术后腹部感染是重症监护病房（ICU）的一个重要的异质性健康挑战，包括术后在腹腔内发展的感染过程，可能由细菌或真菌病原体引起。本研究主要讨论术后腹部细菌和真菌感染，也包括多药耐药（MDR）病原体。我们还涵盖了临床上的突出方面，如术后腹部感染的定义，由于患者特征、临床表现、生态学和抗菌治疗的异质性，这些问题仍然很难解决。在治疗方面，可改变的因素，如来源控制和抗菌治疗在影响术后腹部感染的预后方面起着关键作用，但有一些情况可能会妨碍其正确应用；因此，必须致力于改善其适宜性和时机。
术后腹部感染是重症监护病房（ICU）面临的一个重要且异质的健康挑战。它们包括在腹腔内发展的感染过程，可能由细菌或真菌病原体引起。复杂腹腔内感染（cIAI）是重症监护病房感染性休克最常见的三种器官特异性原因，据报道死亡率高达30-40%。
影响IAI术后预后的主要因素。首先，术后IAI增加了非感染性手术并发症，并且可能诱发先前存在的器官功能障碍。第二，它们是与医疗保健相关的感染，这意味着耐药菌医院有关。这可能会减少促使积极的主要抗菌方案的机会，从而增加死亡率和成本。第三，延迟或不完全的来源控制也可能参与对生存的重大不利影响。
虽然适当的一级抗生素治疗和早期的源头控制似乎都是直观和容易采取的措施，但微妙的临床表现、不准确的诊断、操作困难、未能认识到耐药菌的风险，以及可能缺乏泛耐药的治疗选择细菌有时会妨碍它们在日常临床实践中的正确应用。此外，在真菌感染方面应考虑到特殊的挑战。事实上，需要更可靠的证据来坚定地指导快速真菌诊断的使用，并根据最新的PK/PD数据优化抗真菌药物的使用，无论患者是否患有术后腹腔内念珠菌病（IAC）。
腹部术后细菌感染的病因及危险因素分析
在复杂的腹部感染，感染过程延伸到腹膜。在这方面，术后腹膜炎是腹腔内感染最常见的形式，占重症监护病房患者所有腹部感染的65%。
围手术期培养可用于进一步监测多药耐药（MDR）微生物的出现，并调整经验性抗生素治疗。然而，围手术期样本的价值仍然存在争议，因为培养的病原体种类只占胃肠道菌群的有限部分。此外，培养结果无法区分污染/腐生细菌和真正的感染性病原体。这个问题与肠球菌特别相关。培养的微生物包括一系列需氧和厌氧革兰氏阳性/阴性细菌，其混合比例取决于多种因素，包括穿孔部位（横结肠系膜上方/下方）。革兰氏阴性菌和厌氧菌越来越多，从胃十二指肠穿孔的大约15-20%到肠/结肠相关腹膜炎的80%不等，而革兰氏阳性菌的比例变化很小，只剩下约30-40%的分离菌。术后感染与多药耐药（MDR）微生物增加相关，包括耐甲氧西林葡萄球菌、万古霉素耐药肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶和/或产碳青霉烯酶的肠杆菌，以及铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。许多易导致多药耐药菌的因素已经被确定，包括免疫抑制或皮质类固醇的使用、最近接触广谱抗生素、潜在疾病如肝脏或肺部疾病、住院时间5天。医院微生物生态学。在已知有特殊抵抗问题的地区，近期有住院/住院史的患者应得到特别护理。此外，多药耐药菌的出现随着再手术次数和抗生素治疗时间的延长而逐渐增加（图1）。虽然不充分的经验治疗是术后腹膜炎预后不良的一个重要因素，但MDR细菌本身所起的作用，而不是复杂的病程或潜在条件，仍然存在争议。
然而，所有显示术后腹膜炎抵抗问题的数据都来自富裕的西方国家。这种做法可能限制性太强，应当从更广泛的角度加以考虑。事实上，AbSeS前瞻性观察队列研究的结果表明，社区获得性感染（26.2%）与早期（7天）（30.1%）和迟发（24.5%）医院获得性感染（24.5%）报告的多药耐药性相同。
术后腹部真菌感染的流行病学和标准定义的研究真菌在ICU病人术后IAI的致病因素中起着不可忽视的作用。在ICU（EPIC）II研究中，在75个国家个ICU的例IAI患者中，外科手术患者例（78%）。真菌（主要是念珠菌属）导致了10%的IAI发作。在23个欧洲重症监护病房（3个外科、5个内科和15个混合内科加外科）中，在年和年期间，每个重症监护室的累计IAC发生率为1.84次，最近在EUCANDICU项目中得到了登记。
住院时间延长和既往抗生素治疗是ICU获得性IAC的最广泛公认的危险因素，但也有其他潜在的预测因素，如腹膜炎的上消化道起源和术中心血管衰竭。
白色念珠菌在EPICII研究中，有76%的IAC发生，在另一项使用前瞻性、多中心AmarCand队列研究的数据进行的研究中，也报告了其优势（尽管降低了58%）。年至年，在意大利、巴西、希腊和西班牙的13家医院进行了一项多中心回顾性研究，例重症监护病房获得性IAC中，白色念珠菌占63%。后一项研究还强调了感染性休克在IAC患者中的高患病率（41%），并且伴随念珠菌病的发生率仅为所有IAC发作的10-15%。
值得注意的是，对不同研究之间的IAC患病率或发病率数据进行清晰的比较常常受到两个因素的阻碍：（1）在计算的IAC发作中只包括念珠菌腹膜炎和/或其他感染，如腹部脓肿和/或胆道感染；（2）使用不同的定义IAC的风险是通过包括污染而高估，或者只包括阳性培养的患者，尽管在最近的专家共识发表后，这种风险似乎降低了。此外，目前正在进行的FUNDICU倡议旨在制定ICU患者侵袭性真菌病的标准定义，这将进一步改善为临床和研究目的明确界定IAC的定义。
定义
术后腹腔感染尚未明确界定。这是由于它们在患者特征、临床表现、生态学和抗菌治疗方面的异质性。国际文献中已经发表了各种分类方法。美国传染病学会（IDSA）定义了复杂和简单的IAI。在复杂的IAI中，感染超出起源的中空内脏进入腹膜腔，并与脓肿形成或腹膜炎有关。术后IAI并没有被特别提及；它们被总结为术语“医疗相关的复杂IAI”。常用的临床方法定义了不同类型的腹膜炎，即原发性腹膜炎、继发性腹膜炎（社区获得性腹膜炎和术后腹膜炎）和第三腹膜炎。与社区获得性IAI相比，院内（术后）IAI有腹腔内术后脓肿、术后继发性腹膜炎和第三腹膜炎。以下区别似乎对临床实践有用（表1）：
?术后腹腔脓肿是腹腔内感染液体的术后聚集。通常采用介入治疗（即经皮穿刺引流）和抗感染治疗。脓肿引流的确切标准（即直径、方法、手术必要性）没有标准化。腹腔内脓肿的外科治疗是罕见的（10%的病例），通常在无效的介入治疗后进行。
?术后（介入治疗后、创伤后）继医院获得性腹膜炎，定义为感染性腹膜炎。既往干预后并发腹膜炎的折叠术（例如结肠直肠切除术后的吻合口瘘）根据定义需要手术干预。
?第三期腹膜炎是早期外科干预和成功的来源控制后的持续性IAI。腹腔间隔室综合征和开腹治疗是发生第三代腹膜炎的临床明显危险因素。在大多数情况下，这种感染是由于免疫缺陷状态和在先前的抗生素治疗后选择耐药菌而维持的。与术后腹膜炎相比，第三型腹膜炎不需要源头控制。第三期腹膜炎是一个模糊的术语，难以评估。腹部CT扫描是强制性的，以避免不必要和潜在的有害手术。在危重病人的不确定病例中，无争议的再次手术必须证明病人不需要源头控制。
一种未来可能的更准确的临床定义方法，允许更好的集体可比性，可以遵循主要治疗方法（保守，介入，外科），但需要验证（表1）。
病因控制
在术后腹膜炎的处理中，时间和来源控制的充分性是最重要的问题，因为手术不充分和延迟可能会对结果产生负面影响。来源控制应该尽早进行，尽管具体时间仍有争议。一般来说，对于不稳定的患者，建议在6-12小时内进行源头控制。然而，最近的一些研究指出，越早越好，这将不可避免地意味着需要24/7获得手术/放射学检查。总的来说，这一主题仍然是突出的，进一步的高层次的，确凿的证据是必要的。
早期控制化粪源可以通过非手术或手术手段实现（表3）。非手术介入治疗包括脓肿的经皮引流术。超声和CT引导下经皮穿刺引流腹腔和腹膜外脓肿是安全有效的。在外科和放射学文献中的大量研究已经证明了经皮穿刺引流在某些IAI患者中的有效性，治愈率为62%-91%，其发病率和死亡率与手术引流相当。因此，在可行的情况下，微创、非手术治疗应始终是治疗腹腔积液的首选方法。经皮穿刺引流失败的主要原因是对脓肿的大小、范围、复杂性和位置的误诊。对于这些罕见的无效/不可行的脓肿微创介入治疗，应进行外科引流。
手术是控制术后腹膜炎最重要的治疗措施。一般来说，手术方式的选择取决于感染的解剖来源、腹膜炎症的程度、全身性脓*性反应和患者的一般情况。外科治疗的主要目标包括：（1）确定腹膜炎的病因；（2）引流积液；（3）控制腹腔脓*症的起源。
持续感染的患者可以在首次紧急剖腹术后积极的外科治疗中获益，以控制持续腹腔感染引起的多器官功能障碍综合征。再开腹手术的手术策略包括“按需再次开腹”（当患者的临床条件需要时）和计划在术后36至48小时内再次开腹（第一次手术后计划再次开腹）。开腹手术是进行计划性再次剖腹手术的最简单方法，现在是治疗腹内脓*症危重病人的一个可行的选择。开放式腹部入路可能是有用的，因为各种原因，包括将损伤控制手术的概念扩展到防止出现腹腔间隔室综合征的危重病人。然而，开放式腹部手术虽然是一种救生技术，但由于其可能与严重的发病率相关，因此对临床提出了挑战。
抗菌药物治疗
早期和充分的来源控制是成功治疗术后IAI的必要条件。再手术的延迟已被证明是多药耐药菌出现的一个重要危险因素。然而，对术后IAI进行适当的抗菌治疗也是必要的。术后IAI的特点是分离出耐多药耐药革兰氏阳性[如耐甲氧西林金*色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）]和革兰氏阴性菌如超广谱β-内酰胺酶[ESBL]产生菌、耐碳青霉烯类肠杆菌、假单胞菌属等，不动杆菌属。这种向耐药病原体的转变要求与社区获得性IAI不同地使用抗菌药物。
关于术后IAI使用抗生素的疗效的数据有限。因此，术后IAI中任何建议的证据水平都很低，很少超过专家的意见。地区、医院和病房的细菌生态存在显著差异，因此需要对监测数据进行全面分析，并遵循符合预期细菌谱的当地指南。建议使用具有广泛活性的初始抗菌方案，因为充分的经验治疗似乎对降低死亡率很重要。在术后IAI中，全球最常见的抗生素耐药问题是产ESBL的肠杆菌。针对ESBL产生者的经验性治疗几乎总是被推荐用于术后腹膜炎。肠球菌、假单胞菌和不动杆菌属是可能在术后腹膜炎中起重要作用的微生物。近年来，它们一直是争论的主题，但在特定情况下，建议针对这些病原体进行经验性治疗。
表2显示了术后IAI的抗菌治疗的临床驱动方法。术后腹腔脓肿患者血流动力学基本稳定。替加环素（对MRSA、VRE、ESBL产生者、产碳青霉烯酶的肠杆菌和不动杆菌属有效，但对假单胞菌属无效）已成功用于该适应症，但不推荐作为脓*性休克的单一药物。另外，在对产ESBL的肠杆菌敏感度超过90%的特定地区，哌拉西林/他唑巴坦联合达托霉素、利奈唑胺或万古霉素（革兰氏阳性覆盖率）可用于非菌血症患者。美罗培南也可以使用，但平衡使用作为碳青霉烯类抗生素的策略似乎是合理的。
相反，术后弥漫性继发和第三期腹膜炎常伴有脓*性休克。最近的一项多中心试验比较了哌拉西林佐巴坦与美罗培南治疗头孢曲松耐药大肠杆菌和肺炎克雷伯菌引起的菌血症（包括不可忽视的IAI患者），结果显示哌拉西林/他唑巴坦治疗的患者死亡率增加，因此，碳青霉烯类抗生素对IAI患者也有可能具有优势，有待于通过充分有力的验证性研究进一步探讨。美罗培南或亚胺培南在许多情况下覆盖了预期的光谱。根据各单位中特定难治病原体的可能性，替加环素（革兰氏阳性和革兰氏阴性，不包括假单胞菌属）、利奈唑胺和达托霉素（革兰氏阳性覆盖率包括VRE）、万古霉素（革兰氏阳性覆盖率不包括VRE）可用作联合用药伙伴。
头孢妥洛坦/他唑巴坦、头孢他啶/阿维巴坦、美罗培南/伐博巴坦和埃拉瓦西林最近也被批准用于治疗IAI。这些药物对某些耐多药耐药革兰氏阴性病原体具有很强的活性。头孢他啶/阿维巴坦和美罗培南/伐巴坦对KPC产生菌具有一致的活性，依拉瓦环素对耐多药耐药鲍曼菌和其他耐多药耐药革兰阴性菌具有一致的活性，头孢他啶/阿维巴坦和头孢妥洛坦/他唑巴坦对产ESBLs和多药耐药铜绿假单胞菌具有一致的活性。由于头孢他啶/阿维巴坦和头孢妥洛坦/他唑巴坦对某些类杆菌的抑制作用有限，应与甲硝唑合用。在进入重症监护病房后1小时内开始抗菌药物治疗可以提高患者的生存率。所有提及的抗菌药物/联合方案应根据当地流行病学情况和培养结果进行调整。感染性休克患者，包括IAI患者，都存在争议。其用于确定腹部脓*症的价值。感染性休克通常需要根据药代动力学参数调整术后IAI残留的剂量和抗生素治疗时间正在辩论。在接受抗生素治疗后，建议从广谱药物到标准化分离术后IAI抗生素中念珠菌的分离，这一点具有临床意义，通常与培养结果相关。4至5天的抗生素足以导致不良预后。在大多数血流动力学稳定的患者中，在术后IAI的经验性治疗方案中加入抗肿瘤药似乎是术后IAI和充分的来源控制。适合于血流动力学不稳定的患者。危重病患者，8天的治疗方案已经在危重病人中显示，棘白菌素（阿尼芬净，被证明有效期为15天，但抗卡泊芬净、米卡芬净比氟康唑生物暴露显著降低，尽管根据许多国际指南，发病率增加。建议在经验性抗真菌治疗的8天内停止脱水和抗菌血症治疗，值得进一步研究。无效的抗感染治疗后培养结果显示没有念珠菌生长警惕假阴性可能性。在生物治疗中，应该对已证实的念珠菌性腹膜炎进行深入调查，从不完全的源头控制逐步降低。降钙素原是一种可能的棘白菌素对氟康唑似乎是可行的中止抗生素治疗的工具，但其结果安全，如果最终培养结果显示氟康唑。治疗时间为10-14天，虽然不是以证据为基础的，但已经成为常识
成果和未来展望
术后IAI的死亡率仍然很高。如前几节所述，可改变的因素如抗菌治疗和来源控制在影响IAI预后方面起着关键作用，因此，应致力于改善其适宜性和时机。影响术后IAI预后的主要基线因素（除了其固有的医疗相关性质外）包括是否存在败血症或脓*性休克、发病部位、是否存在免疫抑制以及年龄较大。
正如前面几段已经强调过的，术后IAI的特殊医院感染耐药菌的风险。在这种背景下，不断更新的本地微生物流行病学知识似乎对指导正确的经验抗生素选择至关重要，同时使用死亡率风险评估。另一个重要的相关方面是需要提高术后IAI的诊断水平。事实上，虽然在不稳定患者中采集血液培养物、在术中标本上进行培养、革兰氏染色在提示真菌感染方面有明确的指示，但高水平的临床证据（关于对治疗选择和患者结果的实际影响，而不仅仅是关于诊断）准确度）应在未来提供快速检测（如PCR）的作用及其在术后IAI中的解释。例如，未来的研究需要明确高灵敏度的分子方法是否有助于血液培养阴性患者术后IAI的病因诊断。利用分子方法提高厌氧生物敏感性的尝试是未来研究的另一个有趣领域。在IAC方面，获得更多关于抗真菌药物的组织渗透性以及真菌感染的单一和联合诊断标记物性能的高水平证据也应该是未来研究的关键目标之一。表3还总结了术后IAI诊断和治疗的潜在研究重点。
适当使用最近批准用于治疗最具问题的抗药性微生物的新制剂（即。，对于目前有效治疗患者和未来保持疗效而言，及时使用抗药性高风险患者和避免对低风险患者滥用药物至关重要。在我们看来，这也意味着我们对耐药菌风险患者进行分类的观点可能会发生转变，无论是为了经验治疗还是靶向治疗。事实上，经典的分类，例如在多药耐药和广泛耐药（XDR）生物体中，依赖于耐药的表型表达，而目前已有新的药物可对表达特定抗性决定因子的菌株（如KPC酶）产生活性。在这种背景下，当地分子流行病学的知识（不仅仅是对耐药表型的了解）可以改变我们对风险进行分层的方式，我们选择经验性药物，然而，使用快速分子检测能够识别特异性耐药基因/酶，可能会影响我们对已证实的多药耐药感染患者的管理方式。尽管如此，仍然需要专门的RCT来验证这些基于分子的方法，并评估它们对不同领域（包括术后IAI）患者预后和局部耐药流行病学的真正影响。
随着对新型传染病（ID）诊断技术和新型抗菌素分子水平特异性的日益增长的需求，我们认为ID顾问和微生物学家的作用将继续变得越来越重要。从抗菌管理的角度来看也是如此。例如，ID顾问可以帮助区分感染的和未感染的术后胰腺炎，减少无用的广谱药物的使用。最后，抗生素管理工作也可能参与降低术后IAI因耐药菌引起的死亡率，最近，一个由抗菌素项目参与者组成的国际小组强调了标准化多学科方法和专门的教育活动的重要性：全球联盟（AGORA）和抗菌素管理专家优化腹腔内感染使用抗生素的合理性。
---IntensiveCareMed.Feb;46(2):-.doi:10./s---5.
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