手术并发症纠纷，一个如影随形的梦魇
从一个标的万的案例说起
年7月24号，武某因“头痛伴视力减退一月余”，医院住院诊治，术前诊断为左侧侧脑室脑膜瘤，7月27日行“右侧颞顶入路、右侧脑室肿瘤切除术”，术中发生术区对侧脑出血、脑疝，术后患者深昏迷至今。
患方起诉后，法院委托鉴定机构做出的鉴定意见认为，患者入院前的头颅核磁示颅内占位病变，其表现是右侧脑室三角区可见大小约5×4×3厘米占位，右侧脑室扩张，中线向左侧移位，左侧侧脑室及右侧侧脑室额部受压变形，脑干受压移位，说明患者肿瘤体积较大，颅压高，占位效应明显，已导致颅内解剖结构异常，提示脑膜瘤切除术中存在脑膨出和减压性出血的可能。
鉴定认为此情况应该使用“小硬脑膜窗口显露策略”，该方法可以充分发挥硬脑膜抵御压力的天然屏障作用，在切除肿瘤的同时，可缓慢地降低颅内压，从而防止术中急性脑膨出和减压性出血，该手术方法已在临床实践中得以应用，并取得了理想效果。
同时鉴定意见认为，纵观手术记录，虽然患者经脱水降颅压，但颅内压只是略有好转，改善不明显，仍存在高颅压等脑膨出先兆表现。医方给予“十字型剪开硬膜翻开”，说明医方并未在存在脑膨出先兆表现时，采取小硬脑膜窗口显露的方式，而是直接十字形剪开硬膜，并翻开。上述情况说明被鉴定人脑肿瘤体积较大，占位效应明显，术中存在明显的颅压增高表现。在此情况下，院方术式一次性大面积暴露硬脑膜，此举造成颅内压突然下降，造成了术区对侧减压性出血的严重并发症。
因此鉴定意见认为，医院存在手术方式选择不当的过错，认为和疾病在损害后果中存在共同作用（40%-60%的责任比例）。因患者是33岁的青年人，术后植物生存状态，伤残等级一级，加上残疾赔偿金、护理费等项目，医院最终支付了患方万左右的赔偿金。
发生手术并发症，在法律上医方到底该不该负责？
并发症是一个复杂的临床医学概念。
学者对并发症的发生原因，一般有以下两种情形的总结：
一种情形是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后者即为前者的并发症，如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出血等并发症。
另一种情形是指在诊疗护理过程中，病人因自身疾病采取必要的诊疗措施，而合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。
一般的医疗纠纷常见于在后一种情形中。
手术并发症发生后，医疗机构到底负不负法律责任呢？进一步说，手术同意书告知过患方相关风险，医院就可以免责吗？并不是。
签署了手术同意书，告知了患方相关风险，医院尽到了对患方的风险告知义务，还不是免责或无责的全部条件。具体来说，医院在手术之前，对手术并发症所履行的法定义务，包括以下4各方面。
1、风险预见义务
手术并发症一般情况下是可以预见的，如甲状腺手术可能会损伤喉返神经。如果应当预见而未能预见到并发症的发生，则说明医务人员未能尽到结果预见义务而构成医疗过错。
但是根据现有医学水平难以预见的、或试验性诊疗技术下某些难以预见的并发症等，这些特殊情形除外。
2、风险告知义务
预见到相关并发症风险后，医方应当将患者的病情、医疗措施、替代治疗方案、可能的医疗风险和手术并发症等如实告知患方。
如未能尽到此义务，则可能被认定违反了法定的告知义务而构成医疗过错。从证据学角度，建议采用书面告知为宜。
3.风险回避义务
在意识到相关风险和并发症、并如实告知患方后，医务人员还要根据诊疗规范和其专业技能，采取必要的防御性诊疗措施，尽力避免相关并发症和不良后果的发生。
4.医疗救治义务
救治义务是指，无论何种原因导致的手术并发症和不良后果的发生，医务人员均应采取积极的治疗措施，以防止损害后果的进一步扩大。
在本文开头我们的案例中，医方抗辩说告知过患者相关“出血”的手术并发症，但是患方认为没有告知“术区对侧出血”的风险，以为仅仅是“术区出血”（即患方认为医方未尽到风险预见、风险告知义务）。
另外，即便是本案医方的告知不存在问题，根据鉴定意见，医方没有选择适当的术式（没有履行风险回避义务），导致患者损害后果，因此导致其最终承担了万元的损害赔偿责任。
解决之道：医患沟通的道与术
1、医患沟通之“术”
这里的“术”，当然的是指医疗机构和医师的“技术”，即对目前现有诊疗技术的掌握。
如果医方知识陈旧落后，达不到我国目前应有的医疗水平和诊疗规范的要求，就从根本上达不到保障患者安全的要求，也就缺失了通过口头和书面等多种形式，包括和患者沟通病情、医疗措施、替代治疗方案、医疗风险和手术并发症等“术”的能力。
2、医患沟通之“道”
你怎样对待患者？医生其实可以对这个问题更多地考虑一下。有一句话说：别人对待你的态度，都是你教给他的。
比如本文开头那个“万”的案例，在鉴定听证会提问环节，家属说的一番话后，瞬间点亮了鉴定专家的表情。
笔者记得当时专家问患方，本案这么专业的问题，医院医院的？患者妻子说：“专业问题我不懂，我就是听手术医生说术后5天拆线，9天出院，然后他就可以回家该干嘛干嘛了。谁知道都一年多了我丈夫还没醒呢。”当时参会的鉴定专家们互相看了一眼，交换了一个意味深长的眼神。这就涉及到医患沟通的“道”，也是就说，究竟什么样的话可能引发医疗纠纷？医生是怎样和患者沟通的？是真真切切的告知患者相关的诊疗情形，还是“报喜不报忧”，让患方产生不切合实际的预期？这个话题很复杂，在实践中需要注意的东西应该很多很多，但是依法依规告知，不管在书面还是在口头上，我们都应该审慎的做到。
从另一个角度讲，告知患者实情，也可以有效减轻医师的压力，减少医患双方的沟通摩擦。上述“万的案例”中，作为律师，每次和家属沟通，我都能感觉到患方家属的“爆棚”的焦虑。同样的，在患者术后昏迷不醒、医院病床上的一年多时间里，医生和患者沟通的感觉会好吗？
因此，除了“苦练自身基本功”，掌握专业知识，剩下的，就是我们医师和患方的真诚沟通、让患方“有效”知情，这可能是解决手术并发症纠纷这一医师梦魇的不二法门吧。
作者简介
朱丽华
法学硕士，律师（北京市盈科律师事务所）,执业研究方向：医事法。北京市律师协会医药卫生法律专业委员会委员，北京市朝阳区律师协会民事研究会委员，中国卫生法学会会员。
年开始从事专职律师工作，主要为医疗机构、患方等提供日常法律顾问、医疗纠纷、医疗事故的调解与诉讼、非诉等专业医事法律服务。服务机构包括地处北京的诸多三甲医疗机构，及其他涉医、药单位。曾参与编写《医事法律律师实务》、《医事非诉法律实务》及《医事法纂解与疑案评析》等书籍。
来源：医学界智库
作者：朱丽华
校对：臧恒佳
责编：崔佳慧
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“在‘校医院’暑期见习啊！今天还跟老师一起进了手术室呐！”
刚启用医院，因医院中离校园最近的一所，被南医同学昵称为“校医院”。
今年暑期，40名南医同学进入这所“校医院”开展科室见习，涉及普外科、心血管内科、老年科、医务部、院办等临床和行*科室。
医院迎来的第一批见习生。
“我是逸夫第一个暑期见习生！”
基础医学院级临床医学的李晓菲说：“由于考试结束早，医院第一个暑期见习生。哈哈，自己医院的众多‘第一’之一，想想就满满自豪感！”
第一次穿无菌服
“一开始还觉得自己有点害羞，但是普外科的老师都很幽默，不知不觉，就不那么紧张了。”
“其实他们没那么严肃，也都是普通人。这几天在普外老师身后做‘小跟屁虫’，学到很多。”
消化内科主任徐顺福老师授课
交接班、查房、问病史、跟门诊、观摩手术，普外科见习忙碌而充实。办公室帮忙整理化验单的时候，李晓菲无意间看到了桌子下边的打完的外科结绳子。
门诊导医
“想到前天跟着普外科医师姜红双出门诊时，他随身携带医患沟通手册学习，深有感触。医学是门大学问啊，需要活到老学到老。上了临床的老师们尚且还在苦练基本功，作为医学生的我，就更没有理由懈怠啦。”
普外科办公室的外科结绳子
“为了给‘歪果仁’看病，中医科还要学英语！”
“我科的第一批见习同学，同学们都很认真的跟诊，学到了诊脉，针灸，拔罐，埋线等治疗方法，还见到了颈椎病，腰突，中风偏瘫，面神经炎，月经不调，痤疮，减肥，等等中医科的常见病，还跟着我们的小陈老师学中医英语，收获满满的！逸夫，起航，中医，起航！”
医院中医科郭捷医生在朋友圈分享。
中医科陈老师讲授中医英语
本次在中医科见习一共有7名同学，也是见习学生最多的科室。
“大家都是学西医的，还有像我一样学康复医学的，所以对中医里面的针灸推拿都充满了兴趣！”级徐韦一说，“第一天去，老师居然还给我们上了一堂中医英语课！”
医院中医科经常迎来许多外国友人就诊，“所以，为了和‘歪果仁’交流，同学们学习中医英语也是必须的。”郭捷老师解释。
“一位患者得了麦粒肿，护士阿姨就对耳尖进行针灸放血，不多久，就看到患者症状有很好的缓解。虽然我学的是临床医学，但是我还是希望能够学习到更多。”基础医学院级学生吴荣聪说。
“第一次进手术室，第一次面对死亡。”
基础医学院级临床医学本科生常玉洁被安排在普外科，“第一次进手术室我要把帽子留下来纪念！”
见习的第一天，就有幸观摩了一台手术，“腹腔镜胃穿孔修补术不是大手术，也需要站着做一个多小时。一天下来，我们见习的已经累到不行，腿酸的不像是自己的了，更别提医生了。”
“他们背后的付出也是难以想象的。多一点理解，少一点怀疑。真心希望医患关系能慢慢地好起来。”
在常玉洁见习第二天，她的QQ空间就写上了这样一段日志——
“Day2.早上交班，得知凌晨我们科一个病人去世了，上消化道大出血……有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。这也是我们今后能做的吧！”
做好管理是重中之重
与临床科室不同是，来自医*学院和外国语医院的院办、医务部等行*管理科室学习。
*渝婷同学说，本次见习她在医务部，“每天早上7:45要到办公室，最迟7点半就要从宿舍出发了。”
医*学院卫生事业管理专业级的何伶也在医院医务部见习。“作为卫生管理专业的学生，医院管理第一线，是非常重要的。”
医*学院级卫生事业管理专业何伶：见习科室-医务部
在见习期间，医院还组织同学参加了医务部主任王天路的讲座，医院创伤中心的建立。
“王老师很和善，对学生也很耐心。”*渝婷说。在医务部的学习，医院管理相关事项以及医患沟通等处理方式。
“校医院”见习小贴士
1、医院，最多15分钟就到啦！医院毗邻南医大江宁校区，给临床的教学见习带来了很大的便利。
2、医院非常欢迎同学们前来学习，医院领导高度重视，协调安排了各科室高年资、高水平的带教老师进行指导。并加强管理，给每一名前来见习的同学都制作了胸牌，有的科室制定了详细的学习计划和考核制度。
孙进：心血管内科见习研习病例
3、同时，同学暑期留校，也都必须遵守学校的留校学生管理程序和制度，服从管理。
4、小福利：为了减医院和学校之间来回奔波，医院的各见习带教科室医院就餐卡，以便同学中午就餐。
文字/姜海婷
图片由文中提及见习同学提供
编辑/蔡心轶
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