我院普外科成功救治一例十二指肠破裂患者
两月前的一天，一名68岁王某，因在家中干活时不慎被“木头桩”撞伤右上腹，伤后腹部疼痛2小时，急来我院就诊。经急诊胸腹部CT检查和普外科会诊，考虑闭合性腹腔内脏器损伤，收入普外科病房治疗。伤后8小时患者腹痛突然明显加重，复查腹部CT及肝胆脾胰彩超，提示腹腔内游离气体，胰头部显示不清。考虑腹腔内空腔脏器穿孔，患者病情危急，向家属交代病情后，果断决定行急诊全麻下剖腹探查。术中诊断十二指肠破裂（球部、降部及水平部破裂穿孔），胰头部损伤，结肠系膜血肿、腹膜后血肿。
考虑患者病情危急，同时伴有三处穿孔，如单纯行穿孔修补或传统的憩室化手术，可能导致术后并发症多，愈合时间长，患者生活质量下降等一些列问题。因此，在传统憩室化基础上，加行转流手术（即十二指肠穿孔修补，胰头损伤局部清创及缝合修补）；胃造瘘术，胃底置入空肠营养管于左侧腹壁引出，胃空肠袢式吻合，十二指肠肠腔内置入胃管穿过Traiz韧带20cm处小肠引出于左腹壁固定；胆囊造瘘术，将胃管置于十二指肠降部，分别再次于十二指肠后及盆腔留置引流管。手术治疗及时，过程顺利，患者安返病房。
科室医生护士密切观察术后患者体征。术后5天，各引流管未见明确胰瘘、胆瘘等情况，给予胃管拔除，胃空肠营养管泵入肠内营养剂。术后2周复查全消化道造影，提示十二指肠管通畅，未见造影剂外漏。遂经口流质饮食，未见明显腹部不适或胀痛等表现。术后2月，复查腹部CT未见异常存在，逐个拔除各引流管。现已患者痊愈出院，正常饮食，生活质量得到保障。
我院普外科为患者制定的手术方案具有手术创伤小、术后并发症少、愈合时间短、不影响患者生活质量等优势。该病例的成功救治，不仅反应了我院普外科在外伤诊断、救治的过硬技术，同时也体现了医疗团队与护理团队的默契配
合。表明了我院外科的外伤救治水平的稳步提高。
医学知识科普时间
十二指肠损伤(injuryofduodenum)比较少见，因十二指肠深居上腹部，大部分处于腹膜后，无系膜，活动范围小。整个十二指肠呈“C”字形弯曲并包绕胰腺头部，其后有腰背肌，周围与胆总管、胰腺、胃、肝脏周围诸多重要脏器毗邻。
因腹部挫伤所致闭合性十二指肠损伤，一般认为是外力直接将十二指肠肠管挤压于腰椎椎体上而造成，受伤部位以十二指肠降部为主。在十二指肠、空肠交界处，十二指肠处于固定位置，而与之相连的空肠则游离。受伤时空肠上端被突然扯动时，所产生的剪力造成十二指肠远端处的破裂。也有人认为十二指肠空肠曲为锐角，受伤时如幽门括约肌紧闭，十二指肠即有可能成一闭襻，外力作用于肠管使腔内压力骤增，促使肠管爆裂。据报道，十二指肠损伤在24h之内手术，其病死率为5%～11%；超过24h手术者，病死率上升为40%～50%，更有高达65%的报道；合并其他脏器的损伤以及大血管的损伤，其预后更差。
常规十二指肠穿孔治疗方式为憩室化，即胃窦部切除，迷走神经切断，胃空肠端侧吻合，十二指肠断端缝合闭锁加置管造瘘，胆总管T形管引流，该手术创伤大，且切断胃窦及迷走神经不符合生理，影响生活质量。其常见严重并发症是十二指肠瘘，发生率约50%。其发生与漏诊漏治、手术方式不当、吻合口血液循环不良或有张力以及十二指肠周围感染等因素有关。多发生于术后5～7天，一旦发生常伴有腹腔或腹膜后感染和败血症，病死率高达50%～70%。术后梗阻，系十二指肠损伤缝合后狭窄所致，主要表现为呕吐。十二指肠手术，抓住时机至关重要。END
图文：张文凯
编辑：王庆华、赵阳羊
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