永远温暖永远热忱的短短碎碎念
有点理想·有点浪漫·有点可爱
时间：.11.2-.11.27
科室：普外科
知识点小结
为照顾普通读者，有颜色字为医学小tip~
如有错误，欢迎留言指正：）
0.静脉输液港（Port）：进入上腔静脉。长期输液治疗的患者，晚期恶性肿瘤患者的静脉治疗。感染风险较PICC小，可保留8-10年。定期冲管。
1.尿血常见于：泌尿系结石，IgA肾病
2.CVP：cmH2O，厘米水柱
3.读法：
?白细胞计数（WBC）（参考值：4~10），（单位：10^9/L）
?血红蛋白浓度（HB）（参考值：~），（单位：g/L）
?血小板计数（PLT）（参考值：~），（单位：10^9/L）
临床读法：白细胞正常值是-00；血色素12-16g，血小板10万-30万
4.腹痛
（1）疼痛性质
绞痛：肠道粘连痉挛
胀痛：胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻
刺痛：穿孔，外伤
（2）定位，定性
定位四分区
定性五分类：炎症，肿瘤，免疫代谢，先天（病史），外源（病史）
（3）阑尾炎
●转移性右下腹痛（T10神经节：脐上下两指）（神经节痛到局限性腹膜炎痛）
●查体：右下腹压痛明显，反跳痛可能
●辅检：白细胞＞10，N＞70％（白细胞不高时需谨慎，可能不是阑尾炎）
●鉴别诊断：
炎症：胃肠炎（最需鉴别，问诊查体），盆腔炎，肾输尿管结石
肿瘤：阑尾癌，腺瘤，肾癌，间质癌，类癌，淋巴瘤
先天：憩室，畸胎瘤，克罗恩病，溃疡性结肠炎，子宫内膜异位（月经痛）
外源：刮宫并发症，寄生虫，宫外孕，怀孕，肠扭转，*体破裂
免疫代谢：
（2）胆囊炎
好发：生过孩子，胖，女性
右上腹痛
查体：右中上腹压痛明显，反跳痛可能
辅检：白细胞＞10（白细胞不高只能是胆绞痛），N＞70％，B超：胆囊炎，胆囊结石
（3）常规检验
上腹痛：血常规，血淀粉酶，CT（a.育龄期（15-45岁）开CT前一定要问有没有可能怀孕/备孕打算b.若CT阴性，写：胃炎胃溃疡上消化道溃疡可能，建议胃镜）
下腹痛：血常规，尿常规，女性重点问月经史（HCG试验），B超首选
（4）常规检查
B超：胆囊炎，鉴别妇科疾病
X线平片：肠梗阻，消化道穿孔
CT：首选。确诊胰腺炎，肝胆疾病，肠道肿瘤
MRI：胆道疾病
（5）常见需鉴别疾病
妇科：妇科盆腔炎，*体破裂，宫外孕卵巢囊肿，卵巢扭转
泌尿科：肾输尿管结石
内科：急性胃肠炎
5.结肠梗阻需尽快手术（回盲瓣葫芦型，细菌不易出去）
6.肝硬化：注入自体骨髓细胞
7.肝硬化Child分级
8.门静脉高压：≥25cmH2O（正常13-24cmH2O，平均18cmH2O）
9.肝脏供血：70％门静脉，20％肝动脉
10.肺原位癌＜1cmN0M0不化疗
11.甲状腺疾病
（1）解剖
被膜：固有被膜，外科被膜（手术时从里面走不易出血）
动脉血供：颈外动脉-甲状腺上动脉，锁骨下动脉-甲状腺下动脉
淋巴：先到中央区（淋巴结清扫）
（2）手术相关（若损伤）：
●喉返神经：声音嘶哑（甲状腺术前五官科电子喉镜排除原先就有的疾病）
●喉上神经：内支-呛咳，外支-发音减弱
●甲状旁腺：血磷升高血钙下降-手足抽搐-静脉慢推氯化钙（钾不可以推）
●全麻
（3）甲亢：术前服碘剂，抑制甲状腺素的释放。确定手术才可服用。
（4）术后并发症
●术后呼吸困难窘迫（血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，双侧喉返神经损伤）——留引流管＋床边备齐切包
●喉返神经、喉上神经损伤
●手足抽搐（甲状旁腺）
●甲状腺危象
●甲减
（5）肿瘤：良性（滤泡状，乳头状-预后最好）恶性（乳头状，滤泡状，未分化，髓样）
（6）甲状腺癌患者需抑制TSH
（7）单发结节比多发结节恶性程度高
（8）术前一定要冰冻报告
12.所有腺体都有自己的固有被膜
13.淋巴结清扫：除了肌肉血管神经都清扫
14.糖尿病小便多，甲亢小便少
15.SUV正常应＜2.9
16.单腔造瘘（排大便，一般远端已完全切除），双腔造瘘（排大便＋胃肠黏液，一般远端无法切除，姑息治疗）
17.心慌与心悸：心慌偏整体，慌乱不安感。心悸多有心搏增强、心跳增快、早搏等。
18.切口并发症：感染、血肿、裂开
19.肝硬化治疗：病因治疗、抗纤维化（中药为主）、并发症（腹水-低蛋白，肝性脑病-降血氨，上消化道出血）、脾部分切除（三系减少时）
20.水电解质平衡+能量代谢（感谢晓露对该条的倾情贡献）
（1）水电解质
?禁食Fasting
?常规补液量
?Fastingml（流质食物较碎食物在胃内停留????饱腹感??ost代餐原理？？？）
?发热T大于38.3+大于39.3+0
?呼吸机+ml
?额外损失（胃肠减压，引流）+
?急性胰腺炎AP补液大于mlantiAKI
?生理电解质需求：Na4.5g（ml0.9NS）K3-4g（钾离子重在内调！）
?常规电解质
?Na：-
?K：3.5-5
?高钠血症
?脱水多于脱钠常见中暑患者??+GS
?低钠血症
?长期脱术
?补钠公式：
?（-测得值/17*体重*（??0.6??0.5）+4.5g生理需求
???补Na过多-PNS异物感
?高钾血症
?停用一切含钾药物
?治疗：
?1）GIK
?G：10GSml
?启动脂肪代谢不可少于g+fasting大于GS
?I：RI20U（24小时内26U）
?K：10KCI30ml
?GS+RI-K通道??-肌肉、肝避免钾外移导致低钾
?2）Na2CO3SB保钠排钾
?3）排钾利尿药
?4）降钾树脂4h起效po
?5）GS+KCI葡萄糖酸钙保护心肌
?K大于6，1mmol/L透析治疗——紧急血透
?低钾血症
?1）见尿排钾（尿量大于30ml/H）
?2）补液补钾浓度不低于0.3%（口服即可）
?3）钾镁泵：4gKCI+2.5gMgSOml/HCVP
（2）能量代谢：
?1Kcal=4.18KJ
?常用能量换算
?糖??1g=4kcal
?蛋白质??1g=4kcal
?脂肪1g=9kcal
?TPN=TotalParenteralNutrition
?流体量
?电解质
?能量
?临床实战
?10GS0ml
?乐凡命ml
?力能ml
?10NS60ml
?10KCI30ml（医嘱：氯化钾针3g）
21.抗生素的合理应用
（1）发热性-感染性-细菌感染疾病使用（肿瘤，风湿，未明原因不用）
（2）注意免疫功能低下、肝肾功能
（3）血培养：发热时采最准确（＞38.5采血，发热越高，越准确），至少2份血样
（3）药敏试验结果：敏感，中介，耐药
（4）多种药均敏感时：选窄谱，感染局部浓度高，易于执行的，价格低
（5）广谱抗生素：重症感染标本采集后即刻，后根据药敏调整
（6）分类
（7）半衰期：头孢曲松半衰期长
（8）抗生素浓度长时间低于MIC不利于细菌清除
（9）给药途径
选择次序：口服，肌肉注射，静脉给药（重度感染）
餐前服用：
●青霉素V，氨苄西林，氟氯西林，氟唑西林
●阿奇霉素，红霉素，罗红霉素
●氯霉素，四环素
●利福平
●拉米夫定
餐后服用：
●阿莫西林/克拉维酸，头孢泊肟
●多西环素，米诺环素
●夫西地酸（褐霉素）
●SD，SMZ-TMP，呋喃妥因
●甲硝唑，替硝唑
●氟胞嘧啶，伊曲康唑，酮康唑
●金刚烷胺，沙奎那韦
（10）配伍禁忌
（11）停用指征
（12）预防性用药
（13）肝功能减退时
（14）肾功能减退时
（15）老年人
避免：*性大（*性低：β内酰胺）
尽量：杀菌剂
（16）妊娠相对安全
青霉素，头孢菌素，林霉素
22.CA：胃癌相关
23.胆囊结石：反复右上腹胀痛，胆绞痛：胆囊结石颈部嵌顿-白胆汁
24.胆总管结石嵌顿日久，可能急性化脓性胆管炎：腹痛，*疸，寒战高热
25.胆总管手术取石后，不做一期缝合（否则易狭窄），放T管
26.保胆取石术：胆囊收缩功能好，单发，初发
27.胆汁一天（0）-0
28.疝气：左右可复性肿块
29.幽门梗阻没有胆汁
30.胆汁-0ml/天，成分：胆汁酸，胆固醇，磷脂
31.胆囊结石好发：生过孩子（腹内压增高），女性，胖
32.胆囊结石影像：
（1）B超：阳性率高，但不同医师对结石大小评估具有主观性
（2）MRCP
（3）ERCP
33.胆石症
（1）胆囊结石：没有或轻微*疸
（2）肝外胆管结石：
●一般是胆囊结石掉进去。最严重。
●CHARCOT三连征：腹痛，*疸，高热＝胆管炎（若之前切除过胆囊，就没有腹痛症状，需注意）
●REYNOLDS五连征：三联征＋感染性休克＋神志改变＝急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC
●治疗：外科手术治疗，ERCP，药物
（3）肝内胆管结石
●肝区胀痛，多无胆绞痛
●单侧结石可无*疸
●治疗：无症状不处理
34.药物保守治疗胆囊结石：以控制症状为主
35.严重急腹症：坏死性胰腺炎，胃十二指肠穿孔，绞窄性肠梗阻，急性胆管炎
36.*疸是比较重的症状，说明肝功能不全（肝性）
37.胆总管T管拔管指征
●术后＞2w
●症状消失
●实验室检查正常
●T管夹管无不适
●T管造影正常
38.乙肝肝硬化换肝效果差，酒精性先天性效果好一些
39.胆道肿瘤：
●胆囊息肉＞1cm必须开刀
●发现多属于晚期，生存率低
●胆管癌：进行性无痛性*疸。
40.ERCP肝内胆管显影分支少一般是慢性梗阻，可能是肿瘤性
41.疝气特点：可复性肿块
42.肿瘤分期
43.LAPR手术：第二大手术，不保肛（第一大手术：胰十二指肠切除术）。下段直肠没有浆膜。
44.上段直肠肿瘤引起的乙状结肠梗阻：肠镜下放支架，避免二次手术（腹膜返折以上）
45.血供差（恶性肿瘤清扫）易导致吻合口瘘，可做预防性造口
46.微创减少疼痛，术后活动多（减少肺不张，肺部感染，压疮，血栓）
47.腹部持续性疼痛一般多为炎症，三天内精确到小时
48.消化道穿孔有手术指征
49.腹痛做肛指，尤其是梗阻
50.I期吻合-右半结肠梗阻
II期吻合-左半结肠梗阻
51.肠穿孔部位血供好可以修补。
52.伤口能否恢复好取决于：操作，病人情况，血运，张力，炎症
53.2根引流管：观察窗口，一根进一根出冲洗
54.全肠外营养：不能肠内，预计营养时间＞1w。
●水，碳水化合物，脂肪，氨基酸，电解质，微量元素，维生素。
●能量30kcal/kg，葡萄糖＋脂肪乳剂（＋氨基酸0.2），其中，脂肪乳剂不能超过1/3
●力能（脂肪乳剂），乐凡命（氨基酸）
●葡萄糖、氨基酸供能：4kcal/kg
●脂肪供能：9kcal/kg
●维生素：脂溶性，水溶性
●电解质（KClNACl）
●微量元素：
●需水：30ml/kg
●若补液量大，可以浓缩一下补液，若不行，最后利尿。
●补液时注意：控制补液速度维持24h（葡萄糖＜6mg/kg/min），胰岛素1:4＋钾多给一些，监测血糖
55.水溶性维生素溶于水，很容易被机体吸收，也很容易被排出体外，不会贮存在人体内。脂溶性维生素溶于脂肪，在人体的吸收需要借助胆汁作用，受进食量、食物成分以及胆汁量不足等因素影响，相当一部分脂溶性营养素不能被充分乳化，无法穿过静水层，难以被吸收，在人体的吸收率较低，未被吸收的部分会贮藏在肝脏内，容易造成人体负担。
56.VTE静脉血栓栓塞症
（1）包括：肺血栓栓塞症PE，深静脉血栓形成DVT
（2）流行病学：肿瘤患者（尤其化疗，手术，血液肿瘤，激素治疗）
（3）术前术后：术前抗凝至12h结束，术后12-24h开始抗凝至7d-28d结束
（4）抗凝药物：低分子肝素
（5）出血风险患者抗凝
血小板＜0，暂停抗凝
0-00，减剂量
血小板＞00，全剂量抗凝
（6）禁忌症
新技能
第一次抽血气
第一次进手术室，第一次做二助
第一次以“李医生”的备注存进患者手机
第一次上手给病房病人针灸、推拿，见证了立竿见影的效果
第一次和三十几个人一起吃饭吃蛋糕嚯可乐
第一次5：45起床，第一次9点下班
打病历、收病人、写单子
听到了晚期肺癌的干啰音，叩到了移动性浊音
短短碎碎念
首先依旧感谢科室的老师们和师兄师姐们：
老师们都好可爱，他们一面可以笑嘻嘻地开玩笑，跟学生打成一片，一面又都对外科手术充满着爱，认真研究手术视频（而我们打瞌睡的打瞌睡，不打瞌睡的我只看到视频里在切皮割肉==）
*主任是个要求严格的主任（兴许是因为作为科室主任不得不这样），让人不敢在他面前出错，但他笑起来的时候又很亲切，也会平衡医生与护士之间的关系。出科吃饭的时候觉得他其实也很接地气，像我们这些小朋友一样会关心哪个菜好吃，哪些吃了不减肥。也是他带着我们一起为胆囊阑尾切除术后腹痛的病人扎针，让我第一次自己上手扎针看到了立竿见影的效果，成就感满满。
李主任就完全是个可爱的老爷爷了，在他面前即使出错也不要紧，他会拍拍你然后给你讲正确的答案（没错，我就是回答问题错了很多次，然后被拍拍==）。查房的时候，他会热衷于帮我们翻译上海话。为了照顾我们，他总是让老师讲普通话，而一转眼他自己也开始了上海话。
壮壮的张老师、瘦瘦的张老师、和养蜥蜴的刘老师：他们是组里话不是很多的老师，但其实跟他们聊天，还是会发现他们的热情与可爱。but每次瘦瘦的张老师一叫我名字，我就知道，完了，我病史又有问题了。然后旁边蒋老师就会疯狂补刀：“xxx，你好粗糙啊。”
蒋老师：虽然这么说有点彩虹屁的意思，但我还是觉得他是这个时代里难得可贵的人，是一个非常真诚、真实、坦诚的老师，他会指出我的问题，也愿意耐着性子给我讲很多东西，而不是顾虑重重又欲言又止。当然，老师凭着八卦热血如果能把我的终身大事一起搞定也不是不可以（？）
前组的老师们：其实接触的不多，但其实每个人还是非常有特点有个性的。
沙老师具有能diss万物的本领，又对生理病理解剖等有着形象生动的理解，因此我常常觉得他退休后可以去B站做做科普视频或者去说说脱口秀嗯（已经准备好打call.jpg）。
汤老师的气质一样非常适合上电视，但他比较适合说相声。他常常带着憨憨的笑、顶着圆咕溜秋的脑袋和圆咕溜秋的肚子，拖着拖鞋，穿着手术衣，戴着手术帽，在我们吃剩的食物里blingbling地寻找他爱吃的好吃的（啊写到这里，不禁觉得好可爱！）。
阎老师看起来就是很温暖的感觉，还感觉特别好说话，偶然发现硕士毕业已经有工作还有一双儿女，真·人生赢家。
孔老师看起来就很精致，说话也很风趣，岁月带不走的精致体现在他露脚踝的裤子和喷着发油的脑门上。
小双老师是一个让人觉得很好亲近的老师，非常可爱，喜欢听着歌歌签着病历。
杜老师真好看（我就是这么肤浅）。我要是有这张脸，就算拿十双手套护士都不会唧唧歪歪哼。
马姐姐：有她在的每一个医嘱和病历都如虎添翼，哦不，如翼添虎，大大小小的事情有她都不方。性格也很好玩，硕士期间把好多医生和领导的星座都研究了个遍，这是什么人间迷惑哈哈哈。而且每次听她讲知识点都很清楚易懂，不愧是学霸。还在贫穷的后组请我们嚯星爸爸，感人至深。
孙姐姐：噢我好喜欢她的炸毛，也太可爱了。每次看着她，都能想到我高中的同桌，然后忍不住伸出罪恶的小手摸一摸嘿嘿嘿。
我滴姐姐：带我从操作系统小白到入门，带着我学会了好多操作。好多其他姐姐不会的时候，也会向她请教，我姐姐真棒（叉会儿腰）。看着她的时候我也会知道做基地医生该怎么去学习，怎么在没有人教的时候自己摸索，怎样主动地做好一个医生。她每次灵活地用腿带动椅子轮子滑动时，我常常觉得她已经和椅子融为了一体，或许这就是一个基地医生的基本素养。
其他小姐姐们：詹姐姐圆圆的脑袋和圆圆的眼睛让我好想rua，是个非常好玩的姐姐，每次找不到她的小朋友改病历，她就开始骂骂咧咧地自己修改。林姐姐看起来有一种清冷的女侠气质，但她考英语前向上帝祈祷被我应答的时候，也是非常可爱。蓝玉姐姐是个性格很好的小姐姐，非常体谅地让我早早下班。小玉姐姐是个看起来很温柔的姐姐，因为做事靠谱经常被老师call。硕硕姐姐的字很好看啊。梦菡小姐姐也是性格超级好滴小姐姐，还给我糖糖吃嘻嘻。
我是一个坐交通工具特别容易犯困的人，因此每天早上交班，我的*都会飘到别的地方，要么盯着杜老师的鞋子发呆，要么盯着孔老师的表发呆，要么盯着汤老师的肚子发呆。
亲临了90岁老人的手术，我的感受不是手术多么流畅，而是90岁的老人皮肤真好，以至于老师切皮割肉的时候我还在想要怎么保养才能拥有如此光滑的皮肤。
外科无菌观念真的很严格，洗手的时候被三四个老师盯着，手上没洗干净的细菌可能会被盯得吓死，sodoI。
出科吃的饭真是令人难忘哇，三十几个人一起吃，大家之间没有辈分等级的差异，大家因为吃相聚，讨论着哪个好吃，真好（图见最后）。
学姐向患者介绍我的时候说“这是李医生”，刚开始我还一愣，医院听到有人向病人这样介绍我。后来我的手机号也第一次以“李医生”的备注被存进患者的手机。
有个胆管癌的阿姨，她和老先生真是神仙眷侣的爱情啊，她做完ERCP在复苏室的时候，老先生一直问她状态怎么样，冷不冷，要不要盖点东西。而她像小女孩一样可爱，不愿意体检老先生就由着她，穿着秋裤去内镜室还跟老先生说觉得怪不好意思的。老先生外表看起来很霸气，但其实对她却有很多柔情。一直站着等救护车，等她出来，怎么都不肯坐。ERCP做完的时候我还庆幸她也许不是胆管癌，但后来的PET-CT却又证实了。偶尔，我会希望医学是会出错的。或许只有这样，以为自己快走到头的人才能在一点点缝隙里找到喘息的机会吧。
床位上有个胰腺癌的病人，已经是很晚期了，进来其实主要是为了止痛，我有事没事就会去看一眼病人，然后问问他哥哥他的情况，他哥也很和蔼，我们似乎在安慰他这件事上达成了一致，像是相互依赖相互鼓励的人，有着同样的目标。
胰腺癌病人出院那天我其实有路过，我看到他哥收拾着行李箱，才发现原来住院需要那么多生活用品，生病和疼痛已经成为了他生活的全部。那天的夕阳洒在他的行李箱上，我站在走廊望着他衣服一件件被折起，怀着悲悯和虔诚。我想我是不是要说点什么，想了许久，却不知道该怎样说出令人信服的祝福。我在心里默默祝他们好，就像我曾无数次地祝愿其他病人一样。之前他哥跟我说“你以后一定会成为一个好医生的。”我在心里点点头，悄悄走回了办公室，不忍打扰那片静谧的夕阳。
科里有个肺癌病人，也是晚期，还有心衰，时不时抢救一下，家属说他脾气可不好。在科室最后一天，我惴惴不安地拿着听诊器去听，已经做好了被骂的准备，但他什么话也没说，安静地配合着家属还在一旁谢谢我。
在科室的一个月，我发现我还挺喜欢做医生，也很适合做医生，我似乎能理解病人的坏脾气，搞定一些其他人不愿意搞的病人，会在因为病人有情况被吵醒时赶紧跑到床旁，也时不时去兜一圈量个血压问问病情。以前从没觉得温柔这个词跟我有什么关系，也是这一个月里才发现，我原来也是一个温柔的人。
90岁的老爷爷耳朵不太好，看到他总想到自己的爷爷，所以还蛮亲切，说话时对着他耳朵说。耳朵不好的人好像总是会很安静，要时不时问他有没有不舒服，他们的世界好像时间很慢，很安静。愿他好。
感谢这一个月的相遇，无论是老师，师姐，还是病人。愿大家都好。
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