编者按
“做任何手术，哪怕你做得再好，技术再精湛，也都会碰到各种各样的并发症。真正碰到并发症如何去应急处理，以及术后的病人的管理，还是需要很多很多的经验的。”谈到泌尿外科腹腔镜手术并发症，医院的刘明主任主要着重谈以下这几个方面。第一个，术中的肠道损伤，第二，实质脏器的损伤。刘主任讲得非常详细，内容非常多，我们分成上下篇来呈现给大家，今天是上篇。
各位泌尿外科医生学习联盟的朋友，大家晚上好。很高兴今天晚上大家能够相聚在一起，听我聊一聊泌尿外科腹腔镜手术并发症的术中以及术后的处理。为什么谈这个问题呢？我想大家很多都听说过，咱们老前辈在讲一个好的外科大夫需要几方面的素质。第一个概念，第二个解剖，第三技巧，第四就是应急。做任何手术，哪怕你做得再好，技术再精湛，也都会碰到各种各样的并发症。真正碰到并发症如何去应急处理，以及术后的病人的管理，还是需要很多很多的经验的。
谈到泌尿外科腹腔镜手术并发症，我想今天主要着重谈以下这几个方面。第一个，术中的肠道损伤，第二，实质脏器的损伤。血管损伤，我之前曾经有一节课讲过关于泌尿外科腹腔镜手术术中出血的处理，今天不做重点介绍了，接下来会介绍术后尿瘘以及术后淋巴漏。
首先来看肠道损伤，包括了小肠或者结肠的损伤，十二指肠损伤以及直肠损伤。
当你遇到术中可能出现肠道损伤的时候，通常需要问自己三个问题。我忘了讲一句，就是我这套片子得到了一些咱们普外医生的大力的支持，医院的一个外籍的普外女医生乌萨，她帮我提供了她的一套片子，然后医院普外科的胃肠外科的赵刚主任，还有肝胆外科的宋金海主任都为我这个片子提供了很多很好的建议。在此表示一下感谢。回到刚才说的肠管损伤，一般要问自己三个问题，在哪损伤的？一般来讲的话，如果你碰到十二指肠损伤，那会比其他的肠管的损伤要严重得多。几处？是单处还是多处？接下来就是有多深？你是一个浆膜的损伤，还是一个全层的撕裂？或者说是有没有这个肠系膜的损伤，这些都决定了你下一步将如何去处理它。
首先我们来看小肠和结肠损伤。在过去我们传统概念里总是把小肠和结肠损伤处理方式给它分开，因为什么呢？多数情况下结肠里面粪便会比较多，大家认为这个比较脏，所以往往结肠损伤的时候可能处理相对来讲会更保守，近端的结肠造瘘或者说是不做一期的缝合。但是现在逐渐可能观念在改变，尤其普外的医生。他们认为术中如果出现结肠的损伤，你之前没有做标准的清洁的肠道准备，但仍然可以考虑做一期缝合的。如果你损伤不是特别严重，当然这个损伤非常严重的时候，可能保险一点还是要做相对保守的处理。
小肠损伤常见几种方式，第一个戳卡做经腹腔手术的时候，后腹膜腔的手术往往出现小肠损伤的几率不高，因为腹膜后这个位置往往碰不到小肠。如果是戳卡损伤的话，很多时候往往都是不熟再进戳卡的时候，暴力进入，或者是在打超卡的时候正好碰到肠管黏连。一般规范操作的情况下，直视进戳卡往往不会出现。但是如果一旦出现损伤，建议不要着急把戳卡拿出来，看一下究竟是一个单纯的进入，还是一个贯通伤。别就看到了进去的这一块给他缝住了，然后在他那个远端的时候，还有一个贯通的伤口被你忽视了。然后确认损伤部位之后可以单纯的缝合。对于小肠的缝合，过去我们开放手术都在讲缝合。先缝一个全层，再缝一个浆肌层，但现在，用可愈周线连续单层缝合的话也是允许的。更常见的的其实是电灼伤或者是超声刀的损伤，或者现在大家用双击电凝的这种损伤，往往是在手术过程当中无意把超声刀打到了肠子，或者是双击电凝打到肠子，我自己就出现过这种错误。在手术过程当中，时间过长，自己也很疲惫，助手手里拿着双击电凝，帮你来做牵引，以为这个双击电凝在自己左手，结果一脚踩下去电凝实际上把结肠给烫了。这种电灼伤一定要意识到损伤的这个部位，接下来其实处理相对并不复杂。一般来讲的话，能看到肠管表面是一个这种白点，把这个部位稍微扩大一点，做一个八字缝合，基本上就是安全的。不需要把损伤的肠管切掉，再做缝合，单纯做一个八字缝合，浆肌层的缝合往往就足够的。什么时候需要切除肠管？往往都是超过1/2的肠管损伤，都是相对比较大的多个损伤，肠系膜受损，可能血运受影响的时候，这时候可能需要切掉一部分肠子。
大家可以看一下这张图，显示的就是一个肠管的电灼伤，对于这样的损伤的话，给它扩大范围，做一个八字缝合，包埋一下，往往就是安全的了。
对于小肠或者结肠损伤的术后处理，大家相对是比较熟悉的，禁食、补液。当然现在从整个普外科对于肠道手术的术后处理，相对进食也更为积极了，尤其是以ERAS现在广泛开展之后，所以对于小肠的这种损伤，基本上等同于小肠术后，排气之后就可以恢复饮水，可以用一些肠内营养液。相对来讲小肠损伤术后进食的时间会相对比较早一些，可能术后3到5天就可以，而结肠损伤术后，因为没有做肠道准备，饮水或者是这种肠内营养，因为它是无渣的，营养液相对来讲也是不可以给。但是说对于真正有渣的饮食，相对来讲会放的更晚，希望大便产生的更晚一些，一般真正的进食是要适当延长到术后一周。
接下来谈一谈十二指肠损伤，因为刚才我讲过就是小肠损伤也好，结肠损伤也好，如果你更多的是做后膜腔手术，腹膜外途径的手术，损伤的几率也相对都不大。但十二指肠损伤不一样，因为你在做右肾，大一点的右侧肾上腺的肿物、右侧腹膜后肿物的切除手术过程当中，往往都会遇到十二指肠，你经腹腔途径和经后膜腔途径都有可能会发生。应该说最好的办法就是不要去损伤它，因为十二指肠损伤，往往是所有肠道损伤里面最严重的一种情况，而且会导致灾难性的后果。一定是要竭力避免的，为什么这么说？这是我自己切身经验，我做住院大夫的时候，就曾经在右侧的晚期肾盂癌手术中，出现十二指肠损伤，这个病人很遗憾的是术后出现肠瘘，然后由于十二指肠瘘，最后造成病人的死亡。所以首先是一定要竭力避免，第二就是一旦出现，呼叫有经验的普外科医生帮你来处理。因为十二指肠的损伤，它不同于其他的小肠，第一肠壁相对比较薄弱，血供差，另外一个周围有胰管，有胆道分泌的一些消化液，所以瘘的机会相对会更大。
刚才我们讲术中，如果出现这种肠道的损伤，我们做缺失的缝合，局部放置引流管。术后我们一定要密切的观察是否有肠瘘出现？肠瘘的表现，根据它瘘的严重程度、部位以及早晚有所不同。如果要是说相对比较明显的肠瘘，急性期出现的时候，往往病人会有很明显的腹膜炎的体征。如果病人比如说术后一两天，两三天出现明显的腹痛，明显的肌紧张，加上这种体温的升高，血象升高，你一定要警惕是否有肠瘘的出现。传统上来讲，消化道穿孔会游离气，但是因为做腹腔镜手术，本身腹腔就会打气，所以这个游离气并不是一个很能够准确判断的方式。有的时候可以通过口服肠道的造影剂，再通过CT来看是否有瘘存在。当然，明显的肠瘘还是很容易被诊断出来的。但是有时候瘘它并不是那么明显，这种慢性肠瘘可能会在局部形成一个局限性脓肿，甚至有些就是单纯引流管里引流出一些渣滓一样的东西，腹膜炎的体征都并不重，也有这种情况。接下来，一定要警惕的有些会有肠损伤，有迟发瘘，尤其是遇到的这种肠管的表面被电钩也好，超声刀也好，被打到，本身有一点烧灼伤，在你术中没有意识到，并没有去给它修补，术后可能会出现这种迟发瘘。多数的迟发瘘在术后2到3天，但也有更长的。
接下来，直肠损伤。大家如果做腹腔镜的前列腺癌根治，或者做膀胱切除的情况下，有可能造成直肠的损伤。虽然这个观点并不是非常统一，但是大部分的医生，在做这两类手术之前，还是会做清洁的肠道准备，尤其是前列腺癌根治。有些国外的专家不做，直接上来就做手术，但是大部分的专家，还会选择术前做清洁肠道准备，就是为了预防术中的直肠损伤。当然损伤的原因往往跟局部的病期比较晚，或者手术操作不当，手术操作相对来讲不是那么熟练，可能会有关系。但是出现了，接下来如何去处理？因为这个也是腹腔镜前列腺癌根治或膀胱跟这种切除相对来讲比较严重的一个术中并发症。有的专家会主张切除部分边缘损伤的组织，其实从普外的一些专家来讲，包括小肠损伤，或是结肠损伤，他们认为是没有必要把超声刀损伤的组织做切除再去缝合的。但是直肠这块不太好说，我个人观点，如果要是有条件，觉得这个切完了之后，缝合张力不大的情况下，能把被灼伤的组织给去掉，可能会更好一些，有助于愈合。另外还有一点很重要的，就是有些时候因为局部的肿瘤病期比较晚，可能有一部分已经影响到直肠，所以它并不是一个正常组织，可能会影响它的愈合。接下来缝合，主张还是分两层缝合，全层再加上将基层加固，跟其他肠管不太一样的，就是分层缝合完毕之后，一定要做直肠的减压。简单一点的话，至少要做扩肛，或者说是可以考虑保留肛管，就保留一个肛管，然后在肛门周围缝合固定，保留一段时间，尽可能的保证吻合口的水密性，吻合口要缝合比较结实，另外一个直肠的减压。有的人会问，这种直肠损伤要不要常规做横结肠造瘘，以避免术后的尿道直肠瘘的形成。一般来讲，常规做横结肠造瘘的做粪便的分流，因为大部分的这种直肠的损伤，通过缝合，然后通过局部的直肠内的减压，它是可以自行愈合的，术后出现尿道直肠瘘的几率是比较低的。所以不太主张做预防性横结肠造瘘。当然如果要是没做肠道准备，然后出现直肠的损伤，还是建议一起横结肠造瘘。
刚才我讲到多数的术中直肠损伤确实缝合，然后直肠减压之后，不会形成术后的尿道直肠瘘。但是仍然有一小部分病人，即便这样处理了之后，术后会出现尿道直肠瘘。典型的表现包括了在尿管当中可能出现粪便的渣滓或者引流管当中出现的粪便样东西存在，这时为了进一步检查，一旦你术后发现尿管或者引流管里面有像大便一样这种渣滓，那一定要警惕。当然有的时候引流管出现的东西不一定就是粪便出来，尤其是在术中放置一些止血材料的时候，我们之前用的那个止血材料，它融化完了之后出来被引流跟引流液一块出来，它就是那种渣滓一样东西。所以经常我们会担心会不会是这种肠道损伤，但后来发现确实不是。怎么去确认呢，一方面也可以做直肠指诊，要摸一下。我建议大家在术中做前列腺癌根治，标本下来之后，常规让助手做一个直肠指诊，然后把直肠给它挑起来之后，仔细检查一下直肠有没有损伤。这还是很重要的，一旦怀疑有术后的尿道直肠瘘，只通过直肠指诊，摸一下直肠表面是不是光滑的，可能有瘘口存在。接下来可以做包括逆行尿道造影，或者排泄性的尿道造影，盆腔的增强CT，来评估一下是否有尿道直肠漏的存在。这种评估一方面它是否有尿道直肠瘘的存在，接下来也需要进一步评估就是它的复杂程度，如果有尿道直肠瘘，同时发现第一，瘘口大于两公分，或者合并尿道狭窄，或可能这不是手术本身的问题，有些病人是放疗术后出现的尿道直肠瘘，有这上面任何一种因素存在的时候，我们都认为这是一个复杂的尿道直肠瘘。
接下来咱们谈一谈，如果你很不幸确实出现了尿道直肠瘘，接下来如何去处理？一般来讲，术后如果早期发现了有尿道直肠瘘，首先的选择还是保守治疗。保守治疗包括了尿流改道，尿流改道最常用的就是耻骨上的膀胱造瘘，也有选择肾造瘘，特殊的情况。再有一个就是粪便转移，会选择回肠造口，或者是横截肠造口，通过这种粪尿的引流，让你局部出现瘘口的地方得以休息。大部分病人通过三个月左右的这种尿粪的分流，部分的瘘口是可以自行愈合的，当然前提这个是由于单纯手术造成的，如果要是放疗引起的或者冷冻引起的这种尿道直肠瘘，相对来讲保守治疗愈合的成功几率会更低。
你看咱们这并发症，都是一步一步来的，你看首先你术中尽量不要去损伤，你一旦损伤，一定要做很好的修补，希望它别瘘。一旦瘘了之后，咱们首先保守治疗，希望保守治疗它能长上。但是如果你很不幸，一步一步你都没有成功，最后它就变成了一个长期不愈合的尿道直肠瘘，保守治疗并没有成功，接下来那你只有选择手术治疗。关于尿道直肠瘘的手术治疗，方式很多，经腹腔的，经会阴的，经直肠的，各种各样的手术方式，目前来讲并没有很好的标准化的方案。但是近些年看很多的专家，都介绍过经直肠或者经肛门括约肌的手术，因为这样的话显得会比较好，对于尿道直肠瘘的修补相对会更加方便。
如果一旦出现尿道直肠瘘，保守治疗失败之后做修补手术，还是建议大家尽量选择在这方面有经验的医生来做这个修补，因为这种瘘的修补往往第一次修补的成功几率是最高的，如果一次失败，以后成功的几率会越来越低。至于修补的时机，单纯性的尿道直肠瘘，建议在保守治疗三个月，如果不成功再考虑做修补手术。如果复杂的这种尿道直肠瘘，等待的时间建议增加到六个月甚至更长的时间。如果做了尿道直肠瘘的修补手术，如果成功，确实这个瘘口已经存在了，之后什么时候把转道的尿粪给它。回归，当然通常尿流转倒是比较简单的，耻骨上膀胱造瘘，你的造瘘管拔了就可以。那么粪便往往需要还纳，一般来讲会在术后三个月左右来做粪便的还纳手术。
大家可以看看，这个是国外有人做了一个关于尿道直肠瘘治疗的一个流程图，基本上跟我刚才介绍的差不多，其中只有一个就是如果是，大家可以看最下面这个路径，就如果它是一个单纯的尿道直肠瘘，如果它的局部症状很轻微，那么可以考虑留置尿管，然后采用低渣的饮食，静脉营养，然后看看是否可以自行愈合，而先不做横结肠造瘘，做粪便的分流，那么这个是跟我刚才介绍的唯一的一个区别。
好，到此为止，关于肠道损伤这一部分咱们就介绍完了，接下来的话进入到实质脏器损伤。
实质脏器损伤里面的肝脏损伤，肝脏损伤同样多数还是在经腹腔的腔镜手术当中更容易发生，而经后腹腔的手术往往肝脏损伤的几率不高。损伤的常见的原因，最常见的原因就是牵引的器械造成损伤，助手的暴力操作，少数的情况下是超卡的损伤造成的。但是肝脏损伤相对好的一点就是除非你损伤特别严重，即便你这个牵引的超卡杵进了肝脏里面，那么多数情况下它在气腹压下，随着时间的延长，它会出血，会自己停止的。一般表面覆盖一点止血材料，通过纱布的压迫，多数都能够自行愈合，都能自行止住。极少的情况可能需要激光或者跌凝来止血，那么再严重的就缝合。
接下来脾脏损伤，脾脏损伤同样多数都是在经腹腔手术的时候容易发生，后腹腔手术往往很少会碰到脾脏。一般情况下做经腹腔途径做左肾或者肾上腺手术的时候，在处理脾结肠韧带的时候，由于器械的牵拉或者是这种撕扯，可能会造成脾脏的损伤，超声刀直接损伤很少见，多数都是在左手的器械牵脾的时候造成的一些撕扯。脾脏的包膜损伤之后的出血，往往很少能够自行止住，它不像肝脏那么容易止，往往需要什么呢？贴一些止血材料，然后用纱布去压迫，这样的话让它能够止住。如果实在不行，那可能电凝激光去，脾脏的缝合相对来讲是比较困难的。那么一些严重的损伤可能会需要做脾脏的切除，比如说万一真正损伤到脾纹的血管，这可能是需要做到脾脏的切除。
接下来是胰腺损伤，刚才我已经在肠道损伤的里面讲到过，十二指肠损伤是最灾难性的肠道损伤，一定要竭力避免。那么胰腺损伤在我刚才讲的这几个实质脏器里面，也是应该尽量避免的一个最严重的后果。做泌尿外科的腹腔镜手术过程当中，最有可能损伤的实际上是胰尾，在处理左肾或者左侧肾上腺手术的时候，无论是经腹腔途径，还是经后膜腔途径。都有可能损伤胰尾。一些不那么熟悉的新手在做左侧肾上腺手术的时候，把胰尾当成肾上腺的肿瘤去游离，甚至去切除，这个咱们之前都有一些人曾经犯过这个错误。如果一旦出现了胰腺的损伤胰尾的损伤，那么它术后最常出现的包括了胰瘘，胰腺的假性囊肿，或者说是形成感染，伴随脓肿的形成。
一般术中如果你怀疑胰腺损伤，一定是要呼叫普外科大夫的，它不像肝损伤或者脾损伤，如果不严重的话自己就处理了，但是胰腺损伤一定还是要呼叫普外科大夫的。要明确损伤的这个部位，还有严重的程度，是不是有胰管的损伤。那么接下来处理如果是很小的这种，包膜的这种稍微有一点点小的这种损伤，可能不需要特别的处理，可能局部放置引流管就可以。那相对严重一点，可能需要缝合，那么再严重的也许需要做这个胰腺的部分切除手术。但是究竟如何去处理，一定是找有经验的普外科大夫来帮你处理。因为胰腺损伤不像肝、脾，相对来讲术后可能会有一系列的麻烦事。
如果一旦是怀疑胰腺损伤，或者出现胰腺损伤术后一定要注意观察它的引流量。除了引流量的多少之外，要查引流液的淀粉酶，查血淀粉酶、脂肪酶，然后查血白细胞。提示大家一点，做上腹部腔镜手术的术后，如果监测血淀粉酶，其实很多病人会出现血淀粉酶的升高，甚至有些人升高的是比较明显的，但是这并不代表你有胰腺的损伤或出现胰腺炎。因为我们曾经有一段时间，术后抽血的套餐里面，他们给自动把淀粉酶给它做进去了。刚开始的时候大家很紧张，做一个腹腔镜的，比如说左肾切除，术后发现它怎么不正常。然后还跟普外的医生去咨询，然后按照胰腺炎的处理，然后禁食补液，用生长抑素。然后最后查多了发现几乎做上腹腔镜手术的术后病人，淀粉酶个个都高，然后不光是做左侧，做右侧的病人也高，原因不太清楚。所以提示大家就是术后的血淀粉酶增高并不等同于胰腺炎或者胰瘘。当然在怀疑的时候查引流液的淀粉酶，这是很有意义的。另外一个必要时候做影像学的检查核磁或者CT。
但是术中如果出现明确的胰腺损伤，那么你在术后一定要做的，第一保持引流通畅。如果引流不通畅，出现胰腺的这种假性囊肿，积液比较多的时候，可能需要穿刺引流。然后术后要禁食，用广谱抗生素，预防感染，然后可以辅助使用生长因素。这种一系列按照胰腺炎的这种方式去治疗。
那么如果你很不幸，术中出现了损伤，然后术后出现了胰腺的胰瘘。而且的话，经过一段时间保守治疗之后，发现仍然效果不理想。那么慢性的胰瘘怎么办？因为多数情况下，损伤是在胰尾，这种出现胰瘘往往渗漏的量不会很大。那么通过这种长期的引流，保守治疗，多数病人其实是能够好转的。当然有个别的病人可能长期不愈合的时候，需要再次手术，做胰腺的部分切除，有些病人可能会形成胰腺的假性囊肿。假性囊肿需要观察，必要的时候做穿刺引流，但如果合并感染出现脓肿的时候，那一定是需要穿刺引流的。
（未完待续）
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