1、腹腔内各器官感染严重脓*症后相关死亡率：胆道系统：50%；大肠：45%；小肠：38%；胰腺：33%；胃十二指肠：21%；阑尾：0.25%。手术操作时间越短越好。
2、腹腔内感染（IAI）定义：广泛的定义为微生物导致的腹膜炎症。通常由腹腔内脏器的炎症或空腔脏器内容物侵入腹腔或腹膜后导致的感染，包括一系列的病理生理变化。以临床表现类型多样，病情进展快，预后差，死亡率高为特点。是导致ICU严重死亡的第二位的因素。
3、关于腹腔内感染4条诊疗原则：1）不论通过何种手术方式，必须经过彻底的腹腔灌洗快速系统的清除感染源；2）尽早开始经验性抗感染治疗直到获得腹水微生物学样本；3）不论是社区获得性还是院内获得性腹膜炎，微生物学样本必须从闭合的吸引或引流系统中获得。4）不论微生物学结果如何，社区获得性或者院内获得性腹膜炎的抗感染谱需考虑覆盖厌氧菌。伴厌氧菌感染的混合感染发生率高达86-94%。
4、重症IAI定义：在没有其他原因情况下，包含以下至少2条的IAI：1）脓*症所致低血压；2）血清乳酸高于正常值；3）合适的液体复苏情况下持续2小时以上尿量＜0.5ml/kg/h；4）不存在肺炎情况下，氧和指数＜mmHg；5）血肌酐＞2mg/dl；6）血胆红素＞2mg/dl；7）血小板下降。
5、社区获得性IAI：
（1）因脏器穿孔导致可疑腹膜炎的危重患者，如耽误手术，则不需要进行放射学检查。胃十二指肠溃疡穿孔导致可疑腹膜炎的手术指征：临床病史和腹部平片可见气腹。刘主任团队经常到ICU配合ICU大夫参与抢救病人，为病人后续手术赢得时机。
（2）社区获得性IAI感染源控制：1）因脏器穿孔导致腹膜炎的患者，必须尽快手术，特别是存在感染性休克的情况下。2）消化性溃疡穿孔导致的腹膜炎伴以下一项以上危险因素，不建议使用腹腔镜：入院时存在休克；ASAⅢ-Ⅳ级；病程已超过24小时。3）肠憩室病导致的化脓性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，不推荐使用腹腔镜。4）对于血流动力学稳定（肾上腺素与去甲肾上腺素用量＜0.1ug/kg/min）,无症状未穿孔的腹腔脓肿，建议多学科讨论，决定是否首选影像引导经皮穿刺以引流和获取腹水样本进行微生物学检查。5）病情恶化时，推荐复查CT观察穿刺引流管情况。6）手术效果满意时（感染源控制，灌洗），不应考虑再手术。
（3）社区获得性IAI微生物学：1）建议获得社区获得性IAI患者的腹水样本，以进行微生物学培养及药敏。2）存在感染性休克和免疫抑制的社区获得性IAI患者，推荐血培养和腹水涂片镜检念珠菌。3）社区获得性IAI患者经验性抗生素治疗需根据国家和地区的微生物数据，以便量化监测地区微生物的耐药过程。4）非重症IAI，经验性抗生素治疗不应考虑肠杆菌属对三代头孢耐药，除非地区或者地域性的流行病学提示肠杆菌属对三代头孢耐药＞10%或者病患在多重耐药菌感染高发地区有居留史。
（4）社区获得性IAI抗菌治疗方案：1）随着拟杆菌属药敏的变化，社区获得性IAI不推荐使用头孢西丁和克林霉素。2）存在非重症IAI不推荐抗念珠菌治疗。3）存在以下3项以上的腹膜炎建议抗真菌治疗：血流动力学不稳定，女性，上消化道手术，抗感染时间超过48小时。4）非重症IAI不推荐抗肠球菌治疗。5）以下经验性选择方案可供首选：1、阿莫西林克拉维酸+庆大霉素；2、头孢噻肟/头孢曲松加甲硝唑。6）β内酰胺酶类过敏的社区获得性IAI建议使用：左氧氟沙星+庆大霉素+甲硝唑，在没有其他选择的情况下，可选择替加环素。7）重症IAI的经验性抗感染治疗，必须覆盖任何可疑的微生物。8）重症IAI的经验性抗感染治疗，建议使用哌拉西林他唑巴坦±庆大霉素。9）重症IAI无医院获得性，决定使用抗真菌治疗时，首选棘白菌素。10）IAI在获得细菌真菌培养及结果后，建议降阶梯换用窄谱敏感抗生素。庆大霉素、丁胺卡那霉素是个好药，注意监测肾功就行了。
（5）社区获得性IAI抗菌治疗疗程：1）局限性的社区获得性IAI，建议2-3天的抗感染治疗。2）弥漫性的社区获得性IAI，建议5-7天的抗感染治疗。
6、院内获得性IAI诊断、感染源控制：1）腹部手术后出现病情进展及器官功能障碍时，需要考虑腹腔内感染。2）腹部首次手术后4-5天，如没有任何临床症状或者实验室检查改善，需要考虑再手术。3）腹部手术后不明原因的病情加重，需考虑再手术。4）术后腹腔脓肿诊断不明确时，首选诊断性的影像引导细针穿刺取样，进行微生物学检查，而对于选择影像引导穿刺还是手术需经多学科团队权衡利弊。5）稳定的术后可疑腹膜炎患者，建议行腹部或骨盆增强CT，如表现为胃肠道混浊密度影，则提示腹腔感染。6）腹部首次手术后4-5天，如没有临床症状及实验室检查改善，CT平扫不能排除是否存在持续的腹腔感染。7）不建议用生化指标来评估是否存在持续的腹腔感染。8）院内获得性IAI微生物学：院内获得性IAI诊断不明确时，首选诊断性的影像引导腹腔穿刺取样，进行生物学检查。院内获得性IAI推荐血培养，腹水样本的微生物学检查及药敏试验。院内获得性IAI建议直接腹水镜检念珠菌。
7、院内获得性IAI--抗菌治疗方案：
（1）院内获得性IAI多重耐药菌的危险因素包括：前3个月曾住院抗感染治疗；本次感染前抗生素使用＞2天；手术间隔期间＞5天的抗感染治疗。
（2）存在三代头孢耐药的肠杆菌、VRE、MRSA感染的患者，在院内获得性腹膜炎经验性抗感染治疗中应考虑覆盖。隐惹性脓肿，CT检查都发现不了，有时超声可以发现。
（3）存在危险因素（肝胆疾病、肝移植、长期使用抗生素）的院内IAI患者，经验性治疗建议覆盖青霉素耐药的肠球菌（万古霉素，甚至替加环素）。
（4）镜检发现酵母菌建议经验性抗真菌治疗，腹水培养发现酵母菌推荐抗真菌治疗。对于重症或氟康唑耐药的真菌感染，推荐棘白菌素。
（5）无任何MDR风险的非重症院内获得性IAI，经验性抗菌药物方案：哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素。
（6）在以下6项中2项或以上，即存在多重耐药菌感染风险，建议使用碳青霉素类+丁胺卡那霉素，而对于感染性休克患者，只需要满足1项即可：①前3个月有使用头孢菌素或氟喹诺酮类药物（即便使用1次）；②3个月内有微生物标本分离出产ESBL的肠杆菌或头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌；③1年内外域住院史；④长期居住疗养院或护理中心并存在留置导管或胃管；⑤头孢菌素或氟喹诺酮类药物或哌拉西林他唑巴坦治疗无效；⑥2周内使用至少3天的哌拉西林他唑巴坦治疗。
（7）β-内酰胺类过敏的院内获得性IAI患者，建议使用以下抗感染方案：1、环丙沙星+丁卡+甲硝唑+万古霉素2、氨曲南+甲硝唑+万古霉素3、在没有其他选择的情况下，可使用环丙沙星+替加环素。替加环素、多粘菌素是人类最后一道屏障，如果控制不好，未来人类可能会被微生物消灭。
（8）院内获得性IAI抗生素治疗疗程5-15天。
8、小结：1）IAI死亡率较高，与感染部位密切相关，且致病菌以混合感染多见。2）一旦建议IAI诊断，应尽早评估是否需紧急外科干预同时开始抗生素治疗。3）经验性抗菌要考虑G-杆菌，G+球菌以及厌氧菌。感染部位，地域微生物谱信息对经验性治疗方案非常重要。4）重症或院内获得性IAI需要覆盖酵母菌和肠球菌。5）根据培养结果今早更换窄谱抗菌方案。
9、刘鸿玉主任点评：遇到危重病人怎么办？在ICU处置，手术室、介入室、ICU三个科室目前是超声介入的主战场。ICU大夫最主要的任务是生命支持，密切观察病情变化。
10、子敬学习体会：一、手术操作时间越短越好。二、重症IAI定义包含以下至少2条的IAI：1）脓*症所致低血压；2）血清乳酸高于正常值；3）合适的液体复苏情况下持续2小时以上尿量＜0.5ml/kg/h；4）不存在肺炎情况下，氧和指数＜mmHg；5）血肌酐＞2mg/dl；6）血胆红素＞2mg/dl；7）血小板下降。三、刘主任团队经常利用超声介入技术参与抢救病人，为病人后续手术赢得时机。四、社区获得性IAI感染源控制：1）因脏器穿孔导致腹膜炎的患者，必须尽快手术，特别是存在感染性休克的情况下。2）消化性溃疡穿孔导致的腹膜炎伴以下一项以上危险因素，不建议使用腹腔镜：入院时存在休克；ASAⅢ-Ⅳ级；病程已超过24小时。3）肠憩室病导致的化脓性腹膜炎或弥漫性腹膜炎，不推荐使用腹腔镜。4）对于血流动力学稳定（肾上腺素与去甲肾上腺素用量＜0.1ug/kg/min）,无症状未穿孔的腹腔脓肿，建议多学科讨论，决定是否首选影像引导经皮穿刺以引流和获取腹水样本进行微生物学检查。5）病情恶化时，推荐复查CT观察穿刺引流管情况。6）手术效果满意时（感染源控制，灌洗），不应考虑再手术。五、社区获得性IAI抗菌治疗方案：1）社区获得性IAI不推荐使用头孢西丁和克林霉素。2）非重症IAI不推荐抗念珠菌治疗。3）存在以下3项以上的腹膜炎建议抗真菌治疗：血流动力学不稳定，女性，上消化道手术，抗感染时间超过48小时。4）非重症IAI不推荐抗肠球菌治疗。5）以下经验性选择方案可供首选：1、阿莫西林克拉维酸+庆大霉素；2、头孢噻肟/头孢曲松加甲硝唑。6）β内酰胺酶类过敏的社区获得性IAI建议使用：左氧氟沙星+庆大霉素+甲硝唑，在没有其他选择的情况下，可选择替加环素。7）重症IAI的经验性抗感染治疗，必须覆盖任何可疑的微生物。8）重症IAI的经验性抗感染治疗，建议使用哌拉西林他唑巴坦±庆大霉素。9）重症IAI无医院获得性，决定使用抗真菌治疗时，首选棘白菌素。10）IAI在获得细菌真菌培养及结果后，建议降阶梯换用窄谱敏感抗生素。庆大霉素、丁胺卡那霉素是个好药，注意监测肾功就行了。六、社区获得性IAI抗菌治疗疗程：1）局限性的社区获得性IAI，建议2-3天的抗感染治疗。2）弥漫性的社区获得性IAI，建议5-7天的抗感染治疗。七、院内获得性IAI：1）术后腹腔脓肿诊断不明确时，首选诊断性的影像引导细针穿刺取样，进行微生物学检查，而对于选择影像引导穿刺还是手术需经多学科团队权衡利弊。2）隐惹性脓肿，CT检查都发现不了，有时超声可以发现。3）非重症院内获得性IAI，经验性抗菌药物方案：哌拉西林他唑巴坦+丁胺卡那霉素。存在多重耐药菌感染风险，建议使用碳青霉素类+丁胺卡那霉素。4）院内获得性IAI抗生素治疗疗程5-15天。八、手术室、介入室、ICU三个科室目前是超声介入的主战场。ICU大夫最主要的任务是生命支持，密切观察病情变化。感谢李丕宝教授、刘鸿玉主任的辛勤付出。
声明：以上是子敬（医院潘新智）医院（山东省立三院）肝胆内镜科进修期间参加“山东省第三届超声引导经皮肝穿刺及经皮经肝胆道镜技术专题培训班”的学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。
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