医脉通导读
年欧洲消化内镜学会发布了EUS-FNA的应用指南。近5年来，随着新的证据不断涌现，许多观点需要更新。特别是针对术前胰腺癌评估，原指南中认为手术前没有必要进行穿刺，而近年证据表明术前进行穿刺可以提高患者生存率，改善预后。因此原指南已不能完全适应目前临床实际工作需要，就目前为止国内也没有关于这一技术的指南或共识。
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来源：中华消化内镜杂志
年由中华医学会消化内镜学分会超声内镜学组的多名专家结合近年来国内外循证医学证据及参考ESGE的指南共同制定了本指南。在这次发布的指南中包括了EUS-FNA从术前准备到标本处理以及临床应用范围等多方面内容，特别是其中还涉及了可提高细针穿刺准确率的许多相关技术。
一、细针穿刺技术简介
内镜超声引导下的细针吸取细胞学检查（endo-scopicultrasonographyguidedfineneedleaspiration，EUS-FNA）应用于临床诊断已近20年，成为许多疾病的重要诊断依据。内镜超声检查可发现消化道周围几毫米大小的病变，通过对病变穿刺取得细胞和组织进行病理学的研究，帮助确定病变的性质、组织学来源和病理学特征。
二、检查前准备
1.确定患者是否符合EUS-FNA的适应证，有无禁忌证。
2.复习全部的影像学检查，如CT、MRI、体表超声及内镜检查。
3.了解患者有无凝血功能障碍。
4.向患者交代EUS-FNA的检查目的及风险，签署知情同意书。
5.检查前一天晚8点开始禁食，当日空腹检查。
6.血小板计数不低于80×/L，凝血酶原时间比值（INR）＜1.5。
7.术前部分抗凝药须停用。
8.咽部的麻醉可口服含有消泡剂的利多卡因或达克罗宁胶浆，也可加用单独的去黏液剂。为减轻患者痛苦，检查过程中可以注射咪达唑仑0.5-2mg，或联合阿片类药物（哌替唆/芬太尼）进行镇静。如果有麻醉医师在场，还可以实施全身麻醉。常常采用静脉注射丙泊酚的非气管插管的麻醉方式。
三、禁忌证及并发症
对于涉及EUS-FNA检查禁忌证的研究较少。尽管EUS-FNA是一种相对安全的检查，但部分患者因受基础疾病的限制不能进行这项检查。根据内镜检查的常规分为绝对禁忌证及相对禁忌证。
1.绝对禁忌证：（1）严重心肺疾患，如重度心肺功能不全、重度高血压、严重肺功能不全、急性肺炎；（2）食管化学性、腐蚀性损伤的急性期，极易造成穿孔；（3）严重的精神疾病患者，患者往往不能很好地合作；（4）有出血倾向者。
2.相对禁忌征：（1）一般心肺疾病；（2）急性上呼吸道感染；（3）严重的食管静脉曲张；（4）透壁性溃疡；（5）食管畸形、脊柱及胸廓畸形。
3.与细针穿刺相关的并发症
EUS-FNA是一种相对安全的检查，并发症的发生率较低，约1%，主要是感染和出血。其它一些较少见的并发症包括：食管或十二指肠穿孔，胆囊或胆管穿刺造成的胆汁性腹膜炎，针道的种植转移。
（1）胰腺实性病变细针穿刺的风险较低，近年来争议较大的是针道种植转移的风险。对于胰腺癌的EUS-FNA，尽管有个别针道肿瘤种植的报道，但其发生率极低，甚至低于经皮穿刺。大多数研究证明EUS-FNA并不增加针道种植的风险。对于可切除病变，为了避免出现针道转移可尽量使穿刺路径在切除范围内，如胰头癌进行EUS-FNA时尽可能在十二指肠进行，因为在行胰头癌切除手术时，可能的种植部位也在切除范围内。
（2）胰腺囊性病变细针穿刺术后并发症的发生率是较低的，主要为感染、出血。术后出血常常表现为腹痛，且大部分可经保守治疗后好转。针对感染，可考虑术前预防性应用抗生素，尽量多的抽取囊液可减低感染的风险。
四、一般操作方法
1.术前准备好穿刺针与负压注射器，也可以用一次性注射器代替。初学者建议备好穿刺针与负压注射器后，将穿刺针插人并安置于内镜腔道内，调节穿刺针外鞘长度，使之处于合适的长度，锁住安全锁。取出穿刺针，插入超声内镜对患者行检查，显示病变，并选择合适的穿刺位置，应用彩色多普勒功能扫查穿刺区域内的血管，以避免误伤血管。
2.将穿刺针缩回外鞘并锁定，将针连同外鞘插入超声内镜工作管道，穿刺针手柄固定于内镜工作管道外口。
3.确定穿刺位置，解除手柄上的锁，推进穿刺针约1cm直至在声像图上见到抵住消化道壁的针尖。在声像图上针尖显示为线状强回声，并可有金属产生的“彗星尾”。
4.如穿刺针为球形头针芯，则需后退针芯几毫米，使针尖锐利。
5.在超声引导下将穿刺针刺人目标。
6.当针尖进入目标内，如使用穿刺针为球形头针芯，需将针芯插回原来的位置，将针道内混入的不需要的组织排除，然后彻底拔出针芯；如使用穿刺针为楔形头针芯，直接拔出针芯。
7.连接已准备好的负压注射器，打开负压阀。在EUS的监视下，保持针尖在病灶中，来回提插。为了提高穿刺阳性率，在提插操作中每次进针时稍微更改穿刺方向，使穿刺路径在病变内形成扇形。
8.每针结束后，缓慢释放负压，拔出穿刺针。
9.对EUS-FNA取得的组织进行处理，根据用于组织学评估还是细胞学评估选择相应的处理方法。观察取材量，决定是否重复操作和重复操作时在组织内提插的次数，原则上应重复2到3次操作。如有快速现场病理评估的帮助，可判断取材是否充足，增加EUS-FNA的准确性。
10.检查结束后需密切观察患者是否有并发症发生（出血、穿孔、胰腺炎和感染等）。目前尚缺乏术后是否应当应用质子栗抑制剂的研究。同样抗生素也不在穿刺术后常规应用。在囊性病变穿刺前可酌情预防性应用抗生素。
如果不使用针芯进行穿刺，以上步骤4和6可省略。对于细胞学评估，为减少混血可考虑不使用负压或使用较小负压（如在穿刺过程中进行慢提针芯操作）。如果想提高取材量，可采用针道内预先充满生理盐水的方式替代空气负压来提高穿刺组织量（湿法）。
五、EUS-FNA技术的临床应用
1.黏膜下肿瘤（上皮下肿物）
黏膜下肿瘤（submucosaltumor，SMT）是内镜检查常见疾病，SMT无论良恶性，内镜表现都极为相似，大部分为表面光滑的隆起性病变。以下情况推荐使用EUS-FNA:（1）当SMT高度怀疑为胃肠间质瘤，且无法手术切除，拟行酪氨酸激酶抑制剂治疗者；（2）患者既往有恶性SMT或其他恶性肿瘤病史，不能排除转移灶；（3）根据EUS检查、临床症状或生化检查结果高度怀疑淋巴瘤、神经内分泌肿瘤或外压性肿瘤且暂不考虑直接切除者。
其它一些SMT，如具有典型的脂肪瘤表现或直径较小（如＜2cm）均不应将FNA作为常规诊断手段。食管SMT约占消化道SMT的30%左右，发生于食管的SMT与消化道其它部位（胃或十二指肠）相比生物学特性有很大不同，前者更倾向于良性发展。因此对于食管SMT，EUS-FNA也不作为常规诊断手段。
2.弥漫性的食管或胃壁增厚
上消化道内的恶性弥漫性胃壁增厚包括硬癌，淋巴瘤或其它肿瘤胃壁内转移灶，后两者少见。良性病变包括嗜酸细胞性胃肠炎、卓-艾综合征、Menetrier病以及克罗恩病、结核和淀粉样变。
3.胰腺实性肿物
对于胰腺癌的诊断EUS-FNA具有极高的准确率，是胰腺肿瘤进行病理学诊断的首选方式。对于大多数胰腺肿瘤，EUS-FNA都可以提供足够的组织进行病理评估。实施EUS-FNA可见于以下几种情况：
（1）辅助化疗或姑息性放化疗前，需要病理学诊断，首选EUS-FNA。
（2）如果首次细针穿刺（包括US、CT或EUS引导下）结果阴性，可重复行EUS-FNA提高诊断率。
（3）胰腺良恶性病变的鉴别是许多影像诊断难点，单纯依靠影像学特点鉴别这两类疾病的特异性差。因此如果需要对怀疑胰腺癌的病变进行病理学诊断，首选EUS-FNA。
（4）对于手术已经无法切除的胰腺癌，EUS发现可疑转移灶，可以行EUS-FNA辅助分期诊断。
（5）对于可切除的胰腺癌，术前FNA的必要性和意义从年以来观点发生了很大的转变。在年欧洲消化道内镜学会的指南中认为FNA对胰腺癌具有较低的阴性预测值，因此不建议胰腺癌术前实施细针穿刺。然而，近年来一些大规模的临床研究具有相反的结论，术前实施EUS-FNA可提高整体生存率和癌症相关生存，与术后胃和腹膜转移不相关。这些研究都倾向于术前的EUS-FNA有助于改善预后。因此对胰腺癌术前推荐进行EUS-FNA。
（6）自身免疫性胰腺炎（AIP）分为2型，其病理学诊断依靠手术或切割式穿刺活检取得标本。EUS-FNA对AIP的诊断敏感度较低，特异度较高，可除外胰腺肿瘤。
（7）胰腺神经内分泌肿瘤占胰腺肿瘤2%～3%。细针穿刺的诊断率较高，与术后病理符合率可达到77.0%～89.5%。
（8）其他一些胰腺实性肿物，如结核等。
4.胰腺囊性病变
胰腺囊性病变（pancreaticcysticlesions，PCLs）包括肿瘤性的和非肿瘤性，肿瘤性PCLs包括导管内乳头状黏液瘤、黏液性囊性肿瘤、浆液性囊性肿瘤，实性假乳头状瘤和实性肿瘤的囊性变；非肿瘤性PCLs包括先天囊肿（囊性纤维化）、囊性潴留、淋巴上皮囊肿，表皮样囊肿及假性囊肿等。准确的对以上囊性病变进行鉴别是十分重要的，避免对良性病变过度治疗的同时也要对潜在恶性病变实施密切观察，及时干预治疗。EUS可以更加清晰的显示PCLs的形态及与胰管的关系，提高了囊性病变的诊断准确率。但EUS-FNA吸取囊液进行生化和细胞学检测可以帮助鉴别各种类型的胰腺囊性病变，提高诊断率。
吸取囊液主要进行细胞学检查、黏度检查、CEA检测及淀粉酶检测。进行囊液检测，吸取量必须＞1mL。如果囊液CEA明显增高，提示黏液性囊性肿瘤。如果吸取囊液黏稠并可见拉丝，常常提示黏液性病变，而呈黏液性病变多提示恶性或潜在恶性。如果囊液呈浆液性，多为良性的浆液性囊腺瘤或单纯性囊肿。如果抽取液淀粉酶含量很高，CEA含量很低，提示假性囊肿；相反如果淀粉酶含量极低，有可能系单纯性囊肿或囊性肿瘤。囊液的细胞学检测也常应用于囊性病变的鉴别，但准确率与EUS形态学检查相似（59%和51%）。有人认为EUS引导下的囊壁刷检的诊断率更高一些，但是常伴随严重的并发症，因此不能常规使用。
5.与肺和食管癌无关的纵隔病变
对于后纵隔的实性病变，EUS-FNA具有很高的准确率。FNA大大增加了EUS对纵隔肿大淋巴结诊断的特异性。EUS-FNA能为大部分来源不清的纵隔实性病变治疗提供诊断信息。其并发症发生率要比经纵隔镜或CT引导下经皮穿刺低很多。对于纵隔囊性病变，EUS-FNA可引起严重的感染。这一类感染不能通过预防性使用抗生素而避免，并且通常穿刺结果对治疗影响不大。因此不建议对纵隔囊性病变进行常规细针穿刺。
由于纵隔内重要脏器较多，纵隔EUS-FNA要求操作者技术熟练、图像解析和认证准确，进针时尽量避免爆发式出针。另外，对肺部及纵隔占位病变进行EUS-FNA穿刺之前，应当评估患者的心肺功能，操作时监测血氧，避免操作过程中出现患者窒息。
6.食管癌
推荐使用EUS-FNA对食管癌进行分期。但评价食管癌辅助治疗后的效果，FDG-PET/CT仍为首选。
7.胃癌
细针穿刺同样不是胃癌的常规诊断方式。对于胃癌患者，如果远处转移灶的病理诊断结果对治疗计划制定有指导意义时，可考虑远处转移灶的EUS-FNA取材。
8.直肠癌
通常不使用EUS-FNA对直肠癌进行分期，对直肠及周围病变的细针穿刺结果通常并不能影响治疗方式。如果患者有结肠癌病史，可针对直肠周围病变行EUS-FNA，用来鉴别是否为肿瘤复发，结果对进一步治疗意义较大。
9.来源不清的淋巴结
EUS-FNA对异常淋巴结诊断的准确性极高。如果治疗方式的制定依赖于病理学诊断，并且其它常规手段难以取材，推荐使用EUS-FNA。
10.肾上腺肿物
EUS-FNA对于左侧肾上腺肿物的诊断准确性极高。如果治疗方式的制定依赖于病理学诊断，推荐对左侧肾上腺肿物实施EUS-FNA。
11.肝脏实性肿块
对于肝脏的实性肿块，EUS-FNA安全性很高。通常对治疗也具有重要的指导意义。如果肝脏肿块的位置允许实施EUS-FNA，在以下情况中我们推荐使用此方法：（1）经皮穿刺无法取材或穿刺结果不理想。（2）肝脏病变由EUS首次发现，可直接行EUS-FNA。
12.胆管恶性肿瘤
肝外胆管癌一般起病比较隐匿，通常在出现梗阻性*疸时被发现。EUS-FNA对胆管癌的诊断具有一定的意义，特别是当胆管刷检呈阴性或其它影像学未发现肿块时。作为诊断技术EUS-FNA对胆管癌的诊断优于ERCP刷检。
六、提高细针穿刺诊断率的技术
1.穿刺时负压的使用
负压有可能造成标本混血较多而影响细胞学诊断结果。对胰腺肿瘤同时进行EUS-FNA的组织学和细胞学评估可以提高检出率和诊断敏感性。对于细胞学评估，为减少混血可考虑不使用负压或使用较小负压（如慢提针芯操作）。在取得组织学标本时，为提高组织量需要一定负压，使用高负压的组织获得量和诊断准性明显优于低负压。此外使用湿法也可在一定程度上提高组织量。组织学评估优势还包括可以进行免疫组化染色，从而诊断特定的肿瘤类型，在今后精准医疗中将有更为重要的作用。已有的临床随机对照研究证实负压并不能增加淋巴结穿刺的诊断准确性；并且负压容易使淋巴结穿刺标本混血而污染标本，所以建议不使用负压吸引。
2.穿刺中是否使用针芯
总体来说是否使用针芯进行细针穿刺并不影响病变检出率及取得标本的质量。此外，通过随机对照临床研究也证实，在将标本从针腔内推出时，使用缓慢注入空气推送优于采用针芯推送。
3.穿刺针型号的选择
穿刺针包括19G、22G和25G。对于哪种型号穿刺针诊断率更高目前仍缺乏高级别的研究。普遍接受的观点是19G穿刺针常常用来进行EUS引导下的介入治疗；22G穿刺针常常用来获取组织标本进行诊断。近几年来，25G穿刺针的使用也越来越广泛。许多专家认为25G穿刺针是进行胰腺癌诊断理想的穿刺针，但仅仅是以细胞学诊断为主时具有优势。穿刺针的操控性也是要考虑的因素，针越粗越不利于在十二指肠进行穿刺操作，所以单从型号考虑22G或25G适合于经十二指肠穿刺操作。当进行囊性病变穿刺，如果怀疑囊液可能为黏液性，选择19G更利于吸取囊液。
4.ROSE的应用
有ROSE的帮助，可在操作过程中及时发现细胞取材量不足或缺乏代表性，这样术者可以重复进行FNA以提高阳性率。有研究显示ROSE提供的诊断与最终的细胞学诊断符合率极高。在胰腺病变穿刺中，ROSE可以减少穿刺次数，提高恶性疾病诊断敏感度和准确度。
如果条件允许，有现场病理医师的支持，无疑对内镜超声医师是有帮助的。单从数据来看，对于初级细针穿刺实施者或总体检出率低于90%的内镜中心，应当配备ROSE以提高细针穿刺检出率。对于没有条件设立ROSE的内镜中心，也可以考虑对内镜医师进行初步的细胞学培训后进行现场病理评估。
5.没有ROSE的情况下穿刺次数的确定
在没有ROSE的情况下，应当穿刺多少次才会取得足够的组织？由于胰腺癌细针穿刺阴性预测值相对较低，有中心利用提高穿刺次数来提高诊断准确性，而这一问题，目前尚无一致性的研究结论。多次穿刺造成的针尖弯曲及目标组织移位是造成较多穿刺次数准确度下降的原因。对于淋巴结、肝脏和胰腺囊性病变的结论相对一致：推荐淋巴结、肝脏3次；胰腺实性病变至少5次；胰腺囊性病变1次。即便是相同的穿刺次数，由于操作方法不同，结果也可出现差异，如采用扇形穿刺手法，扩大了穿刺范围，有助于提高穿刺阳性率。
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