发于各种内分泌、代谢紊乱性疾患。可表现为软弱、头晕、恶心、呕吐，严重时可手足麻木，视力模糊，惊厥，呼吸障碍，脉细速甚至血压降低。诊断依据病史，血钠或尿钠、氯的测定。
（二十）急性中*各种*物中*可因胃肠道黏膜的局部刺激或作用于中枢神经系统而致呕吐，如食物中*、*蕈中*、白果中*等。呕吐均为常见症状，与*物性质有关，通过询问病史，根据不同中*症状可助诊断。
（二十一）其他1．喂养方法不当常见于新生儿及幼婴。奶流过急、过慢、吞咽过多空气，奶瓶位置不恰当等均可导致呕吐。上述原因纠正后呕吐常好转。
2．吞咽羊水或母血正常胎儿胃内有少量羊水。如分娩中吞入多量羊水或带有胎粪、母血的羊水则可刺激新生儿胃黏膜出现呕吐，多有窒息或难产史。呕吐于生后不久或开奶时即发生，将羊水污染的胃内容物吐净后或经洗胃后呕吐停止。
3.药物影响口服抗生素、磺胺、阿司匹林等使胃黏膜受刺激可引起恶心、呕吐。洋地*、阿朴吗啡、环磷酰胺、氮芥、丙卡巴肼等可兴奋延髓的化学感受器触发带，引起呕吐。应用大剂量维生素A和D出现的中*反应，分别由于颅压增高和高钙血症致恶心、呕吐。
四、治疗（一）病因治疗及时处理原发疾病，X线片、内镜、CT、MRI等检查明确病因后，采取相应对病因的治疗。如因肠道内或肠道外感染所致者应控制感染。如系中枢神经系统感染应选择相应抗生素治疗。如系药物引起应停用引起呕吐的药物，纠正不恰当的喂养方法。急性中*应根据相应的不同*物治疗方案及时采用洗胃、导泻和对症治疗，需要时使用*物拮抗剂。消化道畸形或机械性肠梗阻应及时外科手术解除梗阻和畸形。
（二）一般治疗严密观察病情，记出入量，注意呕出物及大便的性状。注意体位，多采取头高、右侧卧位或平卧位，呕吐小儿头侧向一边，以防呕吐物吸入呼吸道引起窒息。呕吐剧烈者或疑为外科性疾患应暂时禁食，静脉补充液体。对新生儿吞咽羊水所致的呕吐可用1%碳酸氢钠或清水洗胃常能缓解。
（三）对症治疗可据情使用解痉剂（如阿托品、颠茄合剂）、镇静剂（如氯丙嗪、异丙嗪、苯巴比妥）。多潘立酮（吗丁啉）有中枢镇吐作用，适用于内科性呕吐。外科性疾患如机械性肠梗阻、肠穿孔腹膜炎等致的呕吐，上述药物应慎用。有水、电解质及酸碱紊乱者应静脉补液给予纠正。明显腹胀者应胃肠减压。维持生命体征平稳，有输血指征时给予成分输血。有出血征象时应用各种止血药物。慢性胃炎、消化性溃疡可使用抑酸药物如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、黏膜保护剂等。
图文改编自：
《儿科症状鉴别诊断学》（第3版）
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