本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期
减重代谢外科起源于20世纪50年代，随着微创外科技术的进步，以及病例的积累，减重手术数量自20世纪90年代后期开始快速增加。年，美国全年施行的减重手术数量为例，而年达到了例，年以后年手术量超过10万例。我国减重代谢外科仍处于初期发展阶段，尚缺乏循证医学证据，各项医疗流程和指南有待不断摸索和完善。在过去的60年间，手术方式不断改进。此外，在学科建制方面，代谢综合征现以减重代谢外科为中心的多学科治疗及对患者的终生管理，多学科团队(multidisciplinaryteam,MDT)由外科、精神心理科、营养科、运动生理科、内分泌科等组成[1]。近年来，代谢外科在减重手术治疗肥胖症和2型糖尿病的基础研究和减重手术技术革新方面取得了长足的进步。本文就减重及代谢病手术新机制新进展进行论述。
1 减重及代谢病手术作用机制的研究新进展病态性肥胖是由环境、基因及内分泌因素引起的一种病理状态，是指机体脂肪异常或过度沉积。进入21世纪，病态性肥胖已经逐渐成为世界性健康和社会问题。肥胖症患者行常规运动、饮食等保守治疗具有一定效果，但难以长期维持体质量，尤其对于腹型肥胖的治疗效果较差。随着基础研究的深入，除了减重手术的限容和促吸收不良作用外，研究者不断发现参与调节机体代谢和能量平衡的内在因素，包括：胃肠激素、胆汁酸、脂肪因子、肠道菌群和中枢神经系统的作用，这些都可能是减重手术改善代谢的潜在机制。
1.1 胃肠激素
1.1.1 胰高血糖素样肽-1(glucagonlikepeptide-1，GLP-1)和神经肽YY(neuropeptideYY，PYY)：
后肠假说认为：由于术后胃肠道解剖学结构改变，未经充分消化的食物直接进入远端肠道，过度刺激位于回肠及结肠的L细胞，使其分泌的胃肠激素如GLP-1和PYY等大量增加，从而产生降低血糖和调节体质量的作用[2]。
1.1.2 生长激素释放肽：
生长激素释放肽主要由位于胃窦、胃底和近端肠道的X/A样细胞分泌。2型糖尿病患者血浆生长激素释放肽水平明显低于非糖尿病者，且与胰岛素敏感性呈正相关，与空腹胰岛素水平呈负相关。相对而言，肥胖症患者的空腹生长激素释放肽水平较低，但进食后的下降明显减少。生长激素释放肽能有效刺激食欲，增强胃肠道动力，加快胃排空。对26例袖状胃切除患者的观察发现，术后1年左右，生长激素释放肽水平降低，并在5年的随访中保持低水平[3]。腹腔镜袖状胃切除术后生长激素释放肽水平也同样降低。然而，大部分研究结果发现：开腹及腹腔镜可调节胃绑带术(adjustablegastricbanding，AGB)和垂直绑带式胃减容术(verticalbandedgastroplasty，VBG)术后生长激素释放肽水平上升[4]。近期，有研究结果显示：AGB和VBG术后生长激素释放肽水平并未变化，甚至降低。有研究结果显示：胃旁路术(Roux-en-Ygastricbypass，RYGB)术后生长激素释放肽水平是降低的，在一项横断面研究中，RYGB术后生长激素释放肽水平均明显低于肥胖症患者及正常人水平，他们还发现肥胖症患者通过节食减肥后生长激素释放肽水平较节食前反而升高，这提示生长激素释放肽受体ghrelin可能参与超量恢复并限制节食减肥的体质量下降，导致减肥效果不明显[5]。
1.1.3 其他激素：
包括葡萄糖依赖性促胰岛素激素及胆囊收缩素等，均有一定作用但机制尚不完全清楚。
1.2 脂肪因子
1.2.1 瘦素：
瘦素是由脂肪细胞分泌的一种蛋白质类激素，通过中枢反馈实现体质量控制。体质量下降时瘦素分泌减少，食欲增加；当体质量上升时瘦素分泌增多，食欲受到抑制。由于肥胖症患者存在瘦素抵抗，影响其体质量控制效果[6]。减重手术后体质量显著下降，可能引起瘦素表达降低，脂联素表达升高，从而改善胰岛素抵抗。
1.2.2 脂联素：
脂联素是脂肪细胞分泌的一种内源性生物活性多肽或蛋白质。脂联素是一种胰岛素增敏激素。肥胖被认为是一种慢性的炎性状态。脂肪组织的低等级炎性改变能增加胰岛素抵抗，而脂联素能增加胰岛素敏感性，并具有抗炎作用。术后脂联素表达升高可能为糖尿病缓解的机制之一[7]。
1.3 下丘脑激素
下丘脑外侧核是机体的摄食中枢，腹内侧核是饱中枢，室旁核调控交感和副交感神经功能的同时产生如促甲状腺激素释放激素等激素。下丘脑的弓状核包含两组具有相反效果的神经元组。近期一项荟萃分析结果发现：19例下丘脑性肥胖症患者经减重手术后6个月及12个月体质量均明显下降，RYGB术后体质量下降幅度大于其他手术方式[8]。RYGB目前已被证明是更有效地诱导黑皮质素受体杂合突变患者体质量减轻的手术方式。
笔者认为：减重手术除了限容和促吸收不良作用外，还可能作为一个启动子参与调节胃肠道-下丘脑-脂肪组织乃至机体代谢和能量平衡的内在因素，包括胃肠激素、脂肪因子和中枢神经系统的作用等。这些都可能是减重手术改善代谢的潜在机制。其中脂肪组织作为代谢靶点，其代谢机制一直备受