质子泵抑制剂（PPI）是消化内科经典药物之一，其本质是H+-K+-ATP酶抑制剂，抑制胃壁细胞内质子泵驱动的H+分泌，阻断了胃酸分泌的最后通道。与传统胃酸抑制药物具有不同的作用位点，具有夜间抑酸作用好、起效快，抑酸作用强、时间长、服用方便，能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌等特点。
质子泵抑制剂自上世纪80年代问世至今30多年来，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。
那么质子泵抑制剂在临床上都有哪些应用呢？
消化性溃疡
1.消化性溃疡的治疗
抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，PPIs是首选药物；抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内PH值升高≥3，每天维持18～20h，则可使大多数十二指肠溃疡在4周内愈合；消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPIs(奥美拉唑20mg/d，兰索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg/d，雷贝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg/d)，每日1次，早餐前0.5h服药；治疗十二指肠溃疡疗程4-6周，胃溃疡为6～8周，通常胃镜下溃疡愈合率均在90%以上；对于存在高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程；
对于幽门螺杆菌(Hp)阳性的消化性溃疡，应常规行Hp根除治疗，在抗Hp治疗结束后，仍应继续使用PPI至疗程结束；
推荐PPIs用于治疗胃泌素瘤或G细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性溃疡。
对胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPIs，分为每日2次用药。若基础酸排量（BAO）＞10mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果为止；
对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高胃泌素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期;
对于消化性溃疡并发急性出血，PPI的止血效果显著优于H2受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用PPI可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。我国最新指南建议，对于胃镜下止血治疗后的高危患者，如ForrestⅠa至Ⅱb的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者，给予静脉大剂量PPI72h，并适当延长大剂量PPI的疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，使用3-5d，此后口服标准剂量PPI直至溃疡愈合。
2.消化性溃疡的预防
对非Hp感染、Hp根除失败，及其他不明原因的复发性消化性溃疡的预防，建议应用PPIs或H2受体拮抗剂维持治疗。
根除幽门螺杆菌（Hp）：
1.推荐的根除幽门螺杆菌（Hp）适应证和推荐强度
2.根除治疗前停服PPIs不少于2周，停服抗菌药物、铋剂等不少于4周；
3.全国幽门螺杆菌感染处理共识推荐铋剂+PPIs+2种抗菌药物组成的四联疗法：标准剂量PPIs+标准剂量铋剂（均为2次/d，餐前半小时服）+2种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量：PPIs：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（Maastricht共识推荐20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾mg/次，2次/d；抗菌药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；
4.PPIs抑酸作用受药物作用强度、宿主参与PPIs代谢的CYP2C19基因多态性等影响；选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19某因多态性影响较小的PPIs，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率；疗程为10d或14d。
胃食管反流病
1.PPIs是胃食管反流病（GERD）治疗的首选药物，单剂量PPIs治疗无效可改用双倍剂量（在使用双倍剂量PPIs时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用；研究显示，这样的给药方式与早餐前1次服用双倍剂量PPIs相比，能更好地控制胃内pH值），一种PPIs无效可尝试换用另一种PPIs（两种方法均可改善症状，无显著差异）；PPIs疗程至少8周；
2.对于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者，PPIs剂量通常需要加倍；
3.NERD（非糜烂性胃食管反流病）及轻度食管炎（LA-A和LA-B级）患者可采用按需治疗，PPIs为首选药物；
4.PPIs停药后症状复发、重度食管炎（LA-C和LA-D级）患者通常需要PPIs长程维持治疗；
5.老年人胃食管反流病常需维持治疗，依病情可用标准剂量、标准剂量的半量，每天1次或隔天1次，或按需治疗予以维持[4]。
非静脉曲张性上消化道出血
1.抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡；
2.临床资料表明：
（1）PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率；
（2）尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要；
（3）内镜治疗后，应用大剂量PPI可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率；
3.对于低危患者，可采用常规剂量PPI治疗，如埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次；
4.建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest分级Ⅰa～Ⅱb的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗血小板药物或NSAID者，给予静脉大剂量PPI（如埃索美拉唑80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注）72h，并可适当延长大剂量PPI疗程，然后改为标准剂量PPI静脉输注，每日2次，3～5d，此后口服标准剂量PPI至溃疡愈合；
5.对于内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPI是胃ESD术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物;目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPI，每天2次，2～3d后改为口服标准剂量PPI，每日1次，疗程4～8周。
慢性胃炎
1.Hp阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除Hp；2.慢性胃炎有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用抑酸剂、H2RA或PPI。
功能性消化不良
1.作为胃内局部环境的重要影响因素，胃酸和Hp在功能性消化不良（FD）的发病中可能有一定作用。与健康人相比，FD患者对酸的清除能力下降，十二指肠pH值更低，酸暴露时间更长，十二指肠酸化可导致近端胃松弛、对扩张的敏感度增加并抑制胃容受性舒张功能，从而导致消化不良症状的产生；对健康人胃内注酸亦可引起消化不良症状，而使用PPI进行抑酸治疗可有效缓解FD患者的症状；
2.推荐PPI或H2RA作为FD尤其是上腹痛综合征（EPS）患者的首选经验性治疗药物，疗程为４～８周；如症状改善不理想，可考虑调整治疗药物；
3.在控制FD症状方面，大剂量PPI治疗并不优于标准剂量：因此推荐PPI治疗FD的剂量为标准剂量，长期大剂量PPI应用并不能增加疗效，反而增加小肠细菌过度生长等药物不良反应的风险。
胰腺炎
1.《急性胰腺炎诊治指南年版》提出，急性胰腺炎患者出现急性胃黏膜损伤需应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂；
2.《慢性胰腺炎诊治指南年版》提出，当慢性胰腺炎患者出现脂肪泻、体重下降及营养不良表现时，需要补充外源性胰酶制剂改善消化吸收功能障碍；效果不佳时可联合服用质子泵抑制剂。
激性溃疡
1.应激性溃疡（Stressulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率；SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等；
2.药物预防SU的指征具有以下一项高危情况者应使用预防药物：
（1）机械通气超过48h；
（2）凝血机制障碍［国际标准化比值（INR）］＞1.5，血小板＜50×/L或部分凝血酶原时间＞正常值2倍；
（3）原有消化道溃疡或出血病史；
（4）严重颅脑、颈脊髓外伤；
（5）严重烧伤（烧伤面积＞30%）；
（6）严重创伤、多发伤；
（7）各种困难、复杂的手术；
（8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
（9）ARDS；
（10）休克或持续低血压；
（11）脓*症；
（12）心脑血管意外；
（13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；
若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物：
（1）ICU住院时间＞1周；
（2）粪便隐血持续时间＞3d；
（3）大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松mg/d）；
（4）合并使用非甾体类抗炎药；
预防SU的抑酸药选择：
（1）术前预防：对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在手术前开始应用口服PPIs或H2RA以提高胃内pH值。
（2）对严重创伤、高危人群的预防：PPIs比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA；因此，PPIs是预防SU的首选药物，推荐在原发病发生后以标准剂量PPIs静脉滴注，每12h1次，至少连续3d，当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药；监测SU治疗药物的副作用：为了减少预防SU药物的副作用，对危重症患者需把握给药指征；当患者存在SU相关出血的危险因素时才给予预防性用药，一旦危重症患者病情好转，应及时停用抑酸药。
药物相关的胃肠黏膜损害
1.抗栓治疗所致消化道损伤
抗血小板药物广泛应用于心脑血管疾病防治，即使小剂量阿司匹林也可能增加消化道损伤危险，氯吡格雷可加重消化道损伤，阿司匹林与氯吡格雷联合应用时危险性更高；
鉴于PPI是心肌梗死的一项独立危险因素，对有心血管高危因素的人群，选择PPI时要慎重；
对于服用氯吡格雷的患者，临床医师应遵循药物说明书，选择没有争议的PPI；建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI。
2.非甾体抗炎药(NSAIDs)相关消化道溃疡
胃肠道损伤是NSAIDs最常见的不良反应之一；NSAIDs的胃肠道不良反应包括胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等；
NSAIDs相关消化道溃疡的危险因素包括：Hp感染、年龄65岁、既往溃疡病史、服用大剂量NSAIDs治疗、多种药物联合治疗，以及合并疾病（心血管疾病或肾病）等。
合并Hp的NSAIDs相关溃疡，应积极根除Hp感染，是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施；质子泵抑制剂（PPI）是防治NSAIDs相关胃肠道损伤的首选药物。
3.糖皮质激素类药物（GCs）所致胃黏膜损伤
目前对于使用GCs的人群是否要应用PPIs预防胃粘膜损伤，相关指南并没有直接证据，但依据外源性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：
给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/(kg.d)的人群，应予以PPIs预防胃黏膜损伤；
糖皮质激素联用NSAIDs的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损伤；
长期服用维持剂量：2.5～15mg/d的人群，应密切