▲危险就在身旁！所有人都要吸取教训。
————/BEGIN/————4岁女性患者，姓钟。3个月前，她经历了一次生与死的考验。这次，死神再次找上门来。大家别急，我们先把时间倒回3个月前。那天中午钟女士在逛街，突然感到上腹部一阵剧烈的疼痛，痛到怀疑人生，从来没有试过这么剧烈的腹痛。以前也会偶尔有腹痛，但不严重，而这次腹痛，真的差点要命。除了腹痛，钟女士开始冒汗，手心、额头、背等，都开始冒汗，还有恶心、呕吐。刚吃的虾饺、凤爪全部一滑溜吐了出来。丈夫一看这个架势，吓得六神无主了，缓过来后赶紧打10，急诊送入院。到了急诊科时，钟女士已经奄奄一息了，痛到脸色苍白，说不出话。急诊科老马医生，我们大家熟悉的急诊科老兵，那天也正好值班。老马毕竟是经验丰富，立即让推入抢救室。简单询问家属后，老马心头一沉，又是一个急性腹痛的中年女性。老马上一回吃了大亏，这回丝毫不敢大意。必须首先排除妊娠、宫外孕情况，毕竟这是一个中年女性，加上每年宫外孕发病率逐渐升高，这是急诊科医生必须要考虑的。尤其是去年老马才漏诊了一个宫外孕的女性，这让他心有余悸。但很快老马就转变了思路。患者腹痛难忍，双手一直捂住肚子，嗷嗷叫。老马让规培医生帮忙松开患者双手，掀起患者上衣，露出腹部。手刚摸到患者腹部，患者就叫了起来。老马异常冷静，让规培医生准备打电话叫外科医生过来会诊。这肯定是有外科情况的了，老马暗自思忖。患者腹部非常僵硬，腹肌绷得紧紧地，而且一按压就痛的厉害，这就是典型的急性腹膜炎表现了。正常人的腹部是很柔软的，而如果患者腹腔内有炎症，炎症波及了腹壁，那么整个腹肌都会绷紧，肚子摸起来就像木板一样僵硬，所以这样的肚子也叫板状腹。最常见的原因是消化道穿孔，肠液直接流到腹腔，刺激了腹膜，就会有急性腹膜炎。此外急性胆囊炎、胆管炎、阑尾炎、胰腺炎等等也是可以导致急性腹膜炎表现的。需要仔细鉴别。老马跟一旁的规培医生说。当然，急性妇科疾病也是不能草率排除的，要一起考虑。这边护士早已经给患者接上了心电监护，测量的心率是10次/分，血压/84mmHg。老马大致把握了患者的总体情况，就推着患者去做腹部CT检查。本想去做腹部X光检查的，这个检查如果看到膈下游离气体影，基本就能确定是胃肠穿孔。我们之前有分析过这个问题了，今天再说一遍，如果患者消化道有穿孔，那么消化道里面的气体会进入腹腔，腹腔就会积气，而气体都是往高处走的，所以当患者站着的时候，腹腔的气体会升至最高点，也就是膈肌下面。我们的膈肌是隔开了胸腔和腹腔。腹腔的最高点就是膈肌。如果看到膈肌下面有气体，那么基本就认为是有消化道穿孔了，否则哪来气体呢？但患者痛得厉害，估计站不直，无法做立位平片，做CT更合适。老马说。再说了，万一患者不是消化道穿孔，而是肝胆胰脾或者阑尾的问题，甚至是盆腔的妇科问题，只有CT能看到苗头，腹部X光是无能为力的。综合来说，此时做CT最合适。老马跟患者丈夫沟通了情况，同意做CT。老马这次的直觉准了。CT做出来了，患者腹腔就是有积气，也就是说，基本上认为就是消化道穿孔了。患者痛得更厉害了，老马一边快速给她补充液体，一边紧急联系外科医生。外科医生风尘仆仆赶到，评估患者，也再次摸了摸患者的肚子，的确，硬邦邦的，板状腹，急性腹膜炎，没跑了。再加上腹部CT，应该是个消化道穿孔。再仔细问患者丈夫，说患者这几年都偶尔会有腹痛的，但不厉害，没怎么留意。老马和外科医生一致认为，患者可能本身就有慢性胃溃疡或者十二指肠溃疡了，所以才会有慢性腹痛，以前不剧烈那是因为溃疡没穿孔。今天，溃疡穿孔了，这是大问题，得立即手术修补。外科医生斩钉截铁地说。除了手术，没有别的办法。外科医生再说了一遍。患者丈夫也没有过多犹豫，直接说，就按医生说的吧。手术就手术。当天紧急办理入院手续。推入手术室。外科医生打开患者钟女士腹腔时，直奔胃和十二指肠，果然，真的是穿孔了。是十二指肠球部穿孔了，孔不算特别大，但是已经有消化液在流出，并且腹腔都有很多渗出液体了。这样的腹腔，如果不手术，患者必死无疑。外科医生哼起了小曲，跟同台的年轻医生说。回过头来分析，患者的确可能存在慢性的十二指肠溃疡，平时就会有腹痛、恶心、腹胀等症状，甚至可能会有反酸、嗳气等。但患者一直没警惕，没有任何治疗。也没做过胃镜，不知道有溃疡。拖至今日，溃疡终于爆发了，穿孔了，才酿成大祸。事实上很多胃溃疡、十二指肠溃疡的患者都无需手术了，因为我们有很好的抑制胃酸分泌的药物可以治疗溃疡，多数患者都可以治愈溃疡了，只有少数运气不好的才需要手术。就比如这个钟女士。外科医生把溃疡缝合了，缝合是相对简单的，跟缝衣服是一个道理。衣服破了个小洞，那你就用针线把它缝合起来。大概就是这个道理。除了缝合好穿孔，还要清理干净腹腔。确认缝好了，外科医生才关腹。手术很顺利，钟女士恢复很好。等到她醒过来时，虽然肚子还是痛，但那是手术伤口疼痛为主了，剧烈程度已经较之前显著减轻。钟女士总算过来了。问题是，大家有想过钟女士为什么会有溃疡和穿孔么？为什么你没有，为什么她有？外科医生也好奇，但多了两句之后，答案就出来了。原来钟女士有长期头痛的毛病，据她自己说，早些年打羽毛球的时候摔倒过，头部着地，当时检查了没什么大问题，也做了头部CT，医生说无大碍。但也是从那以后，钟女士就落下了头痛的毛病，经常会有头痛，休息不好有头痛，心情不好也会有头痛，有时候一个星期能痛几天，看过一些医生，用过很多药，效果都是不大好。后来发现布洛芬这个药对她的头痛特别好，基本上药到痛除。钟女士说，这么久以来，买过的布洛芬片不少于盒了吧。布洛芬，是一种解热镇痛抗炎药，除了能用于退烧，也能止痛，普通的头痛、痛经等等都可以使用，一般来说它的安全性是比较高的，小孩子都可以吃。但是药都有副作用，布洛芬这类药物的常见不良反应就是可能导致消化道溃疡。换句话说，布洛芬能止痛，但是用的多是真的会伤胃伤小肠的（少量、偶尔用问题不大，不要抵触，这还是个不错的药）。钟女士的情况就是个活生生的例子。医生只好跟她说，头痛的问题你要看神经内科，换点别的药物了，布洛芬这类药物不能吃了，类似的阿司匹林、对乙酰氨基酚等等都不要在吃了，再次恐怕还得会有溃疡，再次还会穿孔。死里逃生的钟女士，当然谨记医生的嘱咐。那次出院以后，钟女士就很注意自己的饮食，同时也在医师的指导下用了正规的抑制胃酸治疗的药物，比如兰索拉唑、奥美拉唑等药物。要知道，几乎所有的胃溃疡、十二指肠溃疡都跟胃酸分泌过多有关，所以抑制胃酸分泌是治疗溃疡的关键。本以为故事到此结束了。其实还早着。回到原文一开头那里，钟女士刚脱离这次危险，3个月后的一天，死神就扑面而至。术后3个月，钟女士恢复的很好。一切恢复如常。3个月后的那天，朋友二胎，摆满月酒。请了钟女士。钟女士盛装打扮，沾沾喜气。宴席上酒肉居多，钟女士却能守得住嘴，只吃清淡的，蔬菜为主。没想到还是发生了意外。钟女士起身去厕所时，不知怎么地就狠狠地摔了一跤，整个人倒在厕所门口，头部着地，当时就出血了。这吓坏了宾客。钟女士丈夫也在酒席上，闻讯后慌张赶到，看到妻子头上一大片血迹，并且昏迷不醒，害怕极了。周围人帮忙打了10。送10路上，妻子才悠悠醒来。一直说头痛。量了血糖、血压也基本是正常的。回到急诊科，接诊的刚好又是老马。那时钟女士头部伤口已经止血了。不用说，头颅CT是首先必须要做的。这种摔伤后头部着地，最怕就是有脑出血。而头颅ct是诊断脑出血最好的工具。幸亏，头颅ct没有看到很明显的脑出血，但有一点硬膜下积液和轻微枕骨骨折。硬膜下积液，估计就是外伤所致。如果不是特别厉害的，保守治疗就可以了，无需手术。问题是，钟女士为什么会摔倒，有人知道么。老马问家属。有没有人看到钟女士为什么会摔倒，是没站稳踩滑了还是怎么样？没有人知道。这就麻烦了。老马解释说，如果是因为地滑没站稳摔跤，那就是意外。但如果是患者先有有脑梗塞、脑出血、脑肿瘤或者其他的疾病导致晕厥，然后才摔跤，性质就完全不一样了。颅脑ct没看到有脑出血，但不能排除有脑梗塞。老马思索，但从患者的查体来看，四肢活动还是自如的，肌力、肌张力情况还是正常的，也不大像脑梗塞。但要明确是不是脑梗塞，还得靠头颅MRI才行，发病4小时内做头颅CT没办法看到有没有脑梗塞的，老马解释道。还是住院观察吧，老马跟家属说，住神经内科可能会更合适。正准备让神经内科医生过来看看。就在此时，抢救室护士冲出来喊，不好了，患者呕血了！老马正跟家属谈病情，听护士这么喊，都吓了一跳。患者丈夫更是直接吓到脸色苍白，老马虽然也感到很意外，但很快就缓过来了，迅速冲入抢救室。问护士开通静脉通道了没有。一旁护士说，已经有一个补液通道了。再多打一个针，开两个静脉通道，给她上瓶ml生理盐水。老马快速跑到患者床旁，见床边、被子和患者的衣服上都血迹斑斑，地上也有一滩血。估计得有00ml了，老马嘀咕了一句，瞅了一眼心电监护。血压跌至90/50mmHg，心率10次/分。钟女士自己也吓了一跳，见老马进来后，说刚刚想呕吐，一个没忍住就吐了出来，没想到是吐血了。她说完后，嘴唇都还在颤抖，嘴角也有血迹。我是不是要死了？钟女士差点哭了出来。别瞎说。老马瞪了她一眼，说在我这里，想死也没那么容易。不就吐点血么，没啥大不了，估计还是你的胃溃疡、还是十二指肠溃疡出血导致的。我看过你的病历，记得你3个月前有溃疡穿孔后面还做了手术的。老马一边让护士紧急补液扩容，一边让联系输血科备血抢救，同时让规培医生打电话请消化内科医生、外科医生过来，看看能不能胃镜下止血，假如真的是胃出血的话。老马出了抢救室，刚想找家属，没想到家属就堵在门口。老马示意他走到角落，距离抢救室远一点，才跟他说，病人呕血了，估计是消化道溃疡出血，情况很危急，还可能再有大出血，随时有生命危险，我们先请相关科室的医生过来看看，评估能不能做胃镜或者手术。患者的确是危急，老马这番话彻底吓瘫了患者丈夫，许久说不出话来。现在回过头来看，患者不一定是脑袋的问题导致晕厥摔倒，说不定就是消化道出血导致的大脑一过性缺血晕厥而摔倒，这不少见，老马跟家属解释。可能在酒席时患者就有消化道出血了，但当时没有呕出来，而是直接流入肠道了，估计等下会以大便的形式排出来。刚刚应该是有第二次大出血，所以患者才会呕血。患者丈夫开口了，说我现在不是很理解这些，但你说要怎么治疗我都同意，都同意，手术也同意.....能救命就好。老马强调，只能尽最大能力，不能保证一定能救得了命。边治疗边观察吧。这算是告病危了。消化内科医生先到了，评估了患者后，认为的确是上消化道出血可能性最大，结合患者既往有十二指肠溃疡穿孔的病史，认为这次可能还是溃疡出血。可以考虑胃镜下止血看看。所谓的胃镜下止血，就是说医生给患者做胃镜，胃镜下去看清楚是哪里出血，再针对处理，比如用钛夹夹住出血的血管，或者喷洒一些止血剂等等，从而达到止血的目的。很多胃出血的病人通过胃镜是可以明确诊断并且同时止血的，但这个治疗也不是%的，你要同意我们就做。医生再次跟家属沟通病情。同时也把风险、费用等都沟通了。做，做，做。患者丈夫频频点头。外科医生也来了，也同意先尝试胃镜止血，如果胃镜止不住血，再考虑外科手术。毕竟外科手术创伤都是比较大的，而胃镜止血几乎算是无创的，如果有机会，当然是胃镜止血更划算。血也回来了，一边输血一边紧急做胃镜治疗。做胃镜前，钟女士还是清醒的。为了让胃镜做得更顺利，医生给了镇静麻醉药，这是有风险的，因为所有的镇静麻醉药都会降低患者血压，钟女士血压本来就偏低了，甚至可以说有失血性休克了，再用镇静麻醉药简直是雪上加霜。但不用不行。只能见招拆招了。继续输血补液扩容，血压如果低了就先用升压药顶住。为了安全，收入ICU吧，在ICU密切监护下做胃镜止血。万一患者血压垮了，能及时处理。万一患者病情加重了，能及时气管插管接呼吸机辅助通气，保驾护航。急诊科老马提议，消化内科医生赞同。钟女士被快速推入了ICU。胃镜也如期推入ICU。一切准备就绪。多兵种协同作战。胃镜下去，真的看到是胃溃疡出血，一根比较大的血管还在不断冒血，大屏幕上这根血管暴露无遗。但除了这根血管，周围的胃壁粘膜也是比较脆弱的，稍微触摸两下也会渗血。消化内科医生手脚麻利，很快就用钛夹锁住了那根出血的血管，但其他的渗血点比较麻烦，不好处理。大屏幕上的画面经常被血液涌出模糊了。眼看着患者的血压需要用更大剂量的升压药维持，而血液也是输了一袋又一袋。患者的口腔还时不时有血液涌出。不行，让外科那些家伙准备吧。消化内科医生无奈放弃了，做出了抉择。这句话是很无奈的，他手下做过的胃镜千千万，止过的血也不计其数，大多数胃镜下止血都可以达到目的，但这次这个，真的不行。如果不及时开刀，怕扛不住。外科医生闻讯后赶来，看了情况后马上跟家属联系，签好字，同时通知了手术室。患者迅速被推出icu，转入手术室，架上手术台。唉，一开始就直接入手术室做胃镜，就不用那么来回折腾了。但谁能预计呢。外科医生说，胃镜已经明确是胃溃疡出血了，而且胃镜止不住血。我们外科手术就直接把大部分胃切掉，连同溃疡灶一起切掉。患者丈夫惊讶到嘴巴合不拢，颤颤地问，那以后还能吃东西么。现在不是考虑这个的时候，外科医生有点不耐烦，现在是救命.....当然，以后也还能吃饭，我不是把所有胃切掉，是切除大部分，还留一部分胃的，吃东西肯定会有些影响，但一般影响不是太大。外科医生把手术方式、目的、风险、费用充分跟家属说了。签字，同意手术。无影灯亮起。钟女士也是够惨的，现在真的没多少人胃溃疡会沦落到需要切掉大部分胃的地步了，胃大部分切除术以前是很常见的，但是现在有很多药物都可以直接治疗胃溃疡，甚至治愈胃溃疡，很少需要开刀了。但是钟女士的溃疡，除了之前有过穿孔，这次还有打出血，只能手术了。而目前发现的原因，可能还是跟她之前吃过的药布洛芬有关。手术很凶险，毕竟患者已经大出血，毕竟有失血性休克了。这种时候不做手术是死定的（当然也不是，还有介入止血这条路，之前我们讲过了），做手术是有希望的，但风险也同样巨大。有些病人甚至可能连麻醉这关都过不了，全身麻醉一开始，可能心跳就停了。幸亏，钟女士扛过了麻醉。也扛过了手术。这次手术，切掉了钟女士大部分的胃脏，连同溃疡灶一起切掉了。之所以要切掉这么多胃组织，是因为现在的观念认为，之所以会有胃溃疡，多数是因为胃酸分泌过多导致的，钟女士已经在吃这些抑制胃酸分泌的药物了，但还是发生了胃溃疡大出血，那没办法了，只能釜底抽薪了，直接干掉大部分胃组织，胃酸当然分泌就少了。术后钟女士入ICU监护治疗。这次总算过关了。钟女士的溃疡，或许还有别的很多因素参与。但常年吃布洛芬这个药是逃脱不了干系的，通过钟女士的遭遇，大家都要对药物有一种敬畏心理。是药三分*，不是想吃就能吃的，最好都能在医生的指导下使用。即便要用一个药，剂量和疗程也要把握好，不能随心所欲。当然了，正规使用，布洛芬还是一个好药来的。我头痛也会吃它。来源丨听李医生说版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们
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